课件：糖尿病规范化诊治.ppt

糖尿病的规范化诊治,总计 3.7亿,2030年糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: /diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中国DM患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百万,近20年我国T2DM患病率急剧上升 患病率% 人均年收入（元） 1980年 0.67 376 1996年 3.21 1271 2002年 4-5 5800 2007年 11.2 8800,中国糖尿病流行现状,我国糖尿病的流行特点（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（4）,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,我国糖尿病的流行特点（5）,表型特点 肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2 胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭,中国：仅1/4患者血糖控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,达到 HbA1C 6.5% 的患者 比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,25%,75%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化 我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50 主要问题：胰岛素不足或和胰岛素 作用差（抵抗） 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数： mg/dl = mmol/l18,糖尿病诊断中应用的指标,OGTT试验,早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（1分子水葡萄糖 82.5g） 从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血 立即或尽早分离血浆及测定血糖（3h）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、 不做剧烈运动，无需卧床 试验前3日每日碳水化合物摄入量不 少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,OGTT试验,已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查 理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT 2小时血糖 OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏,OGTT试验,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状+下列任意一项血糖 任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l 无糖尿病症状+重复上述任意一项 （血糖+血糖） * 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病诊断注意点,在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿病诊断标准，随防 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态 糖调节受损有两种状态： 空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG) 糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退） IFG及IGT可单独或合并存在,糖调节受损,糖调节受损诊断标准,FPG OGTT-2hPG (mmol/l) (mmol/l) IGR IFG 6.1- 7.0 7.8 IGT 7.0 7.8- 11.1 IFG+IGT 6.1- 7.0 7.8- 11.1, 正常 IGR DM FPG(mmol/l) 6.1 6.1 6.9 7.0 随机PG 11.1 11.1 OGTT-2hPG 7.8 7.8 11.0 11.1 ,糖尿病和糖调节受损诊断,糖尿病和糖调节受损,临床表现,三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降 餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步 皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍 视力下降：视网膜病变、白内障 四肢末端麻木、疼痛：神经病变,糖尿病自然病程,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病,肥胖 IGR 糖尿病,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖 (mg/dL),胰岛相对 功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,2型糖尿病自然病程,糖尿病分型（WHO1999）,1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他类型糖尿病：八个亚型 妊娠糖尿病,糖尿病分型的解释,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称， 用1、2数字表示，不用、表示,1 型还是 2 型糖尿病 ?,2型糖尿病的特点,成年人多见，可见于肥胖儿童 发病隐蔽，症状不典型 不易发生酮症酸中毒 胰岛素抵抗为主 口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗 相关基因多而复杂，难以根治,不能依据血糖水平区分1型还是2型糖尿病 不能依据酮症区分1型还是2型糖尿病 不能依据年龄区分1型还是2型糖尿病 患病前体重、血清C肽、GAD抗体的检测和治疗的反应有助于鉴别诊断 诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估,1 型还是 2 型糖尿病 ?,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加 目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料,青少年1型和2型糖尿病鉴别要点,糖尿病的分型注意事项,不能依据血糖水平或酮症区分T1DM还是T2DM 年轻糖尿病患者对1型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难 血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断 诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多（8种）： 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征,妊娠糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现 包括糖尿病和糖耐量受损 必须用胰岛素，控制血糖正常 产后6周后需重新定型,2型糖尿病的高危人群,45岁以上 有糖尿病家族史 肥胖者 血糖曾增高、尿糖曾阳性者 有巨大儿分娩史的妇女 有代谢综合征证据者,代谢综合征,代谢综合征 (metabolic syndrome， MS) 是一组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征候群 MS 患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均显著增加,高体重肥胖症 高血糖糖尿病 高血压高血压病 高血脂血脂异常症 高纤维蛋白原血症高粘血症 高尿酸血症痛风 高胰岛素血症 高脂肪肝发生率,代谢综合征,中国代谢综合征诊断标准 (2004),糖尿病管理基本原则,近期目标 控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ”,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维清淡饮食 戒烟限酒,运动疗法,持之以恒：每周5次，每次半小时 量力而行：避免强烈、竞争性运动， 适宜心率 = 170 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节 奏的全身运动,糖尿病监测（1）,血糖：包括FBG、PBG、餐前血糖、睡前血糖、夜间血糖 糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次 糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 治疗之初至少每三个月检测一次 治疗达标后每六个月检查一次,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者每天监测4-7次 （空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜） 病情稳定或已达标者可每周监测1-2次 胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次 口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,出现低血糖症状时 餐前血糖监测 血糖水平很高者 有低血糖风险者 餐后2小时血糖监测 空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者 睡前血糖监测 注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,自我血糖监测的重要性,对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测 为调整降糖药物剂量提供直接依据 能明确低血糖的发生 实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治,血糖控制目标及状态分类,胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验,糖尿病监测（2）,0 30 60 120 180 （min),2型糖尿病 正常人 1型糖尿病,胰岛素水平,IGR,糖尿病监测（3）,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次 血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次 肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥 血糖达标：降糖 血压达标：降压 血脂达标：调脂 血粘达标：降粘,早期、全面、长期血糖达标作用：血糖代谢记忆效应,降糖药物,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物、 双胍类、噻唑烷二酮类、 葡萄糖苷酶抑制剂类 胰岛素：超短效、短效、中效、长效 中药,治疗2型糖尿病的口服药物,增强胰岛素外周组织作用的药物,噻唑烷二酮类 双胍类,促进内源性胰岛素分泌的药物,磺脲类 格列奈类,抑制内源性葡萄糖产生的药物,双胍类 噻唑烷二酮类,延缓碳水化合物在肠道吸收的药物,-糖苷酶抑制剂,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 增加胰岛素敏感性 抑制食欲 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 主要不良作用：胃肠道反应,双胍类药物,注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2), 药 名 商 品 名 mg/片 作用特点 二甲双胍 迪化糖锭 250，500 副作用小 格华止 苯乙双胍 降糖灵 25 副作用较大 ,双胍类,噻唑烷二酮类药物,主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,噻唑烷二酮类药物,不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 对心血管系统影响的临床试验正在进行中, 药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2、4、8 吡格列酮 艾可拓、卡司平 15、30、45 ,噻唑烷二酮,- 糖苷酶抑制剂,主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应, 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐时嚼服 ,葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类药物,主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲类药物,不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物,磺脲类 药 名 mg/片 商品名 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 D860 作用平和 价格便宜 格列苯脲 2.5 优降糖 作用最强 价格便宜 格列齐特 40 、80 达美康 作用时间较长 格列吡嗪 5 美吡达、迪沙片 作用较强 快速短效 格列喹酮 30 糖适平 作用平和 肾病可用 格列美脲 1 、2 亚莫利 作用快而强 ,格列奈类药物,主要药物 瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻, 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg ,格列奈类,T2DM传统的阶梯式的治疗模式,T2DM现代治疗原则,减少胰岛素抵抗 保护胰岛B细胞功能 早期联合用药 全面平稳降糖 安全持久达标,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖患者,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,2型糖尿病的治疗方案,饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一） 、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,非超重患者,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,2型糖尿病的治疗方案,口服降糖药联合应用,口服降糖药中的任何一类均可与另一类合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用包括胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,磺脲类 格列奈类,噻唑酮类,胰岛素,双胍类,降糖药物联合应用,口服降糖药的选择,了解药物的作用机制 了解病史 了解现状 饮食 血糖 急性应激 慢性并发症,引起血糖升高的原因,胰岛素分泌不足/迟缓,食物 肠道 血糖 胰岛素 胰岛素受体 血糖 肝脏糖原分解,肝糖输出过多,胰岛素抵抗,食物吸收,调节饮食,抑制吸收,刺激胰岛素分泌,外源注射胰岛素,改善胰岛素敏感性,糖苷酶抑制剂,胰岛素,降低血糖的方法,食物 肠道 血糖 胰岛素 胰岛素受体 血糖 肝脏糖原分解,抑制分解,双胍类,磺 苯脲 甲类 酸,双 噻胍 唑类 酮,了解病史,诊断不明者不盲目用药 有心、肺、脑血管、肝、肾疾病 者慎用强效磺脲药以防低血糖 有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药，以防酮症或乳酸性酸中毒 妊娠妇女不用口服降糖药,了解现状,年龄：年长者慎用强效、长效磺脲药 体重：肥胖者首选胰岛素增敏剂； 消瘦或体重正常者首选胰岛素 促泌剂 未经饮食控制，必须进行饮食调整,血糖,FPG不高,仅PPG升高者,首选糖苷酶抑制剂 FPG和PPG同时升高者，FPG11.1 mmol/L，胰岛素分泌不足，应联合应用口服降糖药 FPG13.9 mmol/L，胰岛素分泌缺乏，应采用胰岛素治疗,急性应激和慢性并发症,有感染、糖尿病急性并发症或拟行较大手术者，应用胰岛素治疗 糖尿病肾病期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药；建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物 眼底病变期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗,高胰岛素血症阶段增敏疗法 双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、减肥药 正常胰岛素血症增敏促泌疗法 促泌剂：磺脲、瑞格列奈、那格列奈 低胰岛素血症阶段胰岛素增敏疗法,胰岛功能,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素 (mu/L),血糖 (mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素品种,按分子结构：猪、人、胰岛素类似物 按作用时间：速、短、中、长效 按药物剂型：单独、预混（30R、50R） 30R R:N=30:70 50R R:N=50:50,胰岛素按作用时间分类,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 部分2型糖尿病 妊娠期糖尿病 继发性糖尿病,T2DM胰岛素治疗适应证,空腹血糖13.9mmol/L 急性并发症 急性应激（严重感染、手术、外伤等） 存在中重慢性并发症 心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化,急性应激和慢性并发症,糖尿病肾病期者（早期肾病），建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物 眼底病变期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗,胰岛素应用原则,补充基础胰岛素-长效胰岛素和中效胰岛素 补充餐时胰岛素-超短效胰岛素和短效胰岛素,补充基础胰岛素,长效胰岛素类似物：补充全天基础胰岛素不足，改善空腹血糖和全天血糖 睡前NPH：补充夜间基础胰岛素不足，改善空腹血糖 早餐前NPH：补充日间基础胰岛素不足，改善午餐后、午餐前和晚餐前血糖 早餐前NPH加睡前NPH：基础胰岛素不足，改善空腹血糖和全天血糖,基础胰岛素补充治疗常见方案,方案一： 睡前注射一针NPH,方案二： 早餐前注射一针NPH,方案三： 早餐前、睡前各注射一针NPH,方案四： 任何固定时间注射一针来得时,补充基础胰岛素的注意事项,在原有口服降糖药物的基础上 从小剂量开始：10U起始, 0.2U/Kg 2-3天调整剂量，剂量个体化 晚餐前注射NPH注意夜间低血糖 监测餐后血糖，及时减少口服降糖药,基础胰岛素的剂量调整,FPG, 空腹血浆葡萄糖; PG,血浆葡萄糖. Adapted from Riddle MCR et al. Diabetes Care 2003,26(11)3080-6,甘精胰岛素剂量调整方案(2,4,6,8方案),连续两天自我监测 FPG， 没有严重低血糖或PG 3.9mmol/L,增加胰岛素剂量(IU/次),10mM,+8,7.8-9.9mM,+6,6.6-7.7mM,+4,5.5-6.6mM,+2,发生低血糖时，每次减少胰岛素剂量 24 IU,基础胰岛素治疗后可能出现的情况,餐后正常,三餐均高,仅一主餐升高,二餐高,餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖,补充餐时胰岛素不足,速效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐,速效胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐,补充餐时胰岛素注意事项,在用或未用口服降糖药物的基础上餐后血糖控制不良者 从小剂量开始：6-8U起始 2-3天调整剂量，剂量个体化 根据三餐后血糖调整速效胰岛素类似物或速效胰岛素剂量 应用速效胰岛素注意下餐前低血糖,胰岛素强化治疗适应证,胰岛素长期替代治疗 1型糖尿病 2型糖尿病胰岛B细胞功能衰竭期 胰岛素短期替代-胰岛B细胞休息疗法 初发2型糖尿病 高糖抑制作用,糖尿病胰岛素强化治疗原则,不同的胰岛素剂型 不同的