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2013欧洲高血压指南解读,流行病学 欧洲高血压及血压控制流病数据,治疗 起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗 目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一为140mmHg 起始治疗自由选择、无等级排序 修正优选两药联合治疗方案 降压达标的新方案 特殊情况下治疗策略 修正老年患者高血压治疗推荐 老老年患者高血压药物治疗 难治性高血压及其新治疗方法 更关注以器官损害为指导的治疗,更新涵盖流行病学、诊断、评估、 治疗和疾病管理5方面共18项,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新“指南”在 诊断、评估及治疗方面的更新,评估 重新强调整合总体心血管风险 更新无症状器官损害预后意义 重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标 年轻患者高血压,诊断 家庭血压监测预后价值强化 更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义,疾病管理 高血压病长期管理新途径,秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格 但建议更明确，更便于指导实践,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南首次根据推荐类别和证据水平 对证据进行了分级,关于血压测定及其方法,不同血压测定方法 对CV事件及死亡的预测能力,Sega R,et al. Circulation.2005; 111:1777-1783. Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.,诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对心血管事件的预测能力,诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对全因死亡的预测能力,新“指南” 对诊室血压及诊室外血压的推荐,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新“指南” 血压的分级及高血压的诊断,血压的分级(依据诊室血压),高血压的切点 (依据诊室及诊室外血压),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级,白大衣高血压与靶器官 损害及心血管风险,心血管事件发生风险,高血压、LVH 及糖尿病的发生风险,Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.,ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压,白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加,白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加,心血管危险分层,保留了心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当； CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压合并肥胖增加心血管疾病风险,心血管疾病风险比,1分位,2分位,3分位,4分位,BMI (kg/m2),1分位,2分位,3分位,4分位,BMI (kg/m2),心血管疾病风险比,Silventoinen K, et al. Circulation.2008,118(16):1637-42.,根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg) 计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。将最低的血压值和BMI分别作为参照(HR1.00)。风险比均校正出生年份，入伍年龄以及入伍中心,舒张压(mmHg),收缩压(mmHg),体重指数、舒张压水平共同增加心血管疾病风险,新型生物指标 未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值,Wang TJ,et al. N Engl J Med .2006;355:2631-9.,常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病 生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素 生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比,与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值,与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值,合并靶器官损害 显著增加患者心血管死亡风险,Sehestedt T,et al. European Heart Journal.2010;31:883-891.,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PWV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,0-4代表合并靶器官损害的数目,Scores are from + to + + + +.,指南强调危险分层的同时 仍然需要尽可能筛查靶器官损害,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风险的意义,由于TOD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查TOD,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,启动药物治疗的时机,仅供内部学习使用,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,目前低中危一级高血压患者 药物研究证据的局限性,5 RCTs: OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER 患者基线时SBP常接近160mmHg 靶器官损害/ 其他危险因素常见， 部分研究患者整体CV 危险 20 多数患者是在接受基础治疗基础上参与研究的 FEVER亚组数据带来的启示,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,FEVER回顾分析： 低中危的1级高血压患者降压治疗取得显著获益,Zhang YQ,et al. Eur Heart J.2011;32(12):1500-8.,卒中风险(%),P 0.002 0.01 0.03,老年人抗高血压治疗试验中的 基线血压均160mmHg,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,测定的压力波 前向压力波 反射波 脉搏波速度,年轻人与老年人脉搏波比较,中心动脉 肱动脉,降压目标,仅供内部学习使用,血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高危/很高危患者的目标SBP130mmHg？,没有明确/一致的证据表明可减少心血管事件，包括亚组和事后分析 在肾脏病患者中对发生ESRD的风险并没有有利的影响 尽管主要是基于事后分析的方法，对可能存在的J曲线现象仍存有怀疑,G Mancia, on 23th ESH meeting,与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的 发病率比冠脉事件更高,Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.,No authors listed.Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97-104 Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.,糖尿病患者收缩压与 卒中之间未存在“J”型曲线,Sleight P et al. J Hypertens 2009;27:1360 1369.,ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受ACEI和ARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响,CHIEF: 收缩压与主要终点事件,2013 国际高血压大会暨中国高血压年会 2013，9,主要终点事件发生率（%）,收缩压（mmHg）,CHIEF: 舒张压与主要终点事件,主要终点事件发生率（%）,舒张压（mmHg）,2013 国际高血压大会暨中国高血压年会 2013，9,Average : 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2,ACCORD研究：标准与强化治疗血压的变化,This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.,Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina。 (HR=0.95, p=0.40),ACCORD：标准与强化降压组临床事件,This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.,目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80岁的老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐心血管高危和低危患者 统一目标值为140/90mmHg,因此，应针对中国高血压患者 的特点，确立合适的降压目标,关于降压药物的选择,降压药物的选择 2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,反对以优先顺序对降压药物进行分类,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 - 在特定条件下的临床研究中使用 - 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 - 副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南：治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在某些特定条件下优先选择的药物,对联合治疗的推荐,2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗,2013 ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,虽然血压目标值有所放宽 但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变,有证据支持其疗效强于单用其中任何一种成分 每种药物均被证实可改善患者远期心血管预后 选用作用机制不同的药物联合使用，不同药物之间的降压作用相加或协同，以保证其降压幅度明显超出单药治疗 耐受性好，机制互补降低不良反应,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南强调 确定联合治疗方案时应遵循的原则,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐: A+C ,A+D,C+D 绿色虚线为有用方案: D+B 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实 红色实线为禁忌推荐： A+A 不推荐联合使用(III A),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,初始治疗中两种药物联合使用,弊端 两种药物中的一种药物可能无效 寻找副反应产生的原因更困难,多数患者需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标,优势 当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利 很多患者需要尽快看到降压疗效 (高危险患者是否有益？) 降低患者停药率,初始治疗采用联合用药有利有弊,2013版ESH指南-联合治疗 强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,新指南对联合降压治疗的推荐,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,治疗策略和降压药物的选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,糖尿病患者收缩压160mmHg时，强制要求开始降压药物治疗；强烈推荐收缩压140mmHg时，即开始降压药物治疗(A) 高血压伴糖尿病患者，推荐SBP目标值应140mmHg(A) 高血压伴糖尿病患者，推荐DBP目标值应85mmHg(A) 推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者；RAS抑制剂可作为首选，尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(A) 推荐个体药物选择时，需考虑合并症情况(C) 高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS抑制剂(B),2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,更新对高血压伴糖尿病患者的血压管理策略,不论血压水平如何，急性卒中后第一周不推荐降压药物治疗(B) 高血压伴卒中/TIA病史患者，推荐使用降压药物治疗，即使初始收缩压水平在140-159mmHg范围内(B) 高血压伴卒中/TIA病史患者，推荐SBP目标值应140mmHg (aB) 老年高血压伴卒中/TIA病史患者，可以考虑制定稍高的SBP目标值(bB) 所有降压药物均推荐用于卒中预防，可有效降压(A),高血压伴卒中/TIA史患者的血压管理策略,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,关于肾动脉交感消融,难治性高血压,检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(I C) 药物治疗无效时，可以考虑神交感消融或刺激压力感受器(IIb B) 再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C) 必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,肾动脉去交感神经术的前景,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,有效合理 少数患者诊室血压降幅显著，作用持久 有限的动态血压和家测血压降幅 抗高血压药物的需要有限降低 一些证据显示额外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等) 一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持(与最可能的药物治疗相比) 需要评估其与CV和肾病事件的关系,美国正在进行SYMPLICITY HTN-3研究,George Bakris教授 芝加哥大学医学中心 高血压中心主任,Deepak L Bhatt教授 布里格姆妇女医院和VA波士顿健康系统综合介入心血管计划主任、VA波士顿健康系统首席心脏病专家、哈佛医学院医学副教授,/news/20110712/FDA-approves-protocol-for-Medtronics-SYMPLICITY-HTN-3-for-treatment-of-hypertension.aspx,A+C联合方案的优势,病例1,病例2,病例3,BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力),B. Waeber, March 2007, with kind permission,高血压多因素发病机制 决定其需多途径降压治疗措施干预,+2,标准:10,+1,标准:5,Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434. Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍 疗效增加有限 基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示,*: MSSBP/MSDBP140/90 mmHg., P0.0001 vs 缬沙坦80mg单药治疗组,柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.,研究显示：ARB/CCB联合方案 较各单药治疗降压达标率更高,研究显示： ARB和CCB均可改善患者远期心血管预后,CAMELOT 研究： CCB氨氯地平与安慰剂相比 心血管不良事件风险降低31%,VALIANT研究： ARB缬沙坦显著降低 心梗后高危患者死亡率,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术, 因心绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.,高危患者 安慰剂 655 588 558 525 488 依那普利 673 608 572 553 529 氨氯地平 663 623 599 574 535,累积不良事件比率,月,安慰剂,依那普利,氨氯地平,31%,19%,15%,P=0.16,P=