缺血性卒中患者诊疗管理1课件

2015年的主题为 “关爱中年人的中风风险”,每年10月29日 世界卒中日,Lancet 2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）,Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年龄调整后的卒中死亡率（每100,000患者年）,卒中患者case,脑卒中是我国中老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 270万 每年死亡病例: 126万,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 男性发病占全球第3 女性发病占全球第2,数据源自中国卒中防治协会2015年报告,GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因,Lancet 2013;381:1987-2015,DALY：残疾调整生命年,死亡原因,GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究 COPD：慢性阻塞性肺部疾病,县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!,中国心血管病报告2012.,1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势,患病率(),死亡率(),2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较,2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市,缺血性脑血管病发病机理-动脉硬化和血栓形成,11,发病机制：脑梗死（血管损害）,侧支循环的减少,发病机制,颈内动脉血栓好发部位,脑缺血区的梯级改变,外层区（W),周边区（1-3d),中心区（1h),缺血半暗区（3h),贫血半暗区（24h),基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理,静脉溶栓，依然是主旋律,缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I ，A） 卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I ，B） 适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I ，A）（新建议） 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa ，C）,Stroke. published online January 31, 2013,严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22% 时间标杆的设立对我国急诊流程的管理亦具有极大价值,超急性期（4.5H内）的评价与治疗,关键救治时间点,牢记：时间就是大脑！,神经功能缺损评价NIHSS,有针对性的急诊影像策略,症状未缓解 临床干预的重点是血管开通，恢复灌注，影像学检查主要是寻找溶栓的适应症或禁忌证，以及可挽救的脑组织 rtPA给药前，完成平扫CT或MRI检查，大多数情况下平扫CT可为治疗决策提供必要信息（I ，A） CT上有早期缺血性改变，无论其程度如何，建议rtPA治疗（I ，A）（对2009 年影像指南有修订）；平扫CT上的明显低密度会增加溶栓出血风险。如果低密度区超过1/3 大脑中动脉流域，静脉rtPA 治疗应当中止（ ，A）（对2009 年影像指南有修订） 计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA 的使用（I ，A）（对2009 年影像指南有修订） 脑影像检查应当在患者到达急诊室后45分钟之内读片，读片者是有经验的医生（I ，A）（对以前的指南有修订） 超出静脉溶栓时间窗，可考虑多模式CT/MRI测定梗死核心和半暗带（b，B） 症状已缓解 对于症状已缓解的患者，治疗的重点不是溶栓，而是进行相关脑血管检查,Stroke. published online January 31, 2013,脑梗死CT表现,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,豆状核模糊,MCA高密度征,脑沟消失,岛带征,脑梗死超早期CT表现,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,窗宽80/窗位35,窗宽20/窗位30,24小时后复查,静脉溶栓适应症,症状出现在开始治疗前3小时内 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损 症状出现在开始治疗前3小时内 年龄18岁,症状出现在开始治疗前3-4.5小时 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损 症状出现在开始治疗前3-4.5小时内 相对排除标准 年龄80岁 严重卒中（NIHSS25） 口服抗凝剂，无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,Stroke. published online January 31, 2013,溶栓相对禁忌症,2007指南,2013指南 静脉溶栓相对排除标准 神经系统症状轻微或快速自发缓解,神经体征自发性缓解 神经系统症状体征轻微,神经系统症状轻微或快速自发缓解,rt-PA是超早期最有效的治疗药物 NNT（绝对危险度：即为避免一例发生病例所需的治疗例数）： 静脉rt-PA：NNT8 阿司匹林：NNT100,轻型或神经症状迅速好转的卒中预后良好,未溶栓的轻型/迅速缓解的卒中临床结局的预测因素,静脉溶栓,一般处理,(185/110mmHg or 220/120mmHg),(140-180mg/dl or 7.8-10.3mmol/L),急性期（4.5-9H内）的评价与治疗,缺血性卒中急性期评价,多模式CT,24小时后复查,窄窗,缺血性卒中急性期评价,多模式MRI,TTP,MTT,CBV,CBF,缺血性卒中超急性期（4.5-9h）评价,脑梗死超早期MRI表现：,缺血性卒中急性期治疗,静脉溶栓： 4.5-9小时（多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区1.2 ） 动脉溶栓：6小时内 机械取栓： 8小时内 螺旋取栓器（Merci、Penumbra系统） 支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器） 支架置入术：8小时内,亚急性期（9H-1W内）的评价与治疗,脑结构影像学评价（推测发病机制）,低灌注-栓子清除能力下降？ 栓塞？ 穿支病变？ 混合机制？,脑结构影像学,脑栓塞,脑供血动脉评价,狭窄程度 斑块稳定性,其它血管床评价,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,卒中十大危险因素 INTERSTROKE,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,心脏检查,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,EKG HOLTER TTE TEE 发泡试验,STAF评分,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,STAF5分诊断为心源性卒中 敏感性=89% 特异性=88%,心电监测可能检测出隐匿性NVAF（非瓣膜性心房颤动）,临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级）,Neurology 2014;82:716724,2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南,Stroke.2014 May;,CISS,卒中病因及发病机制,缺血性卒中/TIA二级预防策略,非心源性缺血性卒中二级预防评价：Essen评分,高危 卒中风险4,中危， 卒中风险4,极高危,CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,基于病因和发病机制的干预,和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险,1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883,中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者， 其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响,降压 （与不用降压相比）,降脂 （与不用降脂相比）,抗血小板治疗 (与不用抗血小板相比),死亡或残疾风险降低（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,14%,19%,46%,各国指南均推荐 非心源性缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗药物,* APSS指南指出：脑卒中二级预防首选氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫，阿司匹林只是可供选择的方案,*,ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会 ESO=欧洲卒中组织 APSS=加拿大卒中协会 *NSF=澳大利亚国家卒中基金会,*,1.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2011;42:227-276 3. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010,荟萃分析提示：单用阿司匹林预防卒中复发， 仅有中等保护作用，且获益未能随剂量增加而增加, 100mg/d,300-325mg/d,900mg/d,10项研究荟萃分析：不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比1,发生率下降,组间 P 0.05,荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为13%（95%CI：6-19%）； 专家评论 鉴于这样的结果，需要寻找更多更有效的药物治疗方式2,1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199 2. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:255,高剂量阿司匹林会显著增加出血风险,P=0.009,105%,低剂量阿司匹林 ( 100mg),高剂量阿司匹林 (200mg),PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%,大出血发生率,一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,胃肠道反应和哮喘等副作用限制了阿司匹林临床使用,高危消化道溃疡患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病 史的患 者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者） 哮喘或COPD患者 已经服用阿司匹林作为一级预防药物的患者（如糖尿病等高危患 者） 对阿司匹林过敏或不耐受的人群,EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：,Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50,所以，阿司匹林是缺血性卒中二级预防的经典用药 但仍需要寻找更有效安全的治疗药物,氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的 缺血性卒中二级预防用药,中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.,CAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林显著降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡,Lancet.1996;348:1329-39,长期随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件发生率39%以及死亡率44%,复合心血管事件包括：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死 雅典5年回顾性研究：纳入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组的平均剂量为75mg/d，平均治疗随访39个月，阿司匹林组的平均剂量104mg/d，平均治疗随访41个月，最长达5年,Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450.,长期随访5年， 氯吡格雷较阿司匹林 显著降低复合心血管事件1,长期随访5年， 氯吡格雷较阿司匹林 显著降低死亡率1,氯吡格雷较阿司匹林 胃肠道出血风险下降25%，胃部不适风险下降15%,CAPRIE Steering Committee. La