课件：炎性肌病的临床诊治对策.ppt

炎性肌病的临床诊治对策,定义和分类,炎性肌病（inflammatory myopathies） 是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病,PM/DM发病机制不同,PM的发病机制,CD8+T细胞识别肌细胞表面MHC-，分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞,DM的发病机制,MAC在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有CD4+T细胞和B细胞参与，肌肉损伤前小血管即出现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞，管腔堵塞,临床表现,肌肉病变,皮肤病变,关节病变,内脏受累,伴发疾病,肌肉病变,皮肤病变,Gottron征,技工手,钙质沉着,向阳疹,V区皮疹,披肩症,无肌病性皮肌炎,无皮炎的皮肌炎,自身抗体,抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗体,根据抗体临床分型,抗合成酶综合征,抗SRP抗体相关综合征,肌酶谱,肌电图,MRI,多为对称性病变，T1等信号，T2高信号， 提示肌肉水肿部位，可指导肌活检取材，评估治疗效果,肌肉病理,病理特征,PM,DM,病理特征,PM：MHC-I/CD8复合物,DM：毛细血管床减低，剩余毛细血管管腔扩张,诊断标准,BOHAN&PETER(1975)标准,对称性近端肌无力 肢带肌和颈前伸肌对称性无力,持续数周至数月,伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。 肌酶升高 血清肌酶升高,如CK,醛缩酶,ALT,AST,LDH。 肌电图有肌源性损害 三联征改变：时限短,小型的多相运动电位；纤颤电位,正弦波；插入性激惹和高频放电。 肌肉活检异常 型和型肌肉纤维变性,坏死,细胞吞噬,再生,嗜碱变性,核膜变大,核仁明显,筋膜周围结构萎缩,纤维大小不一,伴炎性渗出。 典型的皮肤损害 向阳性皮疹；Gottron氏征。,PM：确诊 符合所有14条 拟诊 符合14条中的任何3条 可疑 符合14条中的任何2条,DM：确诊 符合第5及14条中任3条 拟诊 符合第5及14条中任2条 可疑 符合第5及14条的任1条,肌活检的标准无特异性 拟诊及疑诊病例不一定做肌活检 不能区分PM和其他炎性肌病 诊断过度,敏感性高 特异性低,国际肌病协作组（ENMC）建议 IIM分类标准（2004）,一、临床标准,二、血清肌酶水平升高 三、其他实验室标准,四、肌活检（A-I）,判定标准,ENMC标准特点,增加了临床排除标准,增加了MRI和肌炎特异性抗体为实验室指标,细化了肌活检标准及病理排除标准,完善检查 提高诊断正确率,鉴别诊断,包涵体肌炎,分为散发性和遗传性两种类型 散发性发病年龄大于50岁，男性多见，病程大于6个月 常同时累及上下肢的近端和远端肌肉,股四头肌无力萎缩明显，肌无力常为非对称性，手指(拇指和食指最明显)屈肌，腕屈，伸膝无力(出现早且明显) 吞咽困难常见(约40),可早期出现,也可出现在疾病的很晚期 血清CK正常和轻度升高 肌电图为肌源性改变多见，可有神经源性病变 肌活检电镜下可见16-20nm丝状包涵体，病理改变与PM区别胞浆镶边空泡,Engel-Gomori Trichrome染色,改良Gomori Trichrome染色,代谢性肌病,药物性肌病,激素性肌病,缓慢进展型常见，表现为较轻的慢性的近端肌(主要为下肢肌)无力,常同时伴激素的其他副作用 急性发作型较少见，常表现为严重的四肢远端和近端的无力，肌张力的减退，也被称为急性四肢瘫痪性肌病，还有呼吸肌和面肌的无力 CK常正常或轻微升高 EMG可呈肌源性病变 机制:主要与肌细胞RNA合成的障碍有关；可能与肌细胞内大量的钙蛋白酶诱导肌蛋白的降解有关；激素诱导的低钾可能也起一定作用 病理表现为肌细胞的坏死和II型纤维的萎缩,抗疟药相关性肌病,肌营养不良,原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力 临床上有多种类型，表现各不相同：假性肥大型(Duchenne)、良性假性肥大型(Becker)、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等 假性肥大型最常见，X染色体短臂上dystrophin基因突变引起，只有男性儿童患病，以骨盆带肌无力表现最突出，CK明显升高 假性肥大型的病理特点：肌纤维大小不一，常有粗大圆型肌纤维；明显的肌内膜纤维化；部分肌纤维再生；最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替,肌纤维被纤维结缔组织所代替，Van Geison染色红色为纤维结缔组织，黄色为肌纤维,线粒体肌病,由线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾病 表现为高能酶解物不能进入线粒体,或线粒体不能调整已经减少的高能酶解物使之恢复正常 各年龄群均有发病，青少年多见，表现为骨骼肌肉的极易疲劳，卧床休息时肌力常正常，易误诊为重症肌无力，但对新斯的明的反应不敏感，对ATP和CoQ10治疗反应良好可鉴别 肌肉病理的特点可见破红布状纤维,肌纤维周的暗红色物质(ragged red fibers,破红布状纤维）为线粒体聚集所致(Trichrome染色),感染相关性肌病HIV感染,HIV感染可出现与PM相似的表现 疾病本身，治疗药物zidovudine，疾病伴随的机会菌感染等均可能是引发肌病的原因 有肌肉受累的患者中只有部分患者CK升高(15%)，EMG也可无肌源性异常 但若作肌活检常有异常发现 临床上可分两种类型：早期和晚期出现,骨化性肌炎,是一种常染色体显性遗传病 骨质结构于肌肉、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一种疾病 常见于儿童或青年，表现为多处肌组织红肿和压痛，先天性斜颈、扭转和颈部肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，全身肌肉均可累及。剧烈运动或外伤可引起肌肉破裂，出血和血肿，可继发肌肉僵硬和骨化形成，最终引起受累肌肉相应关节僵直和残废 许多患者常伴有先天性的骨骼缺损,包括足趾，上切牙缺损，耳小叶缺损及耳聋，性腺发育不全 部分患者用二磷酸盐治疗有效,局限性肌炎,临床以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大 病情可自行缓解或持续数年或进展为PM 眶周肌炎较常见，累及眼外肌，常表现为眶周疼痛，复视或突眼 CT/MRI有助于鉴别眶周肌炎、眶周假性肿瘤、Graves眼病等 可以特发性神经麻痹形式出现 病理表现与PM相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一个部位受累,巨细胞肌炎,一种病理诊断，如见有“巨细胞”即肉芽肿，则称为巨细胞肌炎 分两种类型:(1)多数伴发于结节病；(2)特发性巨细胞肌炎 伴发于结节病的巨细胞肌炎主要表现为下肢近端肌肉无力，少数有上肢近端和远端肌肉无力，未发现有吞咽困难，激素治疗反应差，常导致严重肌无力 特发性巨细胞肌炎以远端肌无力更常见，吞咽困难常见，激素治疗反应较好,结节病冰冻肌肉组织HE染色中的肉芽肿病变,嗜酸细胞性肌炎,亚急性发作的近端肌痛及无力 血清肌酶升高 EMG呈肌源性损害 病理肌细胞中大量嗜酸细胞浸润 可呈局灶性病变，可复发及自行缓解 可为嗜酸细胞增多综合征表现的一部分 绝大部分患者对激素治疗有效,无症状CK升