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民生金融，行业血脉,医疗支付行业研究报告,目 录 Contents,一、宏观背景 1.1 社会环境 1.2 行业环境 1.3 政策环境,二、行业梳理及企业图谱 2.1 行业梳理 2.2 企业图谱,三、行业观察及创业企业分析 3.1 商业健康险 3.2 医疗消费金融 3.3 医疗互助 3.4 医保控费 3.5 支付工具,CHPATER1 宏观背景,医疗支付行业研究报告 2016年7月,社会环境 我国医疗卫生支出不断增长，医疗支付 市场空间巨大 随着医疗费用提高、人口老龄化加快以及居民医疗健 康意识增强，我国医疗卫生总支出及居民医疗消费支 出不断增长。 与发达国家甚至是世界平均水平相比，尚存在可观的 增长空间。未来医疗支付相关市场潜力巨大。,158 115,193,220,279,329,中国人均医疗卫生支出($) 375,420,2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014,420,3703,2014年各国人均医疗卫生支出($) 9403 9674,1061,中国 日本 美国 瑞士 世界,4.32%,4.59%,5.08%4.89%5.03%5.26%,5.39%5.55%,2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014,中国医疗卫生总支出/GDP,5.55%,10.23%,2014年各国医疗卫生总支出/GDP 17.14%,11.66%,9.97%,中国 日本 美国 瑞士 世界,来源：WorldBank， 36氪研究院 注释：医疗卫生总支出为公共医疗卫生支出与私营医疗卫生支出之和。涵盖医疗卫生服务（预防和治疗）、计划 生育、营养项目、紧急医疗救助，但不包括饮用水和卫生设施提供。,4,医疗支付行业研究报告 2016年7月,行业环境 医保三险统筹，商保有效补充是未来发 展趋势 包括社会医保、商业医保及个人自付三部分的医疗支付体 系与一国的医疗保障制度密切相关。各国医疗保障制度有 差别，较典型的有美国、英国、德国和新加坡。参照其现 行医保体系并结合我国医保改革的方向，未来我国医保体 系将会向医保三险统筹、商保有效补充的方向发展。,来源：36氪研究院 城镇职工基本 医疗保险,申国 美国 英国 德国,新加坡,保障类型,社会+险型 市场主导型 医+私立为主， 个人账户+社会 医疗消费个人为 统筹 主,国民医疗型 社会+险型,储蓄基金型,特点,医+主要由政府 承担,法定参+ 强制储蓄 社会统筹+:9助 个人责任为基 共济 出,主导,基本社会医+,商业医+,国家健康+险,医疗公积金账 医疗+险基金 户,资金来源,个人、企业、 税收,个人、雇主、国 家补贴,政府税收,个人、雇主为 税收，工资份额 主,优势,多层次,高效率最大限度 公平性 满足+障需求 强调预防,医+全覆盖 兼顾效率公平,多层次高覆盖 强调预防,劣势,+障缺口大， 自付比例高 效率待提高,费用高 行政管理支出高 公平性较差,医务人员积极性 差 政府负担重,医疗经费支出缺 增加个人负 口大 担，弱化消费,经费使用监管不 能力,足,增加雇主负担,多元商业健康险,城镇居民基本 医疗保险,新农合,民政部 城镇医疗救助 来源：36氪研究院，卫计委，人保部，民政部，CITI research,5,基本医疗保险,人保部,卫计委,统一医保 管理机构,商业保险 公司,医疗支付行业研究报告 2016年7月,-5%,4000 5% 2000,15%,0,2015,2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014,基本医保基金总支出 基本医保基金总收入 基本医保基金支出年增长 基本医保基金收入年增长 来源：人力资源和社会保障事业发展统计公报，36氪研究院 2013各国政府、商业、个人支出/医疗卫生总支出,55.8,47.1,83.5,76.8,39.8,10.3,41.1,7.2,10.3,3.4,33.9,11.8,9.3,12.9,56.8,新加坡,中国 美国 英国 政府支出占比 商业支出占比,德国,行业环境 医保控费压力及支付能力不足驱动医疗 支付行业发展 近年来我国医保规模呈现快速增长，但高增长与保障匮 乏并存。医保支出增速普遍高于收入的增速，说明医保 缺乏精细化管理，面临较大的控费压力。 总体上，我国医疗支付体系中，政府主导的基本医保支 付能力不足，商业医保补充支付能力缺乏，个人支付比 例较高，医疗保障制度有待进一步完善。这种情况也驱 动了解决医疗支付能力不足的商业健康险、消费金融、 医疗互助以及为支付方控费等行业的发展。 2007-2015年城镇基本医保基金收支情况 （亿元） 12000 35% 10000 25% 8000,6,6000,个人支出占比,来源：WHO, 36氪研究院,医疗支付行业研究报告 2016年7月,行业环境 政策支持、消费意识转变、增量消费医 疗市场成医疗消费金融发展驱动力 我国消费金融市场规模有待扩大。截止2015年末，居 民剔除房贷后的消费金融市场规模占GDP比重仅为7% ，远不及市场已趋于成熟的美国等发达国家。我国居 民消费杠杆率低，政府多项政策促进消费升级，鼓励 消费信贷发展，为消费金融的发展带来机遇。“提前 消费、信用消费”的理念被逐步接受和认可，驱动消 费金融的需求上涨。 中美消费金融市场规模(剔除房贷)/GDP,中国 美国 来源：Wind， 36氪研究院 消费医疗涵盖整形美容、齿科、眼科、营养、心理健 康等领域市场化医疗项目。由于其非公费、单次消费 价格高、复购频率高等特点，为消费金融提供良好切,入点。,4%,4%,5%,6%,7%,18%,18%,19% 19%,20%,2011,2012,2013,2014,2015,政策鼓励 消费信贷,消费医疗 需求上涨,消费观念转 变,医疗 消费 金融,来源：36氪研究院,7,医疗支付行业研究报告 2016年7月,为弥补医疗保障缺口、精细化医保管理，政府出台各项政 策推进医保改革，积极推进商业健康险的发展，增强医疗 保险管理的信息化和市场化。与发达国家相比，当前我国 商业健康险及第三方医保控费行业发展仍在初步阶段。 政策 主要内容 关于深化医药卫生体制改革 鼓励积极发展商业医疗保险，拓展多样化健康保,8,政策环境 政策推动商保及控费、消费金融崛起， 市场化、信息化是主旋律,时间,部门,2009,国务院,的意见,险需求。在确保基金安全和有效监管的前提下， 积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索 委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障 管理服务,2012,保监会,关于贯彻落实的通知 高医保管理服务能力的重要实现方式。,2012,国家发改委、 关于开展城乡居民大病保险 明确开展城乡居民大病保险工作的必要性、原则,卫生部等六部 工作的指导意见 委,和方法等；采取向商业保险机构购买大病保险的 方式。,2013,人社部,关于印发医疗服务监控系统 通过嵌入式监控软件等信息技术手段，更精细化 建设技术方案的通知 管控医保基金的支出，提高基金使用效率。 关于促进健康服务业发展的 明确积极发展健康保险，丰富健康险产品，发展,2013,国务院,若干意见,多样化的健康险服务，健全完善有关税收政策， 允许社会资本可进入商业保险机构开展各类医疗 保险经办服务。,2014,国务院,关于加快发展商业健康保险 大力发展多样化的健康保险服务，完善相关税收,的若干意见,优惠政策；从扩大健康保险供给、推动完善服务 体系、提升管理服务水平以及完善政策支持等方 面为健康险下一步发展指明方向。,2015.5,财政部、 关于开展商业健康保险个人 健康保险个税优惠政策进入实质性阶段。个人购 国家税务总局 所得税政策试点工作的通知 买商业健康险可享受每年最高240元的抵税上限； 保监会 确定北京、上海、天津、重庆进行试点。,2015.11 财政部、,国家税务总局 所得税政策试点的通知 保监会,关于实施商业健康保险个人 自2016年1月1日起，凡在试点地区购买符合条件,健康保险产品的纳税人，均可按照规定程序享受 个人所得税税前扣除的税收优惠政策。试点地区,包括了北京、上海、天津、重庆在内的31个城市。 来源：政府网站，36氪研究院,CHPATER2 行业框架及企业图谱,医疗支付行业研究报告 2016年7月,行业框架 医保占主导，医疗支付行业基础价值在 于资金解决、医保控费及流程优化 我国医疗支付体系中，医保是最重要的支付方。随着三医 联动改革的推进，商业医保在产业链中的主导权将进一步 提升。围绕医保我们总结了我国医疗支付的几大痛点，而 医疗支付行业的基础价值和发展趋势就在于更好地解决这 些支付痛点。即 支付资金解决 医保控费 支付流程优化,资金解决,医保：商业健康险 个人：医疗消费金 融、互助,来源：36氪研究院,医疗支付体系痛点,商业支付方补充 不足，个人自费 比例高，个人支 付能力有限,医保管理粗放， 控费压力大,医保及医疗费 用不透明，支 付效率低下,医保控费,第三方控费：社 保结算、PBM、 健康管理,流程优化,医保支付工具,10,医疗支付行业研究报告 2016年7月,企业图谱 互联网医疗支付国外及国内企业图谱,互联网商业健康险,医疗消费金融,互助众筹,医疗支付工具,第三方医保控费 医 保 控 费,来源：36氪研究院 注释：排名不分先后，信息截止日期为2016年6月,资 金 解 决,流 程 优 化,国内,国外,趣医院,11,CHPATER3 行业观察及创业企业案例,医疗支付行业研究报告 2016年7月,13,商业健康险 创新互联网健康险待发展，有望以健康 管理为契机推动建立新型医疗生态圈 伴随政策利好，我国商业健康险发展迅速。各大保险 公司在医疗健康领域的投融资活跃。,来源：36氪研究院 保险公司的互联网化，将促进健康险体系进一步完善 。但就目前来看，健康险在互联网保险中所占的份额 仍较低。2013年健康险保费在我国互联网保险总保费 的占比仅为0.6%。未来还有较大的发展空间。 医疗大数据的发展为商业健康险的发展带来新的契机 ，有助于解决控费、渠道、产品创新等难题。在互联 网医疗保险的模式之下，移动医疗有望与互联网保险 相结合，构建起用户、产品、渠道、数据一体化的医 疗生态圈。,商业保险,医疗健康布局,阳光保险,医院：2014年6月，保监会批准投资控股阳光融和医 院，成立首个险企投资成立医院,泰康人寿,医院：2015年9月，增资控股南京仙林鼓楼医院，我 国险企拥有首张公立三甲医院牌照,新华保险,健康管理：截至2016年2月，已建12家健康管理中心,中国人寿,健康管理：2016年1月，成为康健医疗第一大股东 医疗IT：入股威宁健康,人保健康,健康管理：2014年12月，与人保资本、康美药业合 作成立健康管理公司 医疗IT：入股东软集团,平安保险,移动医疗：上线平安好医生，线上医网、药网和信息 网三网合一，线下布局医疗资源对接 医疗IT：与久远银海合作,太平洋保险,医疗IT：2015年7月，与万达信息签署合作协议，共 同布局养老产业,医疗支付行业研究报告 2016年7月,商业健康险-案例 颠覆医疗保险支付方单一职能：Oscar health Oscar health是一家成立于2014年1月的创新型互联网 保险公司，投资方包括thriv e capital、Founders fund 、高盛、谷歌等，目前估值达27 亿美金。 Oscar health的目的在于重新设计健康保险，使其成为 一种面向顾客的全新体验。Oscar health目前主攻个人 健康险和年轻人市场，利用互联网技术和远程医疗手段 ，与客户保持适时联系，防病和治病结合起来，可以敦 促顾客主动对自己的健康状况进行管理，及早进行预防 和治疗，减少患病的痛苦和支出。 Oscar health的医保计划包揽了顾客咨询、问诊、用药 等一系列环节，主动介入医疗护理过程，能更好的控制 医疗费用支出，降低医疗机构过度抬高医疗费用的风险 。此外，对于身体健康较差的高危群体，Oscar health 可以给予其积极的关怀和护理，降低逆向选择带来的成 本。,14,医疗支付行业研究报告 2016年7月,商业健康险-案例 引入健康管理的互联网创新健康险 大特保 大特保成立于2014年7月，是国内首个拥有互联网保险 全国经纪牌照的保险服务平台，致力于打造中国高性价 比纯保障型健康险。 大特保未来将重点研发互联网医疗保险和为带病人群提 供保障。引入健康管理计划，打通保险与医疗，使保险 从单纯的赔付手段，参与到个体的健康风险管控，发挥 保险的医疗服务功能，通过干预用户行为达到健康管理 的目的，形成从疾病预防、治疗到保障的完整闭环。 2015年11月，大特保联合中国太平保险、德国慕尼黑 再保险公司推出国内首款全线上糖尿病险“退糖鼓”， 大特保主导保险产品的设计和研发；中国太平保险公司 和德国慕尼黑再保险公司则主要负责承保和理赔。 2016年5月，大特保推出了全民医疗保障计划“大特医 保”，社保目录外的门诊和住院费用均可报销。,15,医疗消费金融 美国市场出现巨头，国内市场专业度和 成熟度较低 医疗消费金融主要服务于医保未覆盖的部分。国外医疗消 费金融市场趋于成熟，以美国为例，具体表现在： 集中度高。2015年，主要巨头synchrony financial（ CareCredit）、Citigroup（C it i Health Card）、 Well Fargo（Wells Fargo Health Advantage）占据 将近70%市场份额。 服务细分化专业化。主要业务集中在牙科、美容、兽 医、眼科、耳科等消费医疗领域。,来源：IBIS Medical Patient Financing in the US， 36氪研究院 国内方面， 医疗信贷或医疗分期等消费金融普及程度较 低，消费金融企业普遍缺乏医疗场景，医疗消费金融行业 处于起步阶段。但在当前个人自付比例较高的背景以及政 府鼓励消费信贷发展、信用消费的观念普及、消费医疗增 量市场发展等因素驱动下，医疗消费金融潜在市场空间可 观。 医疗消费金融服务企业竞争的关键在于运用征信、风控等 技术优势，获取患者端及医院端的信任。,41.2% 48.6% 12.3% 7.9%,17.0%,10.2%,5.1% 6.8%,2015美国医疗消费金融服务细分份额,牙科 美容护肤 兽医 眼科 其他 耳科,19.1%,31.8%,2015美国医疗消费金融市场份额,Synchrony Financial Well Fargo & Company,医疗支付行业研究报告 2016年7月,16,Citigroup Inc 其他,医疗支付行业研究报告 2016年7月,从公益出发，基于用户规模探索潜在盈 利方式 国内外医疗互助众筹平台在服务对象和运营模式上有所差 异。国外如 Watsi ，针对的是基础医疗，运营费用由受捐 助者、平台和捐助人共同承担，平台的运营具有一定持续 性。国内平台如抗癌公社、e 互助、水滴互助等，主要针 对癌症等大病，运营费用主要还是来自投资者，目前正在 探索好的盈利模式。 运作模式 融资状况 盈利模式,来源：36氪研究院 虽然医疗互助众筹平台目前缺乏清晰的盈利模式，但是可 以在积累大量的用户之后，通过广告、与第三方医疗机构 、商业健康险合作提供增值服务等方式寻求盈利点。此外 ，现阶段监管空白、竞争加剧带来的客户分流等也是需要 关注的风险点。,医疗互助众筹,公司,服务对象,Watsi,基本医疗服务,通过地方合作医疗机构出具的患者情 况决定是否为该项目募集资金，项目 审核通过后，先由医疗机构垫付治 疗，在患者接受治疗之后再将款项支 付给相关医疗机构。,2015.11 A轮 350万美元 Ronald Conway、,Tencent Holdings、 担 Paul Graham,不以盈利为目的，平台 运营费由创建者、慈善 家与捐赠者共同负责承,抗癌公社,癌症等大病、 意外身故,不预缴费用。由“审核监督委员会” 对受助人资料进行审核，根据现有社 员数筹集30万元以下的资金来救助患 病者，每次缴纳的费用不超过10元人 民币，每月最多一次资助，不缴费的 社员自动退社。,2015.7,天使轮 100万美元 联创策源,不以盈利为目的，运营 费来自投资,e互助,癌症、意外,会员预缴9元资助费。平台聘请泛华保 险、外聘专家对资助事件进行调查审,核，根据会员人数计算保障金额，每 人每次最高均摊不高于3元，患者得到 资助款后可以用于治疗，也可以用于 完成心愿或者留给家人。,不明,不以盈利为目的，运营 费来自投资,水滴互助,癌症等大病,会员预缴9元，患病最高能获得水滴互 2016.5,助的30万元赔付。而赔付的资金由平 5千万元 台的用户平摊，单人单次分摊不超过3 IDG、高榕资本、腾 元。基于场景化大数据和区块链技术 讯、新美大、点亮基 。 金、真格基金,不以盈利为目的，运营 费来自投资,17,医疗支付行业研究报告 2016年7月,医保控费 第三方医疗控费公司有望助力构建全新 的医疗健康生态 依据国外市场的经验，医保控费市场发展呈现三个阶段： 服务费审核： 当前我国无论是社保还是主流商业健康险均主要依靠第三 方控费系统。而政府、医院渠道及技术能力是竞争关键。 医疗支付控费实现路径,18,来源：36氪研究院，川财证券 PBM药品福利管理,对于PBM，用户基础所带来的议价能力、专业化的控费能 力将是其竞争关键。当前在我国以药养医、医疗机构强势 、医疗数据未标准化的前提下，PBM的发展还有一段路要 走。而大型商业保险公司、医疗IT企业、医药流通企业布 局PBM业务均具有各自优势。 支付+健康管理服务 通过对保险人实施健康风险管理，从单纯的事后理赔转变 为全程的健康风险管理服务，更高效地达到控费的目的。 从费用控制到健康管理，医保控费厂商长期比拼的更是一 种联系医疗支付产业链的综合解决方案能力。,医院HIS系统 门诊 药房 挂号收 住院,医保 第三方支付方 医保中心,控费软件,商业健康险公,患者,医疗数据,区域医 疗信息,医疗资金支付流程 审核临床路径和处方数据,医疗支付行业研究报告 2016年7月,医保控费-案例 通过医药风险监测探索PBM控费快 马医疗 快马医疗是一家服务于医保、医疗、医药、参保人的第三 方PBM服务商，致力于在不降低医疗服务质量的前提下, 通过影响医生或药剂师的处方行为，降低医疗成本，提升 医保资金使用效率。成立于2015年2月，创立之初便获得 真顺基金，经纬中国的数千万投资，除北京总部，在大连 等地设有分公司、办事处等分支机构。同时与国家食品药 品监督局、清华大学、医师协会等政府和相关机构保持良 好的合作关系。 目前主要产品为快马卫士，这是一款医药风险监测的软件 服务，采用领先的云监测技术，结合质量控制技术，对医 药风险形成过程中的关键环节进行实时监测， 实时监测 医疗机构的药品风险、医保风险，降低风险事件的发生。 有力保障用药安全，使医药服务整个过程始终处于稳定的 受控状态。并能中断风险事件，保障用药安全，降低医疗 成本，提升医保资金使用效率。,19,医疗支付行业研究报告 2016年7月,医保控费-案例 提供医保大数据审核监管全链条解决方 案数联益康 成都数联易康科技有限公司是一家专注于利用大数据的 医疗保险第三方服务提供商。数联易康业务主要定位为 医疗保险的审核服务、大数据监管服务和咨询服务，服 务的对象则是社保机构、医疗机构和商业保险公司。 数联易康的审核监管服务包括事后和事前两方面。事后 控费：对医院的使用情况、治病的支出情况、药品的使 用情况以及疾病谱做出分析，为医保机构的科学决策提 供数据上的支持。事前控费：对接医疗机构，在不合理 医疗项目及费用发生前，利用医保医院端审核系统，规 范医生诊疗行为，遏制不合理费用的产生，为医疗机构 减少因垫付医保费用所产生的额外经济损失。 在技术方面，数联易康拥有电子科技大学大数据研究中 心的技术支持，超过 400 万条自建规则库，自主知识 产权的大数据自学习引擎（MIBSLE），以及数亿条医 疗相关数据，还获得了多项省部级科技课题的支持。 在资源方面，截止2016年2月，数联易康已经与一家商 保机构、多家省市社保机构建立合作。,20,支付