手术室外的小儿麻醉管理.ppt

手术室外的小儿麻醉管理,成都市儿童医院麻醉科 郭浪涛,概述,近年来临床上广泛应用精密诊疗仪施行各种诊断性检查及新治疗操作，如：纤维支气管镜、电子胃肠镜、CT、MRI、心血管导管介入性治疗等。施行这类诊断和治疗大多需要在手术室以外的特定环境中进行，为保证诊治过程中病人绝对安静不动及生命体征稳定，对于无法合作的小儿常常需要麻醉医师给予适量镇静药，甚至需要在全身麻醉下进行。,儿童镇静,清醒镇静 深度镇静 全身麻醉 呼吸循环停止,一、 小儿手术室外麻醉的不利条件,造成手术室外麻醉困难因素很多，最常见的是建筑设计时没有考虑到麻醉的需要，房间室内很小。此外放射源、摄影机、血管造影仪器、C臂透视仪、扫描仪及激光设备均妨碍麻醉医师靠近小儿，造成重大安全隐患。 其次这些场所常远离手术室，麻醉医师需与不经常接触麻醉的人员一起工作，一旦发生紧急情况或麻醉仪器故障时较难得到及时帮助。手术室外常缺乏中心氧、N2O、吸引器及废气排气系统。放射学检查时射线增加，需要穿射线防护衣，也增加麻醉操作和管理的困难。血管造影、CT、MRI检查和放疗期间，麻醉医师不能一直在病儿身边，需要通过观察窗或闭路电视观察病儿和监护仪。在暗室内操作，要求有灯光观察病儿的皮肤颜色、呼吸运动和监护仪。监护仪也需检查用电安全和导线接地情况。其他电器仪器对监护仪可造成干扰，由于缺乏专供麻醉和监护仪使用的电源，所以监护仪需要进行适当的接地处理或通过三线三脚电源插头接地。,二、 手术室外麻醉的基本设备,为保证手术室外小儿麻醉的安全，必须做到：、氧气源有充分保障；、负压吸引装置效果好；、配备：麻醉机、呼吸机、监护仪(NiBP、ECG、SpO2、PETCO2)，麻醉急救药械及输液设备；、电源插座和专用照明；、有足够的麻醉操作空间；、能满足急救呼叫应答要求。,三、 手术室外麻醉的危险性,手术室外麻醉的小儿存在的危险性有：、所有镇静镇痛剂或麻醉药即使是推荐剂量也可引起副反应，已报告有不少药物副反应的病例；、15 岁的小儿危险性最大，且多数没有严重的潜在疾病；、呼吸抑制和呼吸道阻塞是最常见的危险因素；、药物副反应多见于多种药物的联合应用、药物过量和用错药以及估计不足、监护不全、操作者技术欠缺等。,四、预防方法,为了减少手术室外麻醉危险性的发生率应采取以下预防措施：、制定一套实用的手术室外麻醉的原则和流程，麻醉医师必须经过培训。、实施麻醉前必须全面对小儿评估；、对不同要求镇静或麻醉的小儿预先做好镇静或麻醉方法的选择；、术中维持恰当镇静和麻醉深度，严密观察及时处理气道阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不全。,小儿纤维支气管镜检及肺泡灌洗麻醉管理,纤维支气管镜（简称纤支镜）检术在我国成人已普遍应用，但是在儿科，开展相对滞后，除受到纤维支气管镜型号少、风险大的限制外,麻醉也是主要因素之一。 成人纤支镜检术大多数是在局部表面麻醉下进行，但是小儿由于检查过程中无法很好配合，小儿气道狭小，实施全身麻醉在检查过程中呼吸的管理尤其重要，如何在检查过程中维持患儿有效的氧合与通气是保证安全的关键所在。,我院开展小儿纤维支气管镜检查以来一共在全身麻醉下实施六十多例检查及肺泡灌洗。年龄2月14岁。,麻醉方法-经喉罩（PCV）通气全身麻醉,术前常规禁饮、禁食；术前30分钟肌注阿托品0.02mg/kg. 麻醉诱导：麻醉回路预充好七氟烷（排空重呼吸皮囊，打开逸气阀，将挥发罐设定在8%浓度，新鲜气流量为8L/min，在患者面罩吸入前维持60秒）把面罩紧扣面部，氧流量为4L/min,挥发罐设定在6%，患者意识消失后，挥发罐设定在4%，氧流量为2L/min，维持呼吸末七氟烷浓度在2.5%3%。接着静脉推注异丙酚2mg/kg;瑞芬太尼2g/kg。,插入合适型号的喉罩，根据情况给喉罩充气，手控通气看胸廓起伏明显后接上麻醉机（PCV控制通气），PCV压力控制在20cmH2O以下。高于此压力容易造成胃胀气。,麻醉维持,瑞芬太尼0.20.3g/kg/min, 七氟烷呼气末浓度2.5%3% 检查过程中根据情况给与异丙酚12mg/kg。,术中常规监测血氧饱和度、心电、血压、呼吸末二氧化碳浓度和麻醉气体浓度。检查结束待自主呼吸恢复，呼吸末二氧化碳浓度维持正常拔除喉罩，待患儿完全清醒后送回病房。,喉罩的选择,5kg 1.0号喉罩 充气4毫升 610kg 1.5号喉罩 充气毫升 1120kg 2.0号喉罩 充气10毫升 2030kg 2.5号喉罩 充气14毫升,不同型号的喉罩,喉罩通气全身麻醉（PCV控制通气）不仅能有效保证检查过程中的氧合与通气不干扰检查过程，并且能安全应用于一岁以内的婴儿，是婴幼儿实施纤维支气管镜检查安全、有效的麻醉技术。,小儿肿瘤介入治疗的麻醉管理,我院从2004年开展小儿肿瘤介入治疗数字减影血管造影(DSA) 检查及经动脉栓塞化疗( TACE)以来共实施小儿介入治疗麻醉四十多例，,麻醉诱导：（1）异丙酚2mg/kg，氯氨酮2mg/kg静脉注射，予面罩吸氧 麻醉维持：1%异丙酚200mg中加入氯氨酮50mg,术中维持混合液0.30.5ml/ kg/h.,小儿肿瘤介入治疗的麻醉特点,属于有创的影像学介入治疗，小儿一般需要全身麻醉下完成。 注射造影剂（经常需要高压注射造影剂 ）时刺激较强，此时必须避免躯体活动，否则可导致X线摄片失败。 使用弹簧圈栓塞该肿瘤血管范围较大，而其周围血管侧支循环未行成之前会有缺血疼痛过程。可以根据情况复合部位麻醉。,小儿无痛胃肠镜麻醉管理,我院2002年开展无痛胃肠镜检查以来，目前每年要完成一千多例检查。 麻醉药物：芬太尼+异丙酚,操作流程,1) 麻醉医生检查患者的术前有关检查,如心电,血常规等;详细了解患者的病史,是否上呼吸道感染症状，扁桃体是否肥大，平时睡眠是否存在打鼾现象以及禁食情况等。 2)向患者家属交待可能的并发症及意外,签署麻醉知情同意书. 3)术中常规监测HR,BP,SPO2 4）检查过程中常规鼻导管吸氧。,5）开放静脉后静脉推注芬太尼1g/kg，约一分钟后静脉推注异丙酚2mg/kg,可以下镜检