等级医院评审知识手册.doc

目 录第一部分 三级综合医院评审基本知识问答一、等级医院评审相关政策问答1二、质量管理知识问答5三、维护患者权益知识问答8四、优质护理知识问答 8五、“三重一大”知识问答10六、院务公开知识问答10七、廉政建设知识问答11八、感染管理知识问答11九、医德医风知识问答15十、消防知识问答16十一、创建“平安医院”的九点要求17十二、患者安全目标的内容18十三、资产管理知识问答19十四、住院医师知识问答20十五、药物管理知识问答22十六、医疗核心制度问答24第二部分 医疗核心制度一、医疗安全（不良）事件报告制度28二、临床“危急值”报告制度29三、抗菌药物使用管理制度32四、首诊负责制34五、三级医师负责制35六、查房制度37七、查对制度41八、术前讨论制度43九、危重病人抢救制度44十、会诊管理制度46十一、特殊医疗技术临床应用准入制度48十二、病历书写要求与制度49十三、手术分级管理制度65十四、手术安全核查制度67十五、病例讨论制度68十六、投诉管理制度70十七、医疗纠纷处理程序72第三部分 附则一、云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知79二、昆明医学院第一附属医院2012年“三级综合医院等级评审”活动工作方案82三、等级评审相关质量控制指标93四、 医疗安全（不良）事件类别95五、“危急值”项目及警戒值97第一部分 三级综合医院等级评审基本知识问答一、根据卫生部颁布医院评审暂行办法、三级综合医院评审标准2011年版以及三级综合医院评审标准实施细则2011年版等编制医院等级评审基本知识问答填空题：1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。2.医院评审的原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。3. 医院评审：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 4.医院评审内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等综合评价，评审围绕医院各项工作是否持续改进开展。5.书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。7.现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容，引入追踪方法学开展检查，主要采取系统追踪法和个案追踪法。8.社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。9.各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。10.医院评审直接判定评审结论为不合格的情况有：经查实在接受评审过程中弄虚作假的、拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的、医德医风和医疗质量安全等方面存在重大缺陷和事故的、48条核心条款任一条不达标的立即终止评审。11.三级综合医院评审标准实施细则共设置7章73节378条标准与监测指标。各章节中带“”为核心条款共48项。评审结果表达方式为：A优秀B良好C合格D不合格E不适用（E不适用:是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。12.评分说明的制定遵循循环原理:要评定“-优秀”必须符合，即有持续改进，成效良好；要评定“-良好”必须符合，即有制度且有效执行并有检查监管结果；要评定“-合格”必须符合，即有制度计划且能有效执行，有相关痕迹资料；要评定“-不合格”，指仅有或全无，即仅有制度或规章或流程计划，但未执行，无相关痕迹资料。13.判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要达“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。14.三级甲等医院达标条件是：C级90%且B级60%且A级20%，其中核心条款须满足C级100%且B级70%且A级20%。15.卫生部三级综合医院评审标准内容包括：第一章坚持医院公益性；第二章医院服务；第三章患者安全；第四章医疗质量安全管理与持续改进；第五章护理管理与质量持续改进；第六章医院管理；第七章日常统计学评价。16、新一轮的评审特点：引入新的评审理念和评价方法（如PDCA循环）推进医院持续质量改进，实现全面质量管理；从原来检查注重听汇报、看硬件、查制度转向注重质量持续改进，重视环节质量、过程管理和单病种质量控制，查制度落实的痕迹，体现系统流程和内涵建设。如在现场评价中引入追踪方法学，即追踪病人的整个诊疗过程；在对医院的综合绩效评价中引入疾病诊断相关分组（DRGs），看收治病人的难易程度和复杂程度；在社会评价中开展第三方社会调查，由第三方评价医院服务满意度。名词解释：1.核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 2. 系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 3. 个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。 4. DRGs（DiagnosisRelatedGroups）：称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。激励医院控制费用、保证质量、提高管理水平、加强医疗质量管理、主动降低成本，缩短住院天数。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。二、质量管理知识问答 填空题：1.医院质量管理组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现质量与安全管理和持续改进。2.医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学装备管理委员会等）。院长是医院质量与安全管理委员会主任委员，各质量相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报。 3. 全面质量管理有三个核心的特征：即全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。4. 质量管理常用改进方法有：PDCA循环法、品管圈等。5.质量管理常用技术工具有：检查表、鱼骨图（因果图）、控制图、排列图、散点图、直方图、分层法、头脑风暴法、甘特图等。名词解释：1. 全面质量管理：即TQM（Total Quality Management），就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。2. PDCA 循环法：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P（Plan）表示计划，包括方针和目标的确定；D（Do）表示执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）表示检查，总结执行计划的结果，分清哪些对，哪些错，明确效果，找出问题；A（Action）表示处理，包括成效评价和总结。PDCA循环通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。3. 品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作性质的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，应用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。4. 鱼骨图：也称为因果分析图或石川图（它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在鱼头外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生质量问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。5.检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。 6.控制图：控制图是根据假设检验的原理构造的一种图形方法，是统计质量管理的一种重要手段和工具，用于监测过程质量是否处于控制状态，对过程质量的关键质量指标进行测定、评估，监测并记录，形成图形。7. 头脑风暴法：又称智力激励法、BS法、自由思考法，是由美国创造学家AF奥斯本于1939年首次提出、1953年正式发表的一种激发性思维的方法。在专家群体决策尽可能激发创造性，产生尽可能多的设想，并对提出的设想、方案逐一质疑，分析其现实可行性的方法。8.甘特图：也称为条状图(Bar chart)。是在1917年由亨利甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。三、维护患者权益知识问答 填空题：1.病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。2.诊疗知情同意制度包括：履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。3.卫生部“三好一满意”活动中“三好”是指 服务好、质量好、医德好，“一满意”是指群众满意。四、优质护理知识问答填空题：1.优质护理的内涵：满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身体舒适；帮助心理调适，保持平衡；取得病人家庭社会系统的整体协调支持；用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。2. 优质护理服务的目标：满足病人的基本生活需要；保障病人住院期间的安全舒适；保证病人各项诊疗措施切实有效的落实；提高病人对护理工作的满意度。3.我院2012年优质护理服务的工作目标：巩固优质护理覆盖面。调动广大护士积极性，深入开展优质护理服务工作，确保工作质量。患者对护理服务的满意度争取达到96%以上。名词解释：优质护理：“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。加强优质护理服务，提高患者满意度不仅是实践科学发展观和践行全心全意为人民服务宗旨的本质要求，更是改善医疗服务质量，惠及广大患者、实现医药卫生体质改革总体目标的重要措施。五、“三重一大”知识问答填空题：1.“三重一大”包括重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况。2.重大事项包括：医院发展规划和基本建设；重大改革方案、改革措施；年度工作计划；医院反腐倡廉、行风建设；对外合作与交流等事项。医院学科建设、专业设置及调整；人才队伍建设（包括专业技术职称评聘、人才的引进和培养）和干部队伍建设等。3.重要人事任免包括：重要干部任免（包括职能部门正科、副科干部，科室主任、副主任，教研室主任、副主任，党支部书记）及重要人事问题和人员奖惩等。4.重要项目包括：未列入预算资金额度在30万（含30万）元以上的基本建设项目、不动产的购置、大型房屋修缮项目、大宗物资、设备（50万元）采购等；对外合资、合作的重大项目。5.大额度资金使用包括医院每年经费的预算、决算；融资项目、融资规模和偿还计划；未列入预算30万（含30万）元以上资金使用等。六、院务公开知识问答 填空题：1.质量与安全信息公开包括的主要指标有甲级病案率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、医院感染率、无菌手术切口甲级愈合率等；重大医疗事故争议、医疗事故的处理结果。3.医院管理制度公开包括医院行政、医疗管理制度。4.重点部门工作流程公开包括急诊、ICU、手术室、产房、中心供应室等的流程。5.药事管理公开包括（1）医院药事管理委员会组成及工作开展情况、药事管理规定等；（2）对违法违规药品供应商停止采购其药品情况。七、廉政建设知识问答 填空题：1.行风建设的公开方式有投诉信箱、电话。2. 廉政建设的公开内容有领导班子建设和党风廉政建设情况。八、感染管理知识问答1.全院各类医务人员均为责任疫情报告人。2.甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似患者，立即向医院感染管理科电话报告并作好报告记录，最迟不得超过1小时，随后补报传染病卡，正常上班时间报医院感染管理科，非正常上班时间通过2999报告。3.乙类及丙类传染病及其疑似患者，应在12小时内报出疫情报告卡。4.如发生暴发疫情时，及时电话报告医院感染管理科，由感染管理科报告辖区疾病预防控制中心；未经医院同意，任何人不得向新闻媒体透露疫情。5.医疗机构发现甲类传染病病人的处理措施：对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。6.医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。7.医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。8.对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。9.传染病信息报告病种包括：(1).甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2）、乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（3）、丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 (4).其他传染病：省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。10. 隔离标志有黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。11.卫生部要求医疗机构应当加强耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测目标性监测。12. 手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。名词解释：1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。问答题：1.如何对不同传播途径的疾病进行病隔离与预防？在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。建筑布局符合相关规定。2.预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？.加强医务人员手卫生。.严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。.切实遵守无菌技术操作规程。.加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用 。 加强抗菌药物的合理应用。 .加强对医务人员的教育和培训。九、医德医风知识问答 填空题：1.昆医附一院宗旨：仁医仁术立院，真理真心育人。2.医院院训：爱与生命同在。3.医院管理思想：关爱员工、病人至上，医教研全面发展。4.医院服务理念：精良设备让患者倾心、精湛医术让患者放心、精心服务让患者舒心、精打细算让患者宽心（即“四精四心”）。5.职工获取公开信息的渠道：党建工作简讯附一院简报附一院报、附一院网站，院内各宣传栏和海报栏、职代会，院务公开专栏、公示信息栏、电子滚动屏幕、电脑触摸屏，定期院周会，手机信息、座谈会、情况通报会。6.收集院内外对医院服务的意见和建议的渠道有：监督投诉电话，网站、意见箱、患者综合服务满意度调查，社会监督员调查意见反馈和座谈会，科室征求患者意见会议、电话回访等。7.昆明医学院第一附属医院十条禁令是：严禁乱收费；严禁收受“红包”、回扣；严禁对病人、家属刁难、吃拿卡要；严禁推诿病人、延误病人的诊治和抢救；严禁上班时间打牌、下棋、打麻将和玩电脑游戏等不务正业的活动；严禁“搭车”开药、开检查单；严禁科室和个人收取病人现金；严禁“转介”病人；严禁科室和个人向医药产品的厂商索要捐赠；严禁把举办学术会议结余的捐赠款留在科室等。十、消防知识问答 问答题：1.灾害发生后应如何报案？ 应保持镇定，拨打119电话。述明详细灾害地点或附近目标。 简述灾情状况。 留下电话及地址以便进一步联系。2.发生火灾时你应注意的事项？ 切忌慌乱，判断火势来源，采取与火源相反方向逃生。 切勿使用升降设备(电梯)逃生。 切勿返入屋内取回贵重物品。 夜间发生火灾时，应先叫醒熟睡的人，不要只顾自己逃生，并且尽量大声喊叫，以提醒其他人逃生。3.消防栓使用方法： 打开消防栓箱。 延伸水带。 转开止水阀。 4.干粉灭火器的使用方法？ 将安全梢拉开。 将皮管朝向火点。 用力压下把手，选择上风位置接近火点，将干粉射入火焰基部。5.医院发生火警，该如何处理？答：住院部内的所有人员，一旦发现火警，必须立即报警，并迅速采取灭火救援措施。医院领导、消防安全组织的负责人、保卫科人员以及义务消防队员、职工，闻警后必须及时赶赴火场，扑救火灾，并按消防灭火疏散预案的要求和分工对人员进行安全疏散。十一、创建“平安医院”的九点要求是什么？1.要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。2.要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 3.要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。4.要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。5.要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 6.要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。 7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。8.要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。 9.要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。十二、患者安全目标的内容是什么？1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性；2.保证用药的安全；3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱；4.建立临床实验室“危急值”报告制度；5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；6.清洁的医疗,符合医院感染控制的基本要求；7.防范与减少患者跌倒事件的发生；8.防范与减少患者压疮的发生；9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件；10鼓励患者参与医疗安全管理；十三、资产管理知识问答 名词解释：1、医学装备：是指医疗卫生机构中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称。2、医疗器械临床使用安全事件（不良事件）：是指获准上市的质量合格的医疗器械在医疗机构的使用中，由于人为、医疗器械性能不达标或者设计不足等因素造成的可能导致人体伤害的各种有害事件。3、高风险医疗器械：是指植入人体，用于支持、维持生命，或者对人体具有潜在危险的医疗器械产品。4、医疗器械分类：第一类是指，通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械。第二类是指，对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械。第三类是指，植入人体；用于支持、维持生命；对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。5、放射性同位素：是指某种发生放射性衰变的元素中具有相同原子序数但质量不同的核素。包括放射源和非密封放射性物质。放射源，是指除研究堆和动力堆核燃料循环范畴的材料以外，永久密封在容器中或者有严密包层并呈固态的放射性材料。非密封放射性物质，是指非永久密封在包壳里或者紧密地固结在覆盖层里的放射性物质。 6、急救设备：是指医院内抢救病人的必备常规医疗设备。它包括呼吸机、心电监护仪、心脏除颤器、简易呼吸器、心脏按压泵、负压骨折固定装置、氧气瓶。多功能抢救床、负压吸引器、全自动洗胃机、微量注射泵、定量输液泵等设备。7、特种设备：是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆。十四、住院医师知识问答 填空题：1.住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立处理本专科常见病、多发病诊疗工作的合格临床医师，特别是为城乡基层医疗卫生机构培养能够胜任岗位要求的全科医师。2.住院医师规范化培训分专科进行，培训专科由卫生部统一设置。2011年卫生部住院医师规范化培训标准征求意见稿中设置了内、外、妇、儿、急诊、神内、全科医学科等18个专科，并规定了各专科的培养细则。不同专科住院医师的轮转计划及培训要求是不同的。3.住院医师规范化培训内容包括：法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧以及相应的公共卫生等。4.住院医师过程考核的内容包括：医德医风、出勤情况、临床实践指标完成情况、临床综合能力、参加业务学习活动等方面。5. “三基”是指基础理论、基本知识、基本技能；“三严”是指严格要求、严密组织、严谨态度。名词解释：1.全科医学：又称家庭医学，是整合目前的生物医学、心理学及社会学于一体的综合性临床二级学科，为所有人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务。2.专科医师培训：专科医师培训是指医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。培训目的是使住院医师达到某一临床专科（包括普通专科和亚专科）所需要的基本理论、基本知识和基本技能要求，成为能独立从事某一专科临床医疗工作的专科医师（普通专科医师和亚专科医师）。专科医师培训过程分普通专科培训和亚专科培训两个阶段。普通专科培训时间为3年，结束后，根据需求，部分住院医师可进入相应的亚专科培训阶段。十五、药物管理知识问答填空题1.放射性药品有防护装置；病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人；.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。2.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。3.发生输液反应时，应该立即停止输液，并对症处理，保留输液通路换做其他的液体和输液器。4.发现药品不良事件或不良反应时，应及时报告并记录；医疗机构里的医师、药师、护士都有责任报告；发生严重药品不良反应或药害事件时，由医务部按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；临床药学中心负责对药品不良反应/事件相关信息进行核实、确认，协助各科室填写药品不良反应/事件报告表或药品群体不良反应/事件报告表，并上报到云南省药监局药品不良反应监测中心，同时收集、整理、归档药品不良反应/事件资料，填写药品不良反应/事件定期汇总表，上报质量管理部。问答题：1.什么是药品不良反应？答：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意料之外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、过度作用、首剂效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。它不包括假劣药、药物过量、药物滥用、不依从用药、用药差错和治疗失败所引起的反应。2.药品不良反应可以分为哪几类？答：药品不良反应通常按其与药理作用有无关联而分为两类：A型和B型。A型反应又称为剂量相关的不良反应。B型反应又称剂量不相关的不良反应。3. 什么是药品不良事件？答：药品不良事件是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。4. 我院医务人员发现可疑药品不良反应/事件应该怎么办？答：发现可疑不良反应/事件一般应该及时停用可疑药物并对症处理，查阅相关药品的不良反应信息，再次询问既往史，并应采取有效措施防止药品不良反应的重复发生。同时科室的药品不良反应/事件监测员要详细记录、调查、分析、评价发生的不良反应/事件，并填写或指导填写药品不良反应/事件报告表，然后对药品不良反应/事件的关联性做出相应评价并上报临床药学中心，若评价有困难可反馈给临床药学中心备案后由医务部召集专家做进一步的评价。发生药品不良反应/事件的责任报告科室和责任报告人应当在48小时内以电话或院内呼叫中心2999电话等方式报告临床药学中心(2947、2948)。出现死亡、严重伤害病例和群体不良反应/事件（3人及以上）时须立即报告医务部及临床药学中心，并妥善保存原始资料，及时封存相应药品及其包装，然后交由医院指定的专人妥善保管。患者发生的药品不良反应应该如实记录在病历中。十六、医疗核心制度问答填空题：1.医疗安全（不良）事件报告的原则： 级和级事件属于强制性报告范畴；、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。2.“危急值”报告形式：发现“危急值”的相关检验检查部门，采取及时电话报告通知相应临床科室的方式为主.3.“危急值”报告记录：发现“危急值”的相关检验检查部门，与相应接获信息的临床科室均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。4.抗菌药物分级管理制度：医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权5.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。6.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。7.医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。8.三查八对：三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；一观察：观察用药后的反应。9.急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，必须于10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。科间会诊：对象为病人病情超出本科范围，需其他专科协助诊治者。受邀科室医师一般应在24小时内完成会诊。10.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。11.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。名词解释：1. 医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件2.“危急值”：是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。第二部分 医疗核心制度一、医疗安全（不良）事件报告制度1.定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。3.医疗安全（不良）事件报告的原则： 级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）以及我院相关规定执行。、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。4.报告程序主管医护人员或值班人员在发生或发现、级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写医疗安全（不良）事件报告表并提交。、级不良事件报告人在2472小时内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交相关职能部门。如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。5.奖罚机制由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。二、“危急值”报告制度（一）、“危急值 ”报告的目的意义： “危急值 ”（Critical Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的责任心，提高医技工作人员对危急值的识别能力，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据，为患者提供有效、及时的诊疗服务。（二）、“危急值”报告形式1.发现“危急值”的相关检验检查部门，采取及时电话报告通知相应临床科室的方式为主；2.待网络信息平台渠道建立后，同时以网络预警提示报告为辅。（三）、“危急值”报告记录 发现“危急值”的相关检验检查部门，与相应接获信息的临床科室均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则，双方必须首先进行复述确认，并在“危急值”报告登记本中及时对“危急值”处理的过程和相关信息做记录。（四）、“危急值”报告程序1.检查、检验部门：当检验或检查出现“危急值”时，操作者首先立即确认检验、检查仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在复核、确认检验检查过程各环节无异常的同时，及时电话报告临床科室，并将检验（查）结果发出。2.临床科室：临床科室人员接到“危急值”报告电话后，双方进行复述确认后，应立即通知主管医师或值班医师，并在“危急值”报告登记本中做记录；主管医师或值班医师接报告后，结合临床情况采取相应措施，并立即报告上级医师或科主任， “危急值”报告结果和诊治措施应立即在病程中记录，原则上不超过6小时。（五）、如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查；如复核结果一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。对于同一“危急值”项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验检查部门明确“危急值”报告的时限和次数。（六）、“危急值”报告制度监督与考核1.临床、医技科室要认真组织科室人员学习“危急值”报告制度，掌握“危急值”报告项目、“危急值”范围和报告程序，专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的检查，确保制度落实到位。2.“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入质量考核内容。医务部、护理部等相关职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期进行检查，如发现不按规定执行“危急值”报告制度，将扣相关科室院长责任目标分；未按规定报告（接收）“危急值”，造成严重后果的，按照医院其他相关规定处理。3.质量管理部将汇总医务部、护理部等相关部门的监督检查结果，定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”报告制度、工作流程及项目警戒值。三、抗菌药物使用管理制度（一）、抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。（二）、抗菌药物使用率和使用强度控制标准住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（三）、抗菌药物临床应用监测与评估医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（四）、临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（五）、抗菌药物处方点评制度1.医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。2.根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。四、首诊负责制1.首诊医师对病人要热情接诊，耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2.对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。3.对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。4.对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。5.对患有其他专科疾病的患者，首诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转诊目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。6.首诊医师须加强与住院部相关科室的沟通。收住患者入院前，应与住院部相关科室取得联系，协商收住病人住院事宜，优化患者入院就诊流程，应优先收住急危重症患者。五、三级医师负责制1. 三级医师的岗位职责：三级医师全面负责本医疗小组的医疗、教学、科研、技术培训工作及科室主任授权的行政管理工作。对组内病人的诊疗、病程观察负有全程责任。负责对本组下级医生的业务工作进行培训、指导、监督、检查和考核，做好本组医疗文书质量控制、医疗过程质量控制、服务质量控制和人才培养工作。 完成医院和科室规定三级医师必须完成的各项医疗、教学、科研和技术培训等工作任务，并达到相应考核指标要求。完成上级下达的各项指令性任务。 带头执行，并指导、督促本组医生学习、贯彻中华人民共和国执业医师法等国家、政府行政管理