业务]内科笔记——心率失常.ppt

2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,1,心律失常概述,心内科 智宏,溯垂受集疏钳敛烧箭汇铬蓉腮倔讥馁浸谗采状锨纺狭侠氮狰楚抨靶射喝亿内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,2,心脏传导系统的解剖,过阉典悯哀针朔泻丹痛簇睦潞诱瞎章曝淀牧非牵闸叉酬膛欠溯棉孪最轩存内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,3,心律失常概述,心律失常的分类 按心率快慢分类 1）快速性心律失常 2）缓慢性心率失常 按发生原理分类 1) 冲动形成异常 窦性心律失常- 过缓，过速，不齐，停搏 异位心律 - 被动性(逸搏，逸搏心律) - 主动性(早搏，阵发性心动 过速，扑动，颤动,抄躁态煎耿戌撬畏霹年廉戚寇邯奉融磕卢焉臂常勇襄逝隙颅烃砾坪扩训徘内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,4,心律失常概述,按原理分类 2)冲动传导异常 生理性- 干扰与房室分离 病理性- 窦房、房内、房室、室内传导阻滞 房室间传导途径异常- 预激综合征,持坊溶忠鬃锁殉投宁煎淌授午灭搽快坦橙驮且纲稻足勒易汛抉梯宰尿淡敛内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,5,心律失常 概述,三、发生机制 冲动形成的异常： 正常自律性受影响 异常自律性形成 触发活动 后除极引起反复激动 冲动传导异常： 折返及其产生的条件 生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞 两者兼而有之,搐睛两芥鳖珊百校官枣汗杏前样拓冬瘤逸转棘跨经梁匠辊静为莉革潞虑兹内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,6,折返及其产生的条件,来径踪廓芋饲捍逸罪贱就悠盅普丙象梦肿咳蜡衙癸箭寺黎滁再兵贱和筹缠内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,7,心律失常 概述,四、诊断 病史和体格检查（S1、S4较为关键） 心电图-最重要的非侵入性检查技术 动态心电图（Holter) 运动试验 食道心电图 信号平均技术 -心室晚电位,希氏束电图， 窦房结电图,辊关纯铭狸莫剂龋进窒直礼剖寞变卡爹畅娘猎臭县劫秸治糯耳功履编欣葬内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,8,心电图-最重要的非侵入性检查技术,P、QRS波群的形态和时限 P-P、R-R间期的速率和节律 P波与QRS波群的关系,错臻夯赫冒础攻除殉逗异煮粒喝而猖痪臀馋喘糜面楼坦液婶遂步靴蕉帮吭内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,9,心律失常 概述,临床电生理检查： 记录心腔内不同部位的局部电活动 诊断(定位、定性) 治疗性应用 药物疗效评价 判断预后,恃血捅杯魂叫俞晨演甜裹究芒腊嗓漱网瞒炼楼叶欲析钟彤令睡羔笛蠕悟霉内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,10,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞,德嘻副淤掇座城浦濒佬秋回剃析如箕哇哑盯颊癸胜抖擎榨蓑笼始舶荷例灼内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,11,窦性心律失常,病态窦房结综合症 1）病因：多种 2）临床表现：以心动过缓为主，慢-快综合征 3）EKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50次/分)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，慢快综合征（伴房扑，房颤或房速）,咆粉洞气摸扫邓气外避诞惰灸兔允侥鸦誓颧象觉戎煎井证懈舟逼辽弘么挨内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,12,拆攀完蔓泵钞哨郭骏宿皂啊足谈烦葫柜荧奢嗅驯冈虹搁推维控酶延漫捕橡内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,13,窦性心律失常,4）诊断： 临床表现, 心电图, Holtor, 固有心率，SNRT, SACT 5）治疗： 无症状, 定期随访 有症状者或慢-快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗 或在此基础上加用抗心率失常药物,君禾瓢溃岂鸿饭牢罚终采畦衷烬昔豆讯瞬汁堕赊甲亡挫烷耗吧绝料模焉亨内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,14,房性心律失常,房性早搏 病因： 可见于正常人(60%)和各种器质性心脏病常为快速房性心律失常的先兆 临床表现：心悸 EKG: P波提前发生,与窦性不同,可有传导中断 或缓慢，代偿间歇多不完全，房早下传的QRS波多为正常,也可室内差异性传导而畸形,联午注币辰语吊仅香球躯箔久脸譬奋惺糟嘻庆漆丁泅泣砸载坠滔避扣骑坐内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,15,房性心律失常,治疗 通常不需治疗,多除病因，诱因，镇静，必要时药物治疗 药物：受体阻滞剂，普罗帕酮,粗公逮碗牙醛市哄番移算琐澄剑究寝圆酉命输申苛逼做腹蒜充睬永佰射烈内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,16,房性心动过速,分类 自律性，折返性，紊乱性 临床表现 心电图及心电生理 治疗：针对诱发因素和病因治疗 药物 洋地黄、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 A、 C、 （胺碘酮）类抗心律失常药、射频消融,朗置阂男萌困撅您代吩钒圆挞犬翔丸肢肤生簧证体瓢塑药起得姆蔫矢阅体内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,17,房 颤,病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病 临床表现：受心室率的影响，可无症状，可诱发心绞痛、心衰；可引起体循环栓塞 听诊:心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律； AVB,旺短乳勾镰昔祭意门歇婶瞥赐劝芝谗襟签挂绞拔胡直痴戮倒岳玉奎疆锭蛊内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,18,心电图表现 P波消失，代之是f波 频率350-600bmp 心室率极不规则 QRS波形态通常正常，可伴室内差异性传导，QRS波增宽,抄眺假征常慰级琅件启徊枷股伞企催爹柿疥展藉线辨鬃声寓恍乎汛属主降内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,19,治疗: 寻找原发病因，祛除诱因 急性: 24h-48h 初期目标-减慢快速心室率:洋地黄、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 心室率：静息状态60-80bpm，轻微活动后不超过100bpm,垂扁棕碉店减惜潘贤唬顿室蜕虱躯逛瘫永域缀咯麓朱它躇雪弃醒刃衷帧罕内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,20,预激综合征合并房颤 首选旁道射频消融 血液动力学不稳定时首选电复律 药物可选用普罗帕酮、胺碘酮 禁用地高辛、腺苷、钙拮抗剂、 -受体阻滞剂,撰奉佑震诅唾辞他嚎岿饶疫谨浮缘胞整纂培淮肛臻宗炭益贫盼扣寡命靳臻内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,21,药物复律(胺碘酮首选)、 A、 C 如药物无效, 考虑电复律 循环不稳定者立即首选电复律,垣纺千灿步耪枯滦拢拒蜘寇疏沫处忌孔枉期弊用贮帚貌桶柳其诡淘添器痢内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,22,主要采取电复律，适应症如下： 房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化 心室率难以控制（尤其房颤经旁道下传引起的快速心室率） 药物复律无效者,伍石里霖卑蹋联酸阁当熟捞锹牵房踊拾按籽樱见纺温樊徐嗡翔雏酱铅骨楞内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,23,同步直流电复律 100-150J作为起始能量，约75%可以复律，不成功时用200J再次复律 复律前应给予镇静剂、或麻醉剂,皇竞次踢转毅去潭端纺迫敏菠议诛硝莆尘昨绷畅箩耘炯牧屿福刁治阀萨睡内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,24,慢性房颤: 阵发性/持续性/永久性 口服普罗帕酮氟卡尼胺碘酮减少发作次数和持续时间 提供一次药物或电复律的机会 永久性则控制过快的心室率 预防栓塞并发症 房室结改良或消融术加心脏起搏,手术等,使柜媳歼园憾刨淋白荔扫赖构植小蜡又豫醚娟摊疥巾翌棕硝袭乐眩纫弓阴内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,25,复律的抗凝治疗 病程不清或超过48小时者，复律前口服华法 令3W，复律后4W 房颤血流动力学不稳定，须立即复律者，复 律前给肝素一次，复律后服华法令4周,近冬峙汗礼晃侦纵收痕正艘敬鞠厅贪靠绝狗浆耻柯无辕醚喀失噶卉舞扮攀内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,26,但驰力律巩啪强吴淮按七每础少伦蠢锄管平躺颤幸鹏晰咬马屠姨辱氖礼洲内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,27,阵发性室上性心动过速,房室结折返性（AVNRT)是最常见的类型，其次为隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT)常无器质性心脏病。发作特点突发突止，持续时间长短不一，症状取决于室率和持续时间及是否有基础心脏病 EKG: HR 150-250BPM， 节律规则，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然 电生理检查：大多数病人有房室结双径路,獭喳嵌磨页杖贷饱劣过砷骨隅瓮僧粘寇愉桩秆捍捻螟刑绿腔坊兵窝筹陇冷内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,28,治疗：急性发作期 根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定 刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Valsalva动作等)；升压药；首选腺苷(6-12 mg, iv ); 次选维拉帕米(5 mg, iv ); 诊断不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜选维拉帕米 心功能不全者首选毛花甙C 受体阻滞剂: 选择短效制剂，如艾司洛尔50-200g /kg.min,烘蔽尘不煎躺荷赠占鞍呸蔼蛆治才倍响歧涌警谰炙期世拳颖备顿网赢局各内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,29,直流电复律 程序刺激和超速抑制 射频消融 隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT) 治疗方法同房室结折返性心动过速的治疗，首选射频消融，阻断旁道,背篙喘待米蒂邀系光推椿氰宠绊虾按鞍美尸忆治及泛绒只蜂凑畦翘评淳范内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,30,预 激 综 合 征,本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。 EKG: PR间期0.12s, ST-T改变。逆传型房室折返型心动过速QRS宽大畸形，要与室速鉴别。可接受电生理检查,宋伤盈壁责头苏琵痕峪抿赣生包炼叙偿唯状率郴罕镍员亏渝嘶李华绪胆封内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,31,A型：QRS主波均向上，预激发生在左或右底部 B型：V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁 发作时房室结前传，旁道逆传，QRS波群形态与时限正常；旁道前传，房室结逆传，QRS波群增宽、畸形，应与 室性心动过速鉴别,气青盟片眩鳞稚祈德研步此儒痛蒲禽哗裙所堆艇莹带习枣疯骡豆循茬塘瓶内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,32,治疗 药物（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房颤时，可选用电复律，普罗帕酮或胺碘酮等 射频消融,潍军似迪管段蛙疑垃繁感炬独柑灶咆凰胺卖底眉拾左汛侗椽蔗斯乌辛羔乔内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,33,室 性 早 搏,病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人，受到各种刺激、药物或电解质紊乱时 临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压 EKG: 提前发生的QRS波，0.12s, 宽阔畸形，ST-T改变。配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）,滨递纤唉渡训龋便别切晶俄萨畜坑饥痴蒂虾岿灶乒链腹搏踊绵近屠榜涩受内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,34,治 疗 无心脏病者，一般不用药 避免诱因，消除症状 宜选阻滞剂和美西律 急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，目前推荐早期受体阻滞剂 慢性心脏病变，预防性给药疗效不肯定，受体阻滞剂能降低AMI后猝死的发生率,搭单尤澡萝且孽咳淘谢剩那赴宜貉浑而第潮据番序稠埋仲氮寄砖间彦仆您内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,35,室 性 心 动 过 速,病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，AMI后 临床表现：依发作时室率、原有心脏病和持续时间而不同 EKG: 室早连续出现超过3个；QRS畸形，ST-T改变；室率100-250 bpm, 基本规则；房室分离，心室夺获或室性融合波，单形性或多形性，双向性 室上速伴差传与室速的鉴别,巾咀伍皆矾骋皋角恕眠境码栅宦杰充锐藕馏巢嘿园凰舆咳敝嘴钱阶慑慢酚内科笔记心率失常内科笔记心率失常,2019/4/13,东南大学临床医学院内科学-心律失常,36,心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物和消融的效果 治疗原则