肺癌化疗及靶向治疗课件

1,肺癌化疗及靶向治疗,1946年 Gilman HN2治疗淋巴瘤 五十年代 CTX、 5Fu 、 MTX治疗绒癌 六、七十年代 ADM、DDP 细胞动力学和抗癌药药代动力学 八、九十年代 NVB 、 PTX 耐药机制研究 生物反应调节剂 免疫治疗 造血因子 单克隆抗体,肿瘤化疗的发展,肿瘤细胞增殖周期,肿瘤细胞增殖周期：增殖、非增殖两个细胞群 增殖细胞群：是指处于不断按指数分裂增殖的细胞，它们对肿瘤的生长、复发和转移起决定性作用。 细胞增殖周期：细胞从一次分裂结束起到第二次分裂完成为止。 所有细胞在增殖过程中都有相似的周期过程；,细胞增殖周期分为四期,肿瘤细胞的增殖动力学,S DNA合成期,G2 合成后期,M 分裂期,无增殖力细胞,G0 静止期,G1 合成前期,细胞动力学分类法,周期非特异性药 （CCNSA） 对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素 周期特异性药（CCSA） 对某一周期有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于S期，植物药主要作用于M期 有一部分细胞处于静止期（G0），对各类药均不敏感，是目前肿瘤化疗的难题,细胞周期特异性药物(CCSA) 细胞周期非特异性药物(CCNSA) 抗代谢类和有丝分裂抑制剂 烷化剂和抗癌抗生素 作用于某一期，如S期或M期 各期，主要是G1期及M期 对增长迅速的肿瘤有效 对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效 作用弱、慢 作用快、强 剂量反应曲线渐近线 剂量反应曲线是直线 持续给药维持有效血药浓度 一定范围内与剂量呈正相关,大 剂量间断给药优于小剂量连续给药,细胞动力学分类法,传统分类法,烷化剂：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNU、BCNU,抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、双氟胞苷(Gemcitabine)、,抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、BLM,植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26 、HCPT、CPT-11、 紫杉醇（Paclitaxel）,激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑,杂类：DDP、CBP、OXA、PCB、L-ASP、DTIC,植物类药物 M,长春花生物碱类 VCR 长春新碱 VDS 长春地辛 NVB 长春瑞滨 鬼臼碱类 VP-16 依托泊苷 VM-26 替尼泊苷 喜树碱类 HCPT 羟基喜树碱 CPT-11 伊立替康 TPT 拓扑替康 紫杉碱类 PTX 紫杉醇 TXT 多西紫杉醇（多西他赛）,抗代谢类药物 S,MTX 甲氨蝶呤 5-FU 氟尿嘧啶 FT-207 替加氟 S-1 替吉奥（替加氟 吉美嘧啶 奥替拉西钾） Xeloda 卡培他滨 GEM 吉西他滨 MTA 培美曲塞,抗恶性肿瘤药物按作用机制分类,干扰核酸生物合成的药物 抗嘌呤药：即嘌呤核苷酸合成抑制剂，如巯嘌呤、硫鸟嘌呤、喷司他丁等。 抗嘧啶药：主要靠抑制嘧啶的生物合成而起到抗瘤作用，如：氟尿嘧啶。 抗叶酸药：为二氢叶酸还原酶抑制剂，如甲氨蝶呤。 核苷酸还原酶抑制剂：如羟基脲。 DNA多聚酶抑制剂：如阿糖胞苷。,破坏DNA结构和功能的药物：烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结；博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构。 嵌入DNA中干扰转录DNA的药物，如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等。 影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等。 影响体内激素平衡的药物，如雌激素、孕激素和肾上腺皮质激素等。,抗恶性肿瘤药物按作用机制分类,抗嘌呤药： 巯嘌呤、硫鸟嘌呤 喷司他丁,抗叶酸药：二氢叶酸 还原酶抑制剂， 甲氨蝶呤,嵌入DNA中干扰转录DNA 的药物，如放线菌素类、 柔红霉素、阿霉素等,影响体内激素平衡：雌激素、 孕激素、雄激素和肾 上腺皮质激素,抗嘧啶药： 氟尿嘧啶,核苷酸还原酶抑制剂 如羟基脲。,DNA多聚酶抑制剂 如阿糖胞苷,.破坏DNA结构和功能的药物， 烷化剂、丝裂霉素、顺铂、 丙卡巴肼等可与DNA交叉联结 博莱霉素靠产生自由基 破坏DNA结构,影响蛋白质合成的药物， 如门冬酰胺酶、紫杉醇、 秋水仙碱、长春花生物碱类等,嘌呤合成,嘧啶合成,核苷酸,脱氧核苷酸,DNA,蛋白质,酶等,微管,RNA,13,肺癌病理类型,腺癌 化疗，靶向治疗 大细胞癌 化疗，靶向治疗 鳞状细胞癌 化疗,占肺部肿瘤15%，与吸烟密切相关 侵袭性强 化疗 EP方案,14,患者的体能状态评分 PS 评分,ECOG-WHO (ZPS5) 分级 体力状况 0 正常活动 1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床 时间不超过50% 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还 能起床站立，部分生活自理 4 病重卧床不起 5 死亡,实体瘤疗效标准（WHO）,CR：所有肿瘤病变完全消失，疗效持续4周以上 PR：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小50%以上，无其他新病灶出现，疗效持续4周以上 SD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小不到50%，或增大不超过25%，无其他新病灶出现，疗效持续4周以上 PD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和增大超过25%，或出现新病灶,16,肺癌含铂的两药联合方案,TP方案 紫杉醇+顺铂,DP方案 多西紫杉醇+顺铂,GP方案 吉西他滨+顺铂,NP方案 长春瑞滨+顺铂,MP方案 培美曲塞+顺铂,IP方案 伊立替康+顺铂,第3代含铂两药方案,EP方案 依托泊苷+顺铂,17,EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）,第3代含铂双药方案 GP TP DP NP,培美曲塞+铂类 MP,一线化疗方案+/-靶向治疗（安维汀恩度）,白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）,晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择,18,EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）,第3代含铂双药方案 GP TP DP NP/ 顺铂P 卡铂C,培美曲塞+铂类,一线化疗方案+/-靶向治疗（安维汀爱必妥恩度）,白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）,晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择,19,成份： 22-二氟脱氧胞嘧啶核苷，dFdc，双氟胞苷。 进入肿瘤细胞，代谢为有活性的三磷酸盐，整合到DNA分子中，促使1)ATR/Chk1激酶激活，阻断细胞周期进程；2)激活P53依赖性途径，引起DNA双链断裂。 临床药理学：剂量1000mg/M2,30min静脉滴注，长时间滴注可能产生更强抗肿瘤作用，亦出现更严重的毒性。 清除：脱氨作用迅速从血浆中清除，半衰期15-20min。 药物毒性：骨髓抑制；长期用药的有轻度肝损，恶心呕吐等消化道反应，其他少见的有肺毒性、呼吸困难、过敏反应等。 溶于NS 100ml中，滴注30min，d1，d8, Q3W,GP方案 吉西他滨+顺铂,吉西他滨 GEM,20,TP方案 紫杉醇+顺铂,紫杉醇 Paclitaxel P/T,作用：是微管稳定剂，阻碍有丝分裂的进程，改变信号传导通路并促进凋亡。另外，具有抗血管生成生物学效应。 代谢：1口服利用度低，静脉滴注给药；2经肝细胞色素p450酶系统代谢； 注意：TP或DP方案时，顺铂先于紫杉用药时，可能增加紫杉醇毒性。先用紫杉醇，后用顺铂，毒性减小，对肿瘤的杀伤作用较大，建议顺铂给药24小时前给予紫杉醇。 毒性：过敏反应；骨髓抑制和神经毒性。肌肉痛和关节痛； 心血管毒性； 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻；脱发等。 过敏反应与赋形剂蓖麻油相关，需要激素预处理。,21,目的： 预防聚氧乙基-35-蓖麻油引起的过敏反应。 药物： 1.地塞米松20mg：输注前12h、6h口服 2.苯海拉明 20mg 输注前30-60min肌注 3.西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg：输注前30-60min静脉输注。,预处理,紫杉醇135-175mg/M2 大于3小时,Q3W 溶于NS 500ml中，d1，特殊皮条，心电监护，激素预处理,TP方案 紫杉醇+顺铂,22,多西紫杉醇 Doc D,药物毒性：临床常用剂量下多西紫杉醇骨髓抑制较重，口腔炎更多见。 使用激素预处理，降低了液体潴留综合征。 多西紫杉醇 75mg/M2 d1 大于1小时 Q3w 激素预处理 地塞米松8mg，bidpo 3天,DP方案 多西紫杉醇+顺铂,23,来源不同,紫杉醇来源于美国西部紫杉树皮中分离得到 多西紫杉醇来源于欧洲针叶为原料的半合成品,规格与辅料不同,紫杉醇 规格： 30mg/瓶。 辅料： 聚氧乙基蓖麻油，无水乙醇。 多西他赛 规格： 20mg/瓶。 辅料： 吐温（聚山梨酯）80,24,NP方案 长春瑞滨+顺铂,长春瑞滨 N,机制：与-微管蛋白共价结合位点结合，阻滞微管蛋白聚合成微管并诱导微管解聚，干扰细胞有丝分裂达到抗肿瘤作用。 临床药理：通过肝P450同工酶CYP3A4代谢，半衰期18-49h。血胆红素水平大 于1.5mg/dl的患者，第一次给药剂量应减少50%。 毒性：周围神经毒性；血管静脉炎，外渗后可致局部组织坏死和溃疡，需要大静脉给药；骨髓抑制。 长春瑞滨 25-30mg/m2. d1，d8 Q3W 大静脉，勿外渗，静脉推注,25,顺铂 P,机制：重金属络合物，作用似双功能烷化剂，干扰DNA复制，抑制RNA及蛋白质合成，并损伤细胞膜结构，有较强的广谱抗癌作用。 副反应：1 高致吐风险药物可致急性恶心、呕吐，需要止吐药及激素预处理；2 肾脏毒性，肾小管损伤，需要水化利尿；3 耳毒性和神经毒性：高频失听，神经炎，感觉异常；4 骨髓抑制作用轻；5 转氨酶升高，脱发等。 用法用量 1 一般剂量：75mg/m2，分3-4天用；（20mg/m2，qd*5天，或30mg/m2，qd*3天）需适水化利尿。 2 大剂量： 75mg/m2，1天用，水化利尿 为预防本品的肾脏毒性，需充分水化：顺铂(PDD)用前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，DDP使用当日输等渗盐水或葡萄糖液30003500ml，并用氯化钾、甘露醇及速尿，每日尿量20003000ml。治疗过程中注意血钾、血镁变化， PDD 停用后还应适当水化利尿2日。,含顺铂案 两药方案,26,卡铂 C/cP,代谢：经肾排泄。 卡铂的剂量通过肌酐清除率、Calvert公式计算： 剂量（mg）=目标AUC(5-6mg/ml*min)*肾小球滤过率ml/min+25 副反应：卡铂的胃肠道反应、肾毒性和耳毒性比顺铂小，但骨髓抑制、血小板减少较严重。 用法用量：用5%葡萄糖注射液溶解本品，浓度为10mg/ml，再加入5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注。,27,EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）,第3代含铂双药方案 GP TP DP NP,培美曲塞+铂类 MP,一线化疗方案+/-靶向治疗（安维汀恩度）,白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）,晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择,28,培美曲塞 M,作用机制：多靶点抗叶酸制剂，竞争性抑制多种酶，致叶酸代谢和核苷酸合成过程的异常，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。 毒性反应：骨髓抑制，神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，发热，感染，皮疹 剂量：500mg/ 滴注时间 大于10分钟 Q3W（MP方案中，应在本品给药结束30分钟后再给予顺铂滴注） 预处理 1 地塞米松4mg bid po*3天降低皮肤毒性的发生 2 维生素补充为了减少毒性反应，在第一次本品给药前7天内肌肉注射维生素B12 1mg一次，以后每3个周期肌注一次；：给药前7日起至化疗后的3周内低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂,MP方案 培美曲塞+顺铂,29,EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）,第3代含铂双药方案 GP TP DP NP,培美曲塞+铂类 MP,一线化疗方案+/-靶向治疗（安维汀恩度）,白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）,晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择,30,白蛋白结合型紫杉醇, 与白蛋白和细胞膜上的白蛋白受体(Gp60) 结合，激活细胞膜上窖蛋白1，将紫杉醇 以细胞转运形式通过血管内皮细胞转运 到组织中，并从组织间液中转运到肿瘤 细胞内。 与红细胞结合量比紫杉醇更高，红细胞 结合的白蛋白结合型紫杉醇可以增加紫 杉醇向组织的转运。,31,白蛋白紫杉醇Abraxane,化疗疗效已达到瓶颈,反应率20%,33,EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）,第3代含铂双药方案 GP TP DP NP,培美曲塞+铂类 MP,一线化疗方案+/-靶向治疗（安维汀恩度）,白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）,晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择,34,安维汀贝伐珠单抗，靶向VEGF-A,机制：竞争性结合VEGF受体，使内源的VEGF生物活性失效，从而抑制内皮细胞有丝分裂，增加血管通透性，减少新生血管形成，抑制肿瘤生长的作用 对于EGFR突变阴性或未知，PS 0-1分，无脑转移、无咯血及大血管受累的非鳞癌患者，选择安维汀联合PC或GP方案，具有生存获益 5mg/kg 、10mg/kg或15mg/kg 输注90（60,30）min，NS中，Q3W 副作用：恶心呕吐、乏力、腹痛、腹泻。还有出血、高血压、心力衰竭、蛋白尿等,35,恩度血管内皮抑素,国人自主研发药物、 通过抑制血管内皮细胞的迁移达到抑制肿瘤新生血管的生成，从而阻断肿瘤的营养供给，达到抑制肿瘤增殖或转移的目的 与NP方案联合治疗NSCLC能够提高ORR 用法： 7.5 mg/m2/d*14天，加入500 ml生理盐水中，滴注时间34小时；Q3W，可行2-4周期治疗。 不良反应：疲乏、胸闷、心慌，心电图异常，偶见腹泻，肝功能异常；皮疹。,36,EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）,第3代含铂双药方案 GP TP DP NP,培美曲塞+铂类 MP,一线化疗方案+/-靶向治疗（安维汀爱必妥恩度）,白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）,晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择,靶向治疗,靶向治疗,针对性地瞄准一个靶位 在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞，或者是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗。,NSCLC 组织学分类及相关突变,Mutation found in 54% (280/516) of tumors completely tested,Mutation found in 54% of tumors completely tested,EGFR突变的优势人群,腺癌患者EGFR突变率50% 不吸烟腺癌EGFR突变率6070% 鳞癌患者EGFR突变率10%,41,EGFR-TKI 作用机制,43,厄洛替尼特罗凯,是表皮生长因子受体（EGFR）/人表皮生长因子受体I（也称为HER1）的酪氨酸激酶抑制剂。 EGFR 通常表达于正常细胞和肿瘤细胞的表面。厄洛替尼可抑制细胞内的EGFR 磷酸化，引起细胞生长停滞和/或细胞死亡。 推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。 副作用：皮疹，腹泻等。,44,吉非替尼易瑞沙,本品的推荐剂量为250mg(1片)，一日1次，口服，空腹或与食物同服。 不良反应：腹泻和皮肤反应（包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒）,45,新药埃克替尼（凯美纳）,继易瑞沙和特罗凯之后全世界第3个同类产品 中国自主研发的小分子靶向药 疗效不逊于易瑞沙，安全性更好，更便宜 （易瑞沙1#550元，特罗凯1#660元，凯美纳1#146元） 用法用量：1#125mg，125mg/次，3次/日 不良反应： 皮疹、腹泻、ALT和（或）AST升高、恶心。,检测方法：ARMS法比直接测序法更灵敏 但是灵敏是否意味着有效？ 检测其它突变基因,EGFR野生型怎么办？,检测其它突变基因,ALK（间变性淋巴瘤激酶）融合基因：不吸烟或少吸烟的肺腺癌，与EGFR基因突变有排它性，NSCLC中发生率5%，但EGFR及KRAS均为野生型的腺癌患者中阳性率30-42% 靶向药物代表：克唑替尼,48,以克唑替尼进行个体化治疗: 研发历程,部分缓解： ALK+ 非小细胞肺癌, IMT,在ALCL 中发现NPM-ALK 融合,PROFILE 1001: 首次用于患者,发现克唑替尼,2006,2005,2009,1994,2007,在非小细胞肺癌中发现EML4-ALK 融合,2010,2011,2008,克唑替尼被FDA批准优先审评(2011年5月),克唑替尼获得美国FDA批准 (2011年8月),NO MEAT NO TREAT !,52,维持治疗,4-6周期传统细胞毒化疗继续原方案维持治疗无获益 有效的一线治疗尽可能延长至关重要,维持治疗,53,持续维持：NCCN指南推荐,与传统化疗联合的生物制剂应持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，没有随机数据支持4-6周期传统细胞毒化疗继续维持治疗 贝伐单抗 (1类证据) 西妥昔单抗 (1类证据) 培美曲塞用于非鳞癌 (2B类证据),NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer: NSCL-F 2/3.,54,换药维持: 培美曲塞与厄洛替尼 是得到推荐的药物，支持的证据更充分,近期两项研究显示4-6周期一线化疗后未进展患者接受 培美曲塞或厄洛替尼有无进展生存期的获益,NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer: NSCL-F 2/3.,55,一线治疗后肿瘤缩小选择原方案中一种低毒、方便的药物继续治疗；稳定则换药治疗。 继续维持的药物：安维汀、爱必妥、培美曲塞 换药维持的药物：培美曲塞、特罗凯、易瑞沙 非鳞癌患者： 培美曲塞 对于非选择性NSCLC，有症状的：多西他赛,非小细胞肺癌维持治疗,56,厄洛替尼特罗凯,多西紫杉醇,培美曲塞,含铂两药联合方案,吉非替尼易瑞沙,晚期NSCLC肺癌的二线治疗选择,2,57,推荐单药：多西他赛（多西紫杉醇）或 培美曲塞 对于EGFR突变晚期NSCLC一线选择特罗凯进展后也可选择含铂两药联合方案 特罗凯或易瑞沙单药是2线治疗的标准方案 TKI小分子制剂厄洛替尼作为不能耐受化疗或不适合化疗患者的二线治疗，并可作为所有二线化疗失败后患者的三线治疗,非小细胞肺癌2线治疗方案,58,肺癌病理类型,腺癌 化疗，靶向治疗 鳞状细胞癌 化疗 大细胞癌 化疗，靶向治疗,占肺部肿瘤15%，与吸烟密切相关 侵袭性强 化疗 EP、IP方案,59,依托泊苷 E,作用于DNA拓扑异构酶，形成稳定的药物-酶-DNA可逆性复合物，阻碍DNA修复。 药理学：肝代谢、肾排泄。任一脏器功能不全时都要调整药物。正常状态下半衰期8小时。 剂量：常用剂量为每日60mg/M2,连用4或5天，Q3W。 主要毒性为骨髓抑制。,EP方案 依托泊苷+顺铂,60,伊立替康 I,机制：抑制DNA拓扑异构酶I，与拓扑异构酶I形成稳定复合物，阻碍DNA复制。 药理学：主要经胆管排泄。粪便中排出60%，尿中排出量10%。 剂量：常用剂量为90mg/M2, 第1、8天 ，Q3W。 60mg/M2, 第1、8、15天，Q4W。 主要毒性为胆碱能综合症、腹泻、骨髓抑制。,IP方案 伊立替康+顺铂,61,伊立替康 I,胆碱能综合症 用药期间或用药后24小时内出现，多汗、多泪、唾液分泌物增多，视物模糊、痉挛性腹痛、早期腹泻等。处理：阿托品0.25mg ih 延迟性腹泻 用药24小时后出现，呈水样便腹泻，与用药大小相关。发生率80%-90%，大剂量易蒙停有效。 处置：易蒙停首剂4mg po,2小时1次，每次2mg，直至末次水样便后继续用药12小时，用药时间不超过48小时。,IP方案 伊立替康+顺铂,62,患者，男， 60岁。 2016.6.23 因咳嗽7个月就诊，行支气管镜检查，病理示左肺低分化鳞癌，于2016.06.28行DP方案化疗一周期后行胸CT：左肺癌病灶较前明显缩小 多西他赛 120mg d1ivgtt 顺铂 30mg d2-5ivgtt,病例分享,病例分享,63,肺癌化疗前,肺癌化疗一周期后,病例分享,患者，男性 ，64岁 经PET-CT检查示：右肺癌，双肺转移，多发骨转移，肺穿刺取病理示：右肺腺癌，一线应用易瑞沙口服治疗，二个月后行胸CT提示右肺癌病灶较前缩小，肺内转移灶明显减少，骨痛症状也明显改善。 易瑞沙 250mg/次，qdpo.,易瑞沙靶向治疗前,易瑞沙靶向治疗二个月后,胸部体格检查 Physical Examination of the Thorax,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。 一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。,第一节 胸部的体表标志 Surface Anatomy of the Thorax,胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 脊柱棘突 肩胛下角,一、骨骼标志：Bones of the thorax,胸骨角意义,是计数肋和肋间隙序数的标志,向后平对第4胸椎下缘水平,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,平主动脉弓的起、止处；,奇静脉汇入上腔静脉处；, 上、下纵隔分界的标志,二、垂直线标志 Vertical lines of the thorax,(二)标志线 1.前正中线 2.胸骨线 3.锁骨中线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.肩胛线 9.后正中线,三、自然陷窝和解剖区域 Natural fossae and anatomical regions,锁骨下窝,锁骨上大窝,锁骨上小窝,胸骨上窝-气管居中 锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部 锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部 下方为第三肋骨,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,第二节 胸壁、胸廓和乳房检查 Examination of chest wall, thorax and breasts,一、胸壁（chest wall) 1.静脉(veins) 2.皮下气肿(subcutaneous emphysema) 3.胸壁压痛(tenderness) 4.肋间隙(intercostal space),注意点,检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6个部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性 拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛,胸廓,正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。 异常胸廓 桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。 扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。,三、乳房检查（examination of breasts） （一）视诊（inspection） 1.对称性（symmetry） 2.表面情况（superficial appearance） 3.乳头（nipple） 4.皮肤回缩（skin retraction） 5.腋窝和锁骨上窝,（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,第三节 肺和胸膜的检查,注意事项：,被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部 室内环境舒适温暖，自然光线良好 顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部 注意左右两侧相应部位的对比,一、视 诊,呼吸运动（breathing movement) 呼吸频率 (respiratory frequency) 呼吸节律 (respiratory rhythm),触 诊,（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。,（二）语音震颤vocal fremitus,产生 为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。 检查手法如右图:,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语音震颤 机理: 声带振动(声音) -气道- 肺 - 胸壁 -手感 方法: yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位 判断: 增强 减弱,语音震颤的减弱或消失,主要见于： 肺泡内含气量过多 支气管阻