课件：急腹症诊治原则.ppt

淮安市第一人民医院普外科 张建淮 2016年4月13日,急腹症的诊治原则,急腹症的重要性,1、常见病、多发病； 2、发病急、常突然发病； 3、病情进展快，变化多； 4、早期诊断困难； 5、常涉及内外妇儿多科； 6、误诊率高； 7、有一定死亡率； 8、易引起医疗纠纷。,进展快,发病急,变化多,病情重,一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险,何为外科急腹症 ？,外科急腹症的定义和特点 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部疾患的总称。,急腹症的分类,1、腹内脏器的急性疾患（最常见,真性急腹症）。 2、胸部的疾病引起放射性腹痛（假性）。 3、全身性疾病，由于毒物作用，代谢紊乱或过敏等因素，刺激腹部神经而引起腹痛（假性）。,急腹症的分类,按腹痛的病因分类： 1、炎性病变； 2、穿孔病变； 3、梗阻病变； 4、出血病变； 5、缺血病变； 6、腹部损伤。,急腹症的分类,按是否有损伤分类 1、非损伤性急腹症； 2、腹部损伤（战时：英雄） (1)开放性 (2)闭合性 (3)医源性。,腹部损伤性急腹症分类,1、开放性损伤（腹部皮肤有破损）。 （1）穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜 ； （2）非穿透伤：无腹膜破损者； （3）贯通伤：投射物有入口、出口； （4）盲管伤：有入口无出口； 2、闭合性损伤（腹部皮肤未破损）：实质性脏器、空腔脏器和血管损伤； 3、医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。,急腹症的分类,急性腹痛按是否需要紧急处理（国际）： 1、紧急性：需要在24h 之内立即处理； 2、非紧急性：不需要在 24h 之内立即处理。,急腹症的分类,1、按学科分类（门急诊分为内外科两大系统）： 内科腹痛：消化、循环、呼吸、血液、神经等各系统疾病均能引起腹痛。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛; 急性肝炎可能误诊为急性胆囊炎，甚至做了不必要的开腹探查。儿童常出现“假性”腹痛，外科医生应避免将这类腹痛误诊为“真性”腹痛而手术。 外科腹痛:包括腹部外科、胸科(食管裂孔疝等)、泌尿外科(肾结石等)、妇产科(宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等)、骨科(脊柱结核、腰椎间盘脱出等)和血管外科(腹主动脉瘤破裂等)疾病；,急腹症的分类,按专科分类: 消化科、妇产科、儿科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科、血管外科等。 按系统分类： 消化系统、泌尿系统、妇产科等。,急腹症的分类,按腹痛机理分类 1、内脏痛（有三种类型）： 空腔内脏痛：平滑肌过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、胆绞痛或肾绞痛等； 实质内脏痛：实质脏器包膜承压力,突然增加时引起，常持续性如重，如肝脏在急性心力衰竭时的肿胀等； 缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄。 2、体性痛(躯体痛)：脊髓感觉神经传导疼痛，为持续性，多由腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。 3、牵涉痛：远离病变部位的疼痛又称放射痛，常见胆石病产生右肩胛部牵涉痛; 急性肺炎、胸膜炎和气胸等也可引起腹痛；,急腹症诊断,1、急诊室就诊患者大约 10为急性腹痛； 2、早期准确诊断、及时治疗预后较好（高度重视！）； 3、急腹症涉及多个学科和专科，需要多科相互配合首科首诊负责制（绝不能推诿！） 4、每种急腹症需要个体化的诊断治疗模式国际、国内尚缺少对急腹症诊断路径标准化的指南！,急腹症诊断,5、病史、体检、实验室检查等很重要，可以区别病情是紧急还是非紧急，但难以得出准确性的诊断尤其是早期； 6、诊断首先考虑常见病、多发病； 7、急腹症诊断尽可能一元论分析； 6、专家委员会建议，女性患者急腹症怀疑为紧急情况时，需要请妇产科医师会诊；,急腹症诊断,7、内外科急腹症鉴别： （1）起病情况：外科急腹症先出现腹痛, 继之发热；内科急腹症常先发热、呕吐而后才有腹痛。 （2）腹痛部位：外科腹痛较局限和固定，疼痛的部位常提示病变的所在。内科性腹痛不固定较弥撒； （3）腹痛的性质、程度和腹膜刺激征：外科急腹症腹痛剧烈、逐渐加重，常出现腹膜刺激征。,急腹症诊断,8、影像学：性价比最高是超声。 （1）超声和 CT 具有相似的阳性预测值。CT 具有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对比剂引发的肾病、暴露射线的危险），超声成为首选的影像学检查； （2）当超声结果为阴性时，可考虑施行 CT； （3）当患者病情极度严重，可直接施行 CT（无需首先施行超声）； （4） MRI 对诊断路径的用处尚未明确，只有怀疑怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行 MRI。,急腹症诊断,9、急腹症的诊断思维 “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 急腹症的诊断思维过程是“三定”（从定性、定位到定因明确诊断）。 （1）定性诊断： 1）明确紧急性和非紧急性（轻重缓急）； 2）判断腹痛的类型（炎性、穿孔、梗阻、出血等）； （2）定位诊断； （3）定因诊断（明确诊断）； （4）诊断困难怎么办？,（1）定性诊断,1）明确紧急性和非紧急性 对病人全身和腹部情况进行认真评估，分清轻重缓急（很重要），紧急性急腹症需要在24小时内立即处理。 病人是否属于危重情况？需要做何紧急处理？ 无论病人诊断是否明确，有无急诊手术指证和剖腹探查指证？ 如果暂不手术，如何观察和处理？在观察和处理过程中如何掌握中转手术指证？,下列情况之一应考虑紧急急腹症,早期出现休克征象者（尤其是失血性）； 腹痛较重呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者； 有明显腹膜刺激征者； 有气腹表现，肝浊音界缩小或消失者； 腹部出现移动性浊音者； 腹痛进展出现便血、呕血或尿血者； 直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,（1）定性诊断,2）判断腹痛的性质并进行分类 1、炎性病变：腹痛伴感染、中毒症状，常见急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、盆腔炎等。 2、穿孔病变：突发性疼痛并呈持续状，肠鸣音逐渐消失，继发腹膜炎和内出血。常见胃十二指肠溃疡穿孔等。 3、梗阻性病变：发病突然，剧痛，呈阵发性，呕吐后可以减轻，肠鸣音先增强后减轻。常见胆囊结石、肾输尿管结石、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。 4、出血性病变：表现为腹腔出血和出血性休克。常见病胃底静脉破裂大出血、内脏损伤。,（2）定位诊断,一般来说腹部压痛最明显的部位就是病变脏器所在的位置。 1 右上腹压痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胃十二指肠穿孔、结肠肝曲病变、异位阑尾。 2 上腹部压痛：胃十二指肠穿孔、胃癌、肝脓肿、肝癌、胆道感染、结石、胰腺炎、胰腺癌、横结肠病变。 3 左上腹压痛：胰腺炎、胰腺癌、贲门癌、结肠脾曲病变、左膈下脓肿、脾病变。 4 脐周压痛：肠蛔虫、肠系膜淋巴结炎。 5 右下腹压痛：急性阑尾炎、急性回肠憩室炎、子宫右侧附件炎、右侧肾结石。 6 下腹压痛：腹膜炎、盆腔脓肿、宫外孕破裂。 7 左下腹压痛：乙状结肠扭转、降结肠癌、子宫右侧附件病变、左侧肾结石。 8 全腹压痛：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔并发腹膜炎、急性出血性胰腺炎、外伤出血等。,（3）定因诊断（明确诊断）,(1)详细了解病情和病史：起病情况、腹痛的诱因、 腹痛的部位、腹痛主要特点、腹痛性质、腹痛程度、病情变化、伴随症状、既往史等； (2)生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温等，有无面色苍白、脉搏细速、血压不稳甚至休克情况； (3)全面而有重点的体格检查： 有无腹膜刺激征：压痛、反跳痛和肌紧张程度和范围； 是否有肝浊音界缩小或消失； 有无移动性浊音； 肠蠕动是否减弱或消失；重要部位（腹股沟）。 直肠指检是否有阳性发现等（牛角致直肠损伤）。,（3）定因诊断（明确诊断）,必要的检查 1.实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规等。 2.X线检查：有无膈下游离气体、液气平面； 3.B超； 4.CT； 5.MRI； 6.内镜； 7.动脉造影(DSA)； 8.诊断性腹穿或灌洗; 9.腹腔镜或手术剖腹探查。,（4）诊断遇有困难怎么办,通过询问病史和体格检查，不能够满意地回答上述三定(确诊)时，如病情允许，进行必要的辅助检查。 诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括实验室检查、腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT、MRI等影像学检查；必要时行选择性血管造影； 严密观察病情变化 剖腹探查和腹腔镜等。 如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不要为了进行某种检查去搬动病人，以免加重病情，延误治疗。,其他辅助检查,1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断准确率较高，阳性率达90。 方法：向穿刺侧卧5分钟，然后在局麻下用穿刺套针，在脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处缓缓刺向腹腔； 拔出针芯，把有多个侧孔的塑料管经针管送入腹腔深处进行抽吸。 抽到液体后观察其性状,判断是什么性质脏器受损。,诊断性腹腔穿刺点,穿刺液判断,1、肉眼观察不能确定穿刺液性质时，应对样本进行实验室检验。 2、胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。 3、如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血（腹膜脱纤维作用） 4、抽出的血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿所致。 5、穿刺阴性时，不能排除内脏损伤。,诊断性腹腔穿刺术,1、B超指导下进行腹腔穿刺，使穿刺阳性率得到提高。 2、腹腔穿刺阴性的病人，应继续严密观察，必要时重复穿刺或改腹腔灌洗术。,诊断性腹腔灌洗术,方法与腹穿相同。 塑料管尾端连接一无菌输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水5001000ml缓缓流入腹腔。 当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。,阳性检查结果标准 符合如下任何一项者,肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液； 显微镜下，红细胞计数超过100l0/L或白细胞计数超过0510/L； 淀粉酶超过100 Somogyi； 涂片发现细菌者。 此法对腹内出血量较少者比一般腹穿更可靠，利于早期诊断并提高确诊率。,线检查,有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片等 立位腹平片更有意义（重伤员不适用） 根据需要拍骨盆正、侧位片。 气腹征：胃肠道破裂，腹部平片示膈下新月形阴影，提示有游离气体；腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。,B型超声检查,优点： 经济、方便、可在床边检查、可重复、动态观察、无创、无痛、诊断准确率高等.,B型超声检查,实质性脏器损伤：B超确诊率达90；可发现直径12cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等。 B超对腹腔积液的发现率高。 可根据B超估计出腹腔积液的量，即每1cm液平段，腹腔积液约有500ml。,B型超声检查,气体对超声反射强烈，在声像图上表现为亮区。 B超可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。,CT 检 查,对实质脏器病变有重要的诊断价值。 分辨力高，能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质脏器病变的诊断帮助较大。 对于胰腺及腹膜后疾病CT优于B超检查。,CT 检 查,优点：CT属无创伤性检查，也可作动态观察； 缺点：价格较高，对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。 在B超检查不能明确诊断时才进行CT检查。,其 他 检 查,选择性血管造影： 对设备条件和技术条件要求较高，属侵入性检查，有痛苦、费时和昂贵等缺点。 MRI：对血管损伤和特殊部位血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。对孕期妇女避免X射线。,其他检查,腹腔镜： 适应症：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时； 条件：病人的血液动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹、无腹腔内广泛粘连； 作用：提高诊断准确率，避免不必要性的剖腹探查。 根据现今文献研究，腹腔镜探查对对急性腹痛患者诊断的价值尚无定论。与影像学相比较，诊断性腹腔镜检查具有较高的并发症。只有高度怀疑患者处于紧急状态或者影像学对诊断没有价值时，才可考虑施行诊断性腹腔镜检查。,急腹症诊断,诊断困难怎么办？,进行严密观察,观察内容包括 每1530分钟测定呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围； 每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行B超、CT等检查。,观察期间的处理,1、积极补充血容量，并防治休克 2、注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染？ 3、胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,观察期间的“三不”,1、不给饮食禁食。 2、不注射止痛剂诊断明确例外(为什么？）； 3、不热敷和灌肠。,观察期间的“四抗”,1、抗休克：迅速去除病因和采取积极的措施。通过休克指数了解丢失的血容量和休克的程度, 通过观察有无出凝血时间延长, 有无血压下降、出血、少尿、呼吸困难等, 判断是否有并发DIC 的前兆。 2、抗感染：急腹症均伴有感染, 多为大肠杆菌感染，使用有效的抗生素治疗。 3、抗水电解质紊乱：急腹症患者消化液和体液丢失, 术后由于禁食和胃肠减压,加之创伤、失血、感染、消化功能减退、肝细胞功能受损等原因, 易造成电解质紊乱。 4、抗腹胀：禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等。特别要注意保持胃肠减压通畅 。,剖 腹 探 查,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至下降者； 腹痛进展出现胃肠出血者； 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者； 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；膈下有游离气体；,处 理,1、非手术治疗 适应证： 通过各项检查，症状和体征较轻，无手术指征。 在进行非手术治疗的同时应进行严密的病情观察。 观察期间要反复检查伤情的变化，不断综合分析，以便尽早作出结论性诊断，及时抓住手术治疗的时机。 诊断已明确，无手术指证，生命体征稳定或仅轻度变化。,手术治疗,已确定有手术指证者，及时进行手术治疗。 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,术前准备,一旦决定手术，应尽快完成手术前准备： 1、建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。 2、如有休克，应快速输入平衡液补充血容量，增加手术安全性。在循环血容量严重不足的危重病例，可在15分钟内输入液体10002000m1。力争收缩压升至90mmHg。监测中心静脉压。 3、其他准备。,术中注意点,1、切开腹膜时注意有无气体溢出，有则提示有胃肠道破裂； 2、根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器的损伤； 3、有出血者根据血块集中处寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血； 4、如有空腔脏器穿破迹象，可借助于大网膜移行方位和纤维蛋白素较集中的部位找到穿破所在。,探查次序,1、原则上应先探查肝、脾等实质性器官,2、接着从胃开始逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜,3、然后探查盆腔器官,探查次序,4、再后切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺（陆五四）； 5、如属必要，最后切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段（术中会诊案例）。,手术原则,1、原则上先处理出血性病变，后处理穿破性病变； 2、穿破性病变：先处理污染重(如下消化道)的病变，后处理污染轻的病变。,术毕处理,1、腹腔内手术处理完后，彻底清除腹内残留的异物、组织碎块、食物残渣或粪便等。 2、用大量生理盐水反复冲洗腹腔。 3、是否用抗生素溶液冲洗，尚未统一。 4、根据需要放置引流管或双腔引流管。腹壁切口污染不重，可予分层缝合；污染较重者，皮下应留置引流物。,下列情况需放置引流,1、肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； 2、空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者； 3、有较大裸露创面继续渗出者 4、局部已形成脓肿者,肠鸣