课件：外科感染袁轶峰.ppt

外科感染 湖南中医药大学第一附属医院,-,目的与要求,掌握:外科感染及其本章涉及的相关疾病的诊断与治疗。掌握手部化脓性感染的定义。 熟悉:外科感染的定义、特点、分类、病因病机、临床表现；熟悉皮下疖、急性蜂窝织炎、痈、丹毒、走黄和内陷、气性坏疽的定义、特点、病因病机、临床表现及中西医结合思路；熟悉老人及消渴患者痈容易引起内陷症的防治；熟悉手部急性化脓性感染的病理特点。 了解:外科感染的现状和对策,古代文献及中医临床研究；了解蝼蛄疖的预防；了解各部痈的命名；了解中医“痈”与西医“痈”内涵；皮下急性蜂窝织炎属中医发的范畴；了解下肢丹毒容易反复发作的特点及预防；了解全身性感染相当于走黄和内陷；气性坏疽相当于烂疔。,2019,-,2,定义：需要外科治疗的感染,包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。占外科疾病的1/31/2。 （1）一般感染：疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、胆囊炎、骨髓炎等。 （2）特异性感染：破伤风、气性坏疽等。 （3）伤口、创伤及其邻近感染。 （4）手术后远离伤口部位的感染：膈下、盆腔、肠间脓肿等。 （5）器械检查或插管后发生的感染等。,外科感染的范畴,2019,-,3,外科感染的特点 （1）大部分由几种细菌引起。 （2）多数有明显而突出的局部症状。 （3）发病部位相对集中，感染化脓、坏死、组织破坏、斑痕形成、影响功能,2019,-,4,分类： （1）a、非特异性（一般感染，化脓性感染）：致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌。可以一种细菌引起多种感染，也可以为多种细菌引起同一种感染。临床表现为红肿热痛，功能下降，其防治有共性。 b、特异性感染：致病菌，病程演变和防治方法均不同。,2019,-,5,分类： （2）病程：a急性：2月。 （3）a 原发感染 b继发感染 c 混合感染 d二重感染 e条件性感染 f 医院内感染,2019,-,6,病因： a、致病微生物侵入人体 b、抵抗力下降，条件致病菌感染 c、医源性感染,2019,-,7,与外科感染有重要关系的化脓性致病菌： （1）葡萄球菌：G+ 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。 （2）链球菌：G+ 溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪（肠）球菌 （3）大肠杆菌：G- （4）铜绿假单胞菌：G- （5）变形杆菌： G- （6）克雷白菌、肠杆菌、沙雷菌：G- （7）拟杆菌： G-,2019,-,8,西医病理生理 人体局部或全身的防御功能有损坏或不足, 发生感染致病菌数量、毒力过大致病菌侵入人体。,（1）感染发生经过： （2）全身变化：体温升高、WBC升高 （3）结局： a局限化：吸收或形成脓肿。 b转为慢性感染：形成溃疡或硬结。 c感染扩散。,2019,-,9,1、外感六淫毒邪或特殊之毒，外来伤害和内伤（情志因是劳倦等）致病因素侵入人体，引起局部气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，产生肿痛。 2、正气虚衰,中医病因病机,2019,-,10,临床表现 （1）局部症状：红肿热痛和功能障碍，症状的病理基础为充分渗出坏死。 （2）全身症状：a无症状b发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退c营养不良d感染性休克,2019,-,11,诊断 A、临床表现 B、波动感 C、穿刺 D、辅助检查：B超、血化验、X线检查 E、血培养（多次培养）,2019,-,12,治疗 原则：消除感染病因、清除毒性物质、增强人体的抗感染和修复能力、对症处理。 （1）局部疗法：患部制动休息：可减少疼痛，利于消肿和炎症局限。 A、外用药：改善局部血液循环，散瘀消肿，加速感染局限化。 B、物理疗法：改善局部血液循环。 C、手术治疗：切开引流，病灶切除。 (2)全身疗法：针对感染较重者。,2019,-,13,中医药疗法： 内治外治结合，总则：消、托、补。 （1）内治法： a、初期未成脓：消法:清热解毒（最常用）、和营化瘀、行气、解表、温通、通里 、理湿等治法； b、中期脓成：托法：分为透托、托补二法； c、后期体虚：补法：益气、养血、滋阴、助阳。,2019,-,14,(2)外治法：据初、中、后三期辩证施治 A、初期阳证箍毒消肿：金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏等 B、阴证温阳散肿：回阳玉龙膏、阳和解凝膏 掺黑退消、桂麝散等 C、半阴半阳证：冲和散、冲和油膏 D、中期脓熟：宜切开排脓 E、后期：提脓祛腐、腐蚀、生肌收口。阳证 ，八二丹、九一丹；阴证，七三丹、五五丹 ；疮口太小或成瘘管，白降丹、千金散；腐脱脓尽，生肌散，八宝丹等。,2019,-,15,第二节 疖,2019,-,16,定义:疖是一个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。 特点：疖初起局部红肿，继则灼热疼痛，突起无根或跟浅，肿势局限，范围多在3-5厘米左右，出脓即愈。,2019,-,17,病因病机： 内郁湿火，外感风邪，蕴阻肌肤；夏秋感受暑毒；汗出不畅暑湿蕴蒸生痱，抓伤染毒。体虚或消渴容易发病。 蝼蛄疖：脓毒旁窜，蔓延窜孔而成； 疖病：多个疖同时反复发作。,2019,-,18,蝼蛄疖,2019,-,19,西医病因 致病菌多为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染，正常人的毛囊及皮脂腺内，通常都有细菌存在，在机体抵抗力降低及不注意个人卫生的情况下，这些细菌便会致病。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头面、背、腋、腹股沟、会阴等。,2019,-,20,2019,-,21,临床表现 多发于暑天，又叫暑疖、初起局部红肿热痛，逐渐增大，呈圆锥形隆起，病变局限，分有头无头两种，有头疖，4-5天出现黄白色脓头，疼痛增剧，自溃流脓，肿痛逐渐减轻而愈。或结块无头，红肿疼硬，根盘较大。,2019,-,22,下腰及臀部多个散在疖肿，大如黄豆，小如米粒，根浅高突，中央有白色脓头，焮硬疼痛。,2019,-,23,经危险三角区：上唇周围、鼻部疖经过挤压或挑刺，细菌经过内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，形成化脓性海绵状静脉窦炎。,2019,-,24,治疗 (1)中医内治： A、暑疖：清热利湿解毒：清暑汤 B、蝼蛄疖：补益气血，托毒生肌：托里消毒散 C、疖病（反复发作）：祛风清热利湿：防风通圣散 (2)西医：局部治疗为主，热敷、理疗、药物外敷。若全身症状重，可选用抗生素，首选青霉素类或磺胺类抗生素,2019,-,25,第三节 痈,2019,-,26,定义：是由多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。或由多个疖融合而成。中医称之“有头疽”。,2019,-,27,特点：初起有多个粟粒样脓头，红肿热痛，易向深部扩散，脓头相继增多，溃后状如蜂窝。常发生在颈项、背部等厚韧皮肤处，消渴患者常发本病。,2019,-,28,2019,-,29,病因病机 （1）中医：外感风温、湿热、内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，以致经络阻隔、营卫不和，气血凝滞而成。消渴患者气阴两虚，正气不足，易于伴发本病。 （2）西医：致病菌多为金黄色葡萄球菌。,2019,-,30,临床表现 颈项、背部等较粗厚的皮肤处。初起时患处皮肤突然肿硬色暗红，有痛痒感，伴恶寒发热、头痛。肿硬区域渐增大，范围超过9厘米，疼痛剧烈，很快向周围扩散，并有多头疖样脓栓形成，中心部分溃烂后呈“火山口”状或“蜂窝状”，流出稠厚黄白色脓液，愈合需1个月左右。常伴有发烧，怕冷，头痛，食欲减退等全身症状。,2019,-,31,（初期）,脑后正中高肿，疮形高突，多个粟粒样脓头，焮赤肿痛， 根盘较大，为初期（实证）。,2019,-,32,（中期）,上图左侧项部发际处一 肿块，高肿色赤，有多 个脓头，中央溃迫，脓 出黄稠，肿胀高起，根 盘收束，范围已局限。 下图项部偏右侧肿疡已 自行溃破，脓色黄白而 稠，脓液畅泄，腐肉未 尽，四周界线清楚。,2019,-,33,上图脑疽成脓，疮形肿 大高突，疮头相融合， 溃破腐烂，状如蜂窝， 范围甚大，上至枕骨， 旁及两耳，灼热疼痛。 下图脑疽位项部下方， 范围较大，下越大椎， 溃后疮口呈蜂窝状，因 脓出不畅，火毒炽盛， 使周围又起多个脓头。,（中期）,2019,-,34,（后期）,脑疽溃后腐肉大 块脱落，形成较 大疮面，溃口深 大，旁及两耳， 深达肌下，脓腐 将尽，脓水不多 ，疮面基底部肉 芽红活，逐渐生 肌长肉。,2019,-,35,（虚证）,上图疮色紫滞而坚硬， 托盘散漫，中央溃烂， 有多个脓头，腐肉难 脱，按之稀脓外溢。 下图消渴病人，疽毒高 肿焮热，皮色紫红，上 至脑后，下越大椎，尤 如覆碗，难消难溃，虽 经手术脓水稀少，但 肿痛日增。,2019,-,36,治疗 （1）中医内治： 热毒蕴结证：仙方活命饮 阴虚火盛证：竹叶黄芪汤 气血两虚证：十全大补汤,2019,-,37,（2）西医： 1、全身治疗：注意休息，加强营养，镇静止痛，静脉用抗生素。糖尿病患者应控制血糖。 2、局部治疗：热敷、理疗、药物外敷。切开排脓。,2019,-,38,2019,-,39,2019,-,40,第五节 急性蜂窝织炎,2019,-,41,定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。中医名“发”。 特点：是皮下疏松部位红肿热痛，不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。常伴有明显的全身症状。,2019,-,42,病因病机 中医： A、风火湿热结聚，气血凝结； B、劳伤经脉、外伤瘀血感染毒邪； C、疖痈有头疽向四周蔓延而成；,2019,-,43,西医： 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩散迅速，有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，则比较容易局限为脓肿。,2019,-,44,临床表现 （1）局部表现 A、一般性表浅的急性蜂窝织炎局部明显红肿、剧痛，向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界，病变中央部常因缺血发生坏死。 B、深在的急性蜂窝织炎局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛。 (2)全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身乏力等；口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和气管压迫，引起呼吸困难，甚至窒息。 (3)由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎又称捻发性蜂窝织炎，多发生在被污染的会阴部和腹部伤口，局部有捻发音，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重。,2019,-,45,“锁喉痈”,2019,-,46,治疗 (1)中医内治： 锁喉痈：普济消毒饮 腓肌发： 五神汤合萆解渗湿汤 手发背：仙方活命饮 足发背：仙方活命饮合萆解渗湿汤,2019,-,47,(2)西医治疗 a患部休息，局部用热敷、中药外敷或理疗。 b加强营养支持。 c全身应用广谱抗生素，最好据脓液培养调整抗生素。 d经对症治疗后仍不能控制感染扩散，应作广泛的多处切开引流；尤其对口底及领下的急性蜂窝织炎，经短期积极治疗无效时应及早切开减压，以防喉头水肿，气管受压窒息而死。 e.对捻发性蜂窝织炎应及早作广泛的切开引流，切除坏死组织，伤口用3过氧化氢溶液冲洗和湿敷。,2019,-,48,(3)中医外治： 初起：双柏散金黄散玉露散； 成脓：切开排脓，掺药盖贴；深者药线引 流； 脓尽:改用生肌散、白玉膏收口。,2019,-,49,第四节 丹毒,2019,-,50,定义：皮肤及其网状淋巴管受-溶血性链球菌感染所致的急性炎症。 部位：好发部位为下肢和面部。“抱头火丹”、“内发丹毒”、“流火”、“赤游丹”。 特点:患处欣赤灼热，迅速向外扩大。,2019,-,51,病因病机 （1）中医病因病机,凡发于头面者挟有风热，发于胸腹者挟有肝火，发于下肢者挟有湿热，发于新生儿则多由胎热火毒所致,a素体血分有热，外受火毒,热毒搏结，郁阻肌肤 丹毒,b皮肤粘膜破碎，毒邪侵入,2019,-,52,（2）西医病理生理 a由溶血性链球菌中感染力较强的丹毒链球菌经皮肤或粘膜的细微损伤处侵入。 b引起皮肤或粘膜内的网状淋巴管的急性感染，以皮肤网状淋巴管急性感染多见。 C 致病菌毒性强，病变发展迅速并很快累及邻近皮下组织。,d下肢丹毒发病过程： 足癣或丝虫感染可引起下肢丹毒反复发作 淋巴水肿 象皮肿,2019,-,53,诊断 (1)多有皮肤、粘膜破损史。 (2)临床表现 局部皮损：片状红斑，紧张光亮， 边界清楚，高于皮面 (3)多发于下肢，其次为头面部。 (4)发于小腿者易反复发作，形成象皮 腿，新生儿丹毒常游走不定，皮肤 易坏死。 (5)实验室检查,2019,-,54,2019,-,55,2019,-,56,象皮腿,2019,-,57,鉴别诊断 （1）与发（蜂窝织炎）鉴别 （2）与接触性皮炎鉴别,2019,-,58,接触性皮炎,2019,-,59,接触性皮炎,2019,-,60,治疗 （1）中医内治 a、风热化火：普济消毒饮 b、肝胆湿热：龙胆泻肝汤合柴胡清肝汤 c、湿热化火：五神汤合萆解渗浊湿汤 D、胎火胎毒：犀角地黄汤 E、毒邪内攻：清瘟败毒饮合犀角地黄汤 （2）外治： 外敷 砭镰法,2019,-,61,外治 休息、抬高患肢 50% MgSO4湿敷 金黄散调敷 治疗足癣。,2019,-,62,第六节 急性淋巴管炎淋巴结炎,2019,-,63,定义：浅部急性淋巴结炎是发生于淋巴结的急性化脓性疾病，属中医“痈”。急性淋巴管炎中医”红丝疔”. 特点：局部光软无头，红肿疼痛，范围6-9cm，发病迅速，易肿易脓易溃易敛，或有恶寒、发热、口渴等全身症状，一般不损伤筋骨，也不内陷。,2019,-,64,病因病机 （1）中医：邪毒感染、湿热内蕴 （2）西医：致病菌：金黄色葡萄球菌,2019,-,65,临床表现 (1)局部症状：轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛；重者局部红、肿、痛、热，并伴有全身症状。 (2)全身症状：畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。 (3)体征：局部可触及肿大淋巴结，压痛,2019,-,66,治疗 (1)中医内治： A、红丝疔：五味消毒饮合黄连解毒汤 B、颈痈：牛蒡解肌汤 C、腋痈：柴胡清肝汤 D、胯腹痈：五神汤合萆解渗湿汤 E、委中毒：活血散瘀汤,2019,-,67,（2）外治法： A、早期：金黄散外敷，鱼石脂、金霉素软膏等外涂。 B、成脓：切开排脓，低位引流。 C、将敛：外涂生肌膏。,2019,-,68,（2）西药： 积极处理原发病灶 抬高患肢 切开引流 口服抗生素，症状消失后用5-7天,2019,-,69,第七节 手部急性化脓性感染,2019,-,70,手部急性化脓性感染是发生在手部指甲 、皮下、指头、腱鞘及掌间隙的急性化脓性疾病。属于中医“疔”范畴。 特点：易损筋伤骨，影响功能。名称各异，但病因、症状、治疗大致相同。,2019,-,71,较常见的有：甲沟炎、化脓性指头炎 、手指化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染 。 分别相当于中医的“蛇眼疔”、“蛇头疔”、“蛇腹疔”、“托盘疔”等 。,2019,-,72,病因病机 中医：外伤染毒，内脏蕴毒，两邪相搏，湿火蕴结，血凝毒滞，经络阻隔 ，热盛肉腐而成。甚则腐筋蚀骨，或热毒内传而导致走黄。 西医：金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、大肠杆菌等感染。,2019,-,73,甲沟炎（“蛇眼疔”）,特点：初起多在指甲一侧边缘，红肿热 痛，并可蔓延对侧或甲下，35日成脓。 若脓积甲下，可见黄白色脓液积聚，重者 甲根掘起。,2019,-,74,发生在拇指甲根部外侧，红肿疼痛，逐渐蔓延甲根部，高 肿色赤，中央透白，即脓已成。,2019,-,75,化脓性指头炎（“蛇头疔”）,特点：发于指端，因其皮坚而内连筋骨，故成脓后 难于破溃外达，而易内伤筋骨，合并成腐骨疽。,右手拇指指端生疔，初起患指肿痛，下垂尤甚，图示成脓破溃，内脓未尽，赤肿不消，形如蛇头 ，色红灼热，疼痛剧烈。,2019,-,76,（合并附骨疽）右手拇指肿胀，指尖破溃腐烂，疮缘不 整，脓水淋漓，疮色不泽，已伤及指骨。图示疮口内插 入药条。,2019,-,77,化脓性腱鞘炎（“蛇腹疔”）,疔生于手指掌侧 面，形如蛇腹故 名。又称蛇肚疔 、鱼肚疔等。 右图，伸屈困难 ，中央透脓色， 按之有波动感， 为火毒积聚脓已 成。,2019,-,78,右手中指蛇头疔，向近端蔓延，中节腹侧高肿，破溃，伸 屈受限，合并蛇腹疔，若不及时治疗，毒邪深窜，势必损及 筋骨。,2019,-,79,掌深部间隙感染（“托盘疔“）,是指生于手掌心之疔。又名掌心毒。 如图发于掌心处，初起水泡，渐增大，皮色变黑，有波动 感，周围焮硬肿痛。,2019,-,80,治疗 （1）中医内治 A、热毒结聚：五味消毒饮 B、热盛肉腐：五味消毒饮、黄连解毒（2）西医：理疗、外敷 抗生素：磺胺类，青霉素类 切开引流,2019,-,81,（3）外治 a、初期用金黄膏外敷 b、溃脓期切开排脓（切口的位置） c、收口期用生肌膏,2019,-,82,七、全身性外科感染 病原菌侵入人体血液循环并在其中生长繁殖或产生毒素，引起全身感染或中毒症状，统称为全身性感染。 西医：脓毒症、菌血症。 中医：走黄、内陷,2019,-,83,2中医分类： （1）走黄：疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻脏腑的一种危重疾病 （2）内陷：疮疡，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客入营血，内传脏腑的一种危重疾病。火陷（阴液不足），干陷（气血两亏），虚陷（后期生化乏源，阴阳两竭）,2019,-,84,3西医：常见致病菌： a革兰阴性杆菌:内毒素作用主要，脓毒症较重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压）及感染性休克； b革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌菌株常常对-内酰胺类、氨基糖甙类奈药，倾向于血液播散，在体内形成脓肿； c无芽孢厌氧菌：2/3同时有需氧菌，两类细菌协同，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液粪臭样恶臭，细菌一般无法检出； d真菌：条件致病菌。,2019,-,85,4临床表现： (1)局部症状：疮顶突然陷黑无脓，肿势迅速扩散，皮色暗红不鲜，局部灼热剧痛或胀闷或不痛。 (2)全身症状：脓毒症：寒战、高热可高达4041，或低温，起病急，病情重，发病迅速；头痛头晕恶心呕吐面色苍白或潮红，神智淡漠或烦躁、谵妄、昏迷；心率加快脉搏细速，呼吸困难或急促。 (3)体征：神智淡漠，四肢厥冷，发绀，可见肝脾大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀癍。,2019,-,86,走黄内陷,2019,-,87,(4)辅助检查： a革兰阳性细菌脓毒症：主要致病菌金黄色葡萄球菌，其毒素能扩张外周血管，降低阻力。特点：可有或无寒战，发热呈稽留热或驰张热。病人面色潮红、四肢温暖、干燥，多呈谵妄昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克时间较晚，血压下降也较缓慢。,2019,-,88,b革兰阴性杆菌脓毒症：常为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌所致。胆道尿道肠道感染及大面积烧伤等。其毒素可致外周血管收缩，管壁同透性增加，微循环淤滞，并行成微血栓、细胞缺血缺氧。特点：一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或降低。病人常四肢厥冷、发绀少尿或无尿。白细胞计数增加不明显或减少。休克发生较早，持续时间长。,2019,-,89,c真菌脓毒症：常见白色念珠菌。原有细菌感染经广普抗生素治疗的基础上。临床表现酷似革兰阴性杆菌脓毒症。突然寒战高热（3940），一般情况迅速恶化，出现神智淡漠，嗜睡、血压下降和休克。周围血象常可呈白血病样反