第三章 营养支持_ppt课件

2019/4/18,1,营养与健康,2019/4/18,2,营养与健康,300-500g,400-500g,100-200g,25g,营 养 评 估,综合护理学教研室 汪蓉,2019/4/18,4,教学目标,了解危重患者的代谢特点 熟悉营养评价指标、营养不良的类型和临床表现、营养支持的适应症 掌握营养支持的输入途径和方法； 掌握营养支持的护理和并发症的防治。,第一部分 概述,2019/4/18,6,手术创伤后患者的代谢特点,1、糖代谢 2、蛋白质代谢 3、脂肪代谢 4、静息能量消耗增加 5、胃肠道功能紊乱,肝糖原分解,胰岛素分泌减少或相对不足，空腹血糖。,蛋白质分解，尿氮排出量，机体出现负氮平衡。,应激儿茶酚胺脂肪氧化利用率。饥饿时的主要能量来源 。,手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低 。,2019/4/18,9,营养状况的评定,(二)人体测量指标,1、体重： 简单、直接、可靠的营养评定指标。晨起空腹，排空大小便后测量。一般以实际体重占理想体重百分比。 2、体质指数(BMI)：体重（kg）/身高(m)2，是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。 正常值为18.523，18提示营养不良, 23为营养过剩。,男性理想体重(kg)（身高一80）0.7 女性理想体重(kg)（身高70）0.6,10%,2019/4/18,10,男性为11.313.7mm， 女性为14.918.1mm 标准值低10，提示营养不良,3、三头肌皮褶厚度(TSF)： 4、上臂肌围(AMC)：,男性22.827.8 cm， 女性20.925.5 cm 标准值10，提示营养不良,上臂中点周长(cm)3.14TSF，用来评价体内蛋白质的储备情况,营养状况的评定,用来评价体内脂肪的储备情况,2019/4/18,11,(三)实验室指标,肌酐身高指数：判断体内骨骼肌含量。 白蛋白：是常用的营养指标，正常值3545g/L, 20g/L为严重营养不良 。 氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量 血浆氨基酸谱：必需氨基酸、非必需氨基酸 免疫指标: 淋巴细胞总数：l.5109L常提示营养不良。 任何单一指标评定人体营养状况的方法都是局限的，要综合各项指标和临床检查才能判断。,营养状况的评定,2019/4/18,12,营养支持的适应症,近期体重下降迅速，超过正常体重的10%。 血浆清蛋白30g/L。 连续7天不能进食者。 具有营养不良风险或可能发生手术并发症者。 已明确为营养不良病人。,第二部分 营养支持方式,2019/4/18,14,营养支持,概念： 是指在患者饮食不能或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,临床医师的共识： If the gut works, use it !,2019/4/18,15,一、肠外营养（PN）,定义： -是通过消化道以外的途径(主要是静脉)为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的 。,2019/4/18,16,上海“无肠女”生存27年，刷新世界纪录,“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,2019/4/18,17,适应症,中、重度营养不良 不能从胃肠道正常进食 高分解代谢状态：严重烧伤和感染 重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 放射性肠炎 胃肠道功能障碍,2019/4/18,18,禁忌症,凝血功能障碍 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 休克，器官功能衰竭终末期 患者的消化道功能正常，并可以充分利用,2019/4/18,19,1、葡萄糖：机体主要能量物质。每日用量：4-5g/(kgd)（占总能量的5060），1g糖：4-8u 胰岛素。 2、脂肪乳剂：是肠外营养中重要的营养物质 用量：l-2g/(kgd)（占总能量的20-30） 3、氨基酸：合成蛋白质的基质，是蛋白质最简单的结构 4、维生素：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的 营养物质。 5、微量元素,肠外营养制剂,2019/4/18,20,1、周围静脉途径： 特点：适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人 缺点：易引起静脉炎,2、中心静脉途径： 特点：适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,输注途径,2019/4/18,21,护理评估,健康史：病人近期饮食情况、体液平衡情况 生理状况：静脉通路情况、生命体征 家属的费用承受能力,2019/4/18,22,护理措施:,1.一般护理： 舒适体位、环境整洁 2.加强常规监护； 3.营养制剂输注护理 合理控制输液速度，最好用输液泵； 现配先用，勿加其它药物； 合理安排顺序，不要添加药物；,2019/4/18,23,4.并发症及其防治,气胸 表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱 处理：观察、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流 血管损伤： 表现：出血或血肿形成 处理：立即退针，并行局部压迫止血 胸导管损伤 表现：有清亮的淋巴液渗出 处理：立即退针或拔除导管,(1)与静脉穿刺置管有关的主要并发症,2019/4/18,24,空气栓塞（最严重） 预防：病人平卧位，屏气；及时、妥善连接输液管道；导管塞旋紧 处理：立即置病人于,(1)与静脉穿刺置管有关的主要并发症,左侧卧位,2019/4/18,25,置针处肿胀明显、 输液不畅 病人感觉颈、胸部酸胀不适 预防及处理：妥善固定导管 每班交接导管长度 一旦发现立即停止输液、拔管和作局部处理。,并发症及其防治,（2）导管移位,2019/4/18,26,密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。,并发症及其防治,（3）静脉炎,2019/4/18,27,导管性脓毒症 原因：无菌操作技术不严 表现：突发性寒战、发热、甚至感染性休克 处理： 停止输入 拔管，细菌培养 抗菌素 穿刺部位感染：置管数天或数周后 表现：红肿、热、痛 预防：无菌操作，局部日常护理 发热,(4)感染性并发症：,2019/4/18,28,导管的护理,无菌操作 定时更换贴膜和输液器 观察穿刺点周围皮肤 妥善固定,正确封管 及时拔管，正确按压,2019/4/18,29,高渗性非酮性昏迷： 表现：血糖(40mmol/L)、尿量（1000ml/h) 脱水、电解质紊乱、NS功能受损、昏迷 处理措施： 停用含糖溶液 低渗盐水(0.45)以250ml/h输入 输入胰岛素(1020U/h)，促葡萄糖 入细胞内，降血糖,(5)代谢性并发症,2019/4/18,30,低血糖性休克 原因：突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大 表现：心率，面色苍白、四肢湿冷、乏力，休克 处理：静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液,高脂血症或脂肪超载综合征: 原因：脂肪输注过多、过快或利用脂肪降低时 处理：停止输入，20%脂肪乳250ml需输注4-5小时 肝功能损害,(5)代谢性并发症,2019/4/18,31,肠外营养液的配制,环境和设备要求：专门配制间，在层流室或层流台上进行 操作检查输液袋，备其所用药物； 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中； 摇动直至充分混匀,混合后葡萄糖的最终浓度为10%-20%。,2019/4/18,32,经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。,优点：,二、肠内营养（EN）,营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 给药方便、费用较低,临床医师的共识： If the gut works, use it !,2019/4/18,33,肠内营养,2019/4/18,34,肠内营养配方的种类,组件营养制剂,要素膳,匀浆制剂,以某种营养素为主的营养制剂蛋白质、脂肪、糖类,人工精制而成，营养全面，无需消化可直接被吸收。高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵。,系天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。价廉、方便、口感好。营养成份不完整。,2019/4/18,35,长期,胃管,十二指肠/ 空肠管,胃造口,胃造口十二 指肠/空肠,空肠造口,肠内营养输入途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 胃 管,造瘘管,2019/4/18,36,1、分次给予： 2、连续输注：,每日46次，间隔23小时，每次量约为100300ml，于1020分钟内完成。,在24小时内持续输注，速度由20 ml 起逐渐增加，最大100125ml/h。,营养泵：精确控制输注速度和输 注量，可以控制营养液的温度。,肠内营养的输注方式,2019/4/18,37,肠内营养护理措施,半卧位，清理呼吸道,妥善固定；标识明显；定时冲洗，保持通畅,现配现用，避免污染、变质 药物要充分碾碎,每日行口腔护理34次。,准备工作,关注生命体征及实验室检查。,一般护理,2019/4/18,38,经鼻腔置管的病人会用口呼吸，而且管饲时唾液分泌减少，导致口腔和舌头干燥。 为了防止感染，应刷牙或用0.5%过氧化氢漱口。 昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,注意口腔护理,2019/4/18,39,喂养过程中的观察,胃液观察 胃管位置、胃液颜色、量、性质。 大便观察 大便次数、颜色、性状、量。 肠道评估 肠蠕动、肠鸣音。 皮肤观察 鼻腔、口腔、造瘘口等。,2019/4/18,40,误吸为最严重和最致命的并发症,胃肠道症状,肠道感染,并发症的防治,误吸,预防为主！,急性腹膜炎,2019/4/18,41,病例分析,王某，男，78岁，意识清醒，平卧位。在鼻饲过程中突然出现频繁呛咳、呼吸急促、口吐泡沫样痰，自诉心悸。查体：口唇发绀，P124次/分，R32次/分，听诊双肺闻及较明显的湿啰音。 请问：该患者出现了什么并发症？其可能的原因是什么？应如何护理？,2019/4/18,42,重症病人长合并代谢紊乱与营养不良，需要给与营养支持 重症病人的营养支持应该尽早开始 任何原因导致胃肠道功能不能使用或应用不足，应考虑肠外营养 一旦病人的胃肠道可以安全使用时，要逐步向肠内营养和口服饮食过度。,小 结,2019/4/18,43,谢 谢,2019/4/18,44,准确记录24h出入量 监测血糖/血生化值、血清电解质浓度。肠外营养开始后3天内每天1次，以后每3天一次 。 体温：4-6次/天 监测监测体重： 前2周每天测一次，以后每周测一次,定期监测患者营养指标,2019/4/18,45,喂养管的护理,固定,标识,冲洗：每次输注后或每输注h用050ml清水冲洗。,2019/4/18,46,碾碎,溶解,注入,营养液,现配现用 38-40 从低浓度开始 缓慢注入,残留量150ml，延迟或暂停输注！,2019/4/18,47,误吸致吸入性肺炎,表现为呼吸、心率突然，呛咳，如大量吸入可在几秒内发生急性肺水肿。 常见人群：