蛛网膜下腔出血查房课件

护理教学查房,蛛网膜下腔出血 神经内科,4/11/2019,基本资料,3床,女性，47岁，因“头痛2天”于12月2日门诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征（+），四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征1/6h，间断吸氧，减轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。,4/11/2019,基本资料,既往病史：胃下垂病史10余年； 目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。,4/11/2019,辅助检查,1.CT检查 外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血 2.脑脊液检查 脑脊液为暗红色，初压200mmH2O 3.脑血管影像学检查 头颈部CTA可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液,4/11/2019,医嘱治疗,1、止血：6-氨基已酸；2、脱水：甘露醇；3、清除氧自由基：依达拉奉；4、护胃：泮托拉唑钠；5、血管痉挛:盐酸法舒地尔; 6、控制血压：尼莫地平注射液；7、营养神经：奥拉西坦；8、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。,4/11/2019,护理问题与诊断,P1:疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 P2：舒适度改变：与头痛有关 P3:生活自理缺陷 与长期卧床有关 P4:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 P5:电解质紊乱 与患者呕吐丢失某些电解质有关,4/11/2019,护理问题与诊断,P6:营养失调:低于机体需要量 P7:便秘 P8:知识缺乏：缺乏本病相关防治知识 P9:有发生废用综合征的危险 与长期卧床有关 P10:有发生深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 P11:潜在并发症： 再出血、脑疝,4/11/2019,P1：疼痛：头痛,相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 预期结果：病人头痛缓解。 护理措施： 1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）； 2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护；,4/11/2019,P1：疼痛：头痛,3.防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。给予尼膜同静脉泵入，严密监控血压。 4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 效果评价： 病人头痛得到缓解。,4/11/2019,P2：舒适度改变,相关因素：与头痛有关 预期结果：病人头痛缓解。 护理措施： 1.卧床休息：协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位； 2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物。 效果评价：头痛缓解。,4/11/2019,P3：生活自理缺陷,相关因素：与与长期卧床有关 预期结果：病人能够自理。 护理措施： 1.留家属陪伴，指导并协助其生活护 理，如做好患者个人清洁卫生，协助饮食、床上大小便等。 2经常巡视病房，把常用物品放在 患者容易拿取的地方 。 效果评价： 病人仍需卧床休息，需要协助生活。,4/11/2019,P4：有皮肤完整性受损的危险,相关因素：与长期卧床有关 预期效果：皮肤完好，无破溃。 护理措施： 1.保持床单位清洁干燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激； 2.帮助病人取舒适卧位。每2小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位； 3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1- 2次，促进血液循环 4.补充营养。 评价效果：皮肤完好。,4/11/2019,P5：电解质紊乱,相关因素：与患者呕吐丢失某些电解质有关 预期结果：复查电解质正常 护理措施： 1.评估患者呕吐的颜色、性质、量； 2.遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病 情变化和电解质变化情况。 效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常,4/11/2019,P6：营养失调:低于机体需要量,相关因素：与头痛，食欲差有关 预期结果：头痛缓解，进食好。 护理措施： 1.进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅； 2.必要时请营养科会诊，专门制定营养餐。 效果评价：目前食欲一般,4/11/2019,P7：便秘,相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便有关。 预期结果：大便恢复正常。 护理措施： 1.行顺时针腹部按摩； 2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，若病情许可，增加液体摄入； 3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间； 4.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。 效果评价：目前仍未解大便,4/11/2019,相关因素：缺乏本病相关防治知识 预期结果：对疾病相关知识已了解、掌握。 护理措施： 1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解； 2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。 效果评价：对自己疾病相关知识已掌握。,P8：知识缺乏,4/11/2019,P9：有发生废用综合征的危险,相关因素：与长期卧床有关。 预期结果：肢体功能完好。 护理措施： 1.安置舒适体位，保持肢体功能位； 2.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位。 效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。,4/11/2019,P10：有发生深静脉血栓的危险,相关因素：与长期卧床有关。 预期结果：无血栓发生。 护理措施： 1.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位； 2.给予行肢体气压治疗2/日； 3、严密观察有无肢体肿胀及疼痛情况。 效果评价：肢体无肿胀，无血栓发生。,4/11/2019,相关因素：脑疝、再出血。 预期结果：防止SAH。 脑疝护理措施： 1. 避免颅内压增高的一切因素； 2.评估有无脑疝的先兆表现:密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现； 3.一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱予脱水、降颅内压药物，备好急救器材等。,P11：潜在并发症：脑疝、再出血,4/11/2019,脑出血护理措施： 1.休息：绝对卧床休息4-6周，为病人提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不必要的刺激； 2避免诱因:告诉病人和家属容易诱发再次出血的各种因素，如精神紧张、情绪激动、用力排便、屏气、剧