生命体征的评估与护理ppt课件

生命体征的监测与管理,Nursing Science,脉搏的评估及护理,2,血压的评估及护理,4,体温的评估及护理,1,呼吸的评估及护理,第一节、体温的评估及护理,体温也称体核温度：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温度高。 皮肤温度也称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。,产热与散热,产热过程 化学方式产热 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节,散热过程 物理方式散热 辐射、传导、对流、蒸发 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）：1%,体温调节,自主性体温调节 行为调节,一、正常体温及生理性变化 （一）正常体温 成人体温正常范围及平均值,（二）生理性变化 ：不超过0.5l.0。,昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高 年龄：儿童成年人老年人，新生儿尤其是早产儿要注意防寒保暖。 性别：女性男性 饮食：饥饿、禁食时，进食后 运动： 药物影响：麻醉药物 情绪：情绪激动、精神紧张,二、异常体温的评估及护理 (一) 体温过高 1、定义：体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢(下丘脑)的调定点上移而引起的调节性体温升高。 2、临床分级 低 热：37.537.9 中度热：38.038.9 高 热：39.040.9 超高热：41以上,3、发热过程及症状,5、体温过高的护理,1.密切监测。 2.降温：选用物理或药物降温，半小时后要监测体温。 3.维持水、电解质平衡：多饮水，饮水25003000ml 4.卧床休息，保持患者舒适。 5.做好口腔和皮肤护理。 6.安全护理 防止坠床、舌咬伤等 7.健康教育,（二）体温过低,1、定义：由于各种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。,体温不升：当体温低于35。 体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。 临床分度： 轻度：3235 中度： 3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,2、病因,新生儿（硬肿症）、早产儿 全身衰竭 退热药物副反应 休克 重度营养不良 极度衰竭 濒死 颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒,3、护理措施： 环境温度：24-26，避免对流冷空气 保暖、热饮 观察病情变化 积极治疗原发病 心理护理,三、体温测量技术 (一) 体温计的种类及构造 1. 玻璃体温计 2. 电子体温计 3.其他,(1)感温胶片 (2)额温仪 (3)报警体温计 (4)红外线耳温枪,知识拓展,（二）、体温表的消毒,消毒剂：75%酒精、过氧乙酸、含氯消毒液、碘伏 方法：用75%酒精浸泡5分钟清水冲洗、擦干用离心机甩至35以下用75%酒精浸泡30分钟清水擦干备用 肛表消毒法：先用消毒纱布擦净,（三）体温的测量方法,（四）注意事项 1. 测量体温前应检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。,5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。,一、正常脉搏及生理性变化 （一）正常脉搏 1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min。正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。 2. 脉律 指脉搏的节律性。正常脉率每次间隔时间相等。 3. 脉搏的强弱 取决于脉压大小及动脉充盈度 4. 动脉壁的情况 正常动脉直而光滑，柔韧富有弹性。,第二节 脉搏的评估及护理,（二）生理性因素 年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑 均使脉率增快；休息、睡眠时脉率减慢。 饮食、药物：进食、使用兴奋药、浓茶、咖啡等 脉率加快；禁食、使用镇静剂时脉率减慢。,二、异常脉搏,心动过速 (速脉) 成人脉率100 次/分 见于:发热、甲状腺功 能亢进、心衰、 血容量不足 一般体温每升高1， 成人脉率增加10次/分, 儿童增加15次/分,心动过缓 (缓脉) 成人脉率60 次/分 见于：颅内压增高、房室 传导阻滞、甲状腺 功能减退、阻塞性 黄疸,（一）脉率异常,（二）节律异常 （1）间歇脉：如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔出现间歇脉。 （2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。见于心房纤颤,测量方法：由两人同时测量，一人 听心率，另一人测脉搏，由听心率者 发起“起”或“停”口令，计时一 分钟。,记录：心率/脉率,（三）、强弱异常,（1）洪脉：脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 （2）细脉或丝脉：脉搏弱小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 （3）水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,（4）交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭不全 （5）奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,（四）、动脉壁异常 动脉壁变硬，呈条索状，严重时则动脉迂曲甚至有结节。,第二节 脉搏的评估及护理,（五）异常脉搏的护理,1. 休息与活动 2. 密切观察病情 3. 备齐急救物品和仪器 4. 心理护理 5. 健康教育,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位 ：最常选择桡动脉，还有颈动脉、股动脉、肱动脉、腘动脉以及足背动脉等。,脉搏测量的部位,四、注意事项 1. 选择合适的测量部位。 2. 病人应安静休息15分钟后进行测量，以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。 3、测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率。 4. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。,5、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常应重新检测力求准确，有异常及时报告医生并详细记录。 6、应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin 记录数值 方式：次/min， 如70次/min； 绌脉：心率/脉率 如100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上,脉搏短绌,第三节 呼吸的评估及护理,为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。准确测量呼吸可以了解呼吸系统功能状况。,Nursing Science,一、正常呼吸及生理变化,(一) 正常呼吸 频率1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,一、正常呼吸及生理变化,（二）呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈运动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪：如紧张、恐惧、愤怒、害怕等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快。 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境温度升高可使呼吸加深加快。,二、异常呼吸,目录,二、异常呼吸,三凹征,三、异常呼吸的护理 1、保持室内空气新鲜，禁止在室内吸烟。 2、调节体位，抬高床头，以利于胸部扩展。 3、保持呼吸道通畅,分泌物要及时清除。协助病人翻身拍背、指导病人深呼吸，有效咳嗽等。,Nursing Science,3、保持呼吸道通畅,分泌物要及时清除,（1）有效呼吸 适用于神志清醒能咳嗽的病人 方法： 身体前倾或者取坐位，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于最后一次深吸气后屏气3-5S，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，同事用手顶住腹部肌肉，借助胸肌腹肌收缩，使胸腔压力增高，产生瞬间爆发力将声门打开，使肺深部痰液咳出。,（2）叩击 方法: 叩击时患者取坐位或侧卧位，操作者将手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，迅速而有节律的叩击需引流的肺段，由肺底自下而上，由外向内叩击胸背部。操作时不可在裸露的皮肤上叩击，患者可穿单层内衣，叩击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链、纽扣等硬物。 每一肺叶叩击30-60秒，120-180次/分。叩击可听见空洞声，患者无疼痛感。每天叩击数次。且应安排在餐后2小时或者餐前30分钟完成。,叩击：从肺底部自下而上，由外向内,4 、给予相关的心理护理，精神安慰，增加病人的安全感。 5、呼吸技术的运用：给氧气吸入、气管切开及呼吸机使用等。,四、注意事项 1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。 2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。 3. 呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。 5.危重患者测量时用棉花,Nursing Science,第四节 血压的评估及护理,血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压 力，一般所说的血压是指动脉血压。 收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值 脉压=收缩压 - 舒张压 平均动脉压=舒张压1/3脉压,第四节 血压的评估及护理,一、正常脉搏及生理性变化 （一）正常血压 收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒张压 6090mmHg（8.012.0kPa） 脉 压 3040mmHg （45.3kPa) 平均动脉压100mmHg（13.3kPa）左右 换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa,（二）血压的生理变化 性别：更年期前，女性血压低于男性 年龄：随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著 昼夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血压升高 体型：高大、肥胖者血压较高 体位：卧位坐位立位 身体不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血压高于上肢（2040mmHg）,（三）影响血压的因素 每搏输出量影响收缩压 心率影响舒张压 外周阻力影响舒张压 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量,二、异常血压的评估及护理 （一）异常血压 1. 高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。 关于高血压的标准，目前采用的是1999年世界卫生组织与国际高血压联盟（WHO/ISH）制定的标准(图12-7)。 2. 低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。,异常血压,高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 。,（二）异常血压的护理： 1、发现血压异常时，首先要排除外界干扰因素（血压计、病人体位等问题），要重新测量以确保无误。 2、安慰病人，指导卧床休息，消除焦虑紧张等情绪，提供良好的环境。 3、加强监测，遵医嘱用药，观察药物的不良反应，做好各种应急准备。 4、健康教育：指导病人进低脂、低盐、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的食物；控制烟酒、浓茶、咖啡等的摄入。生活规律，保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯，注意保暖等。,三、血压测量技术 （一）血压计的种类 常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。 （二）血压计的构造 血压计主要由三个部分组成。 l输气球及调节空气压力的阀门。 2袖带 3测压计,Page 53,血压计种类 水银血压计 无液血压计 电子血压计,Page 54,体位：所测手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平位 坐位 平第四肋 卧位 平腋中线,病人取坐位或仰卧位， 卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直 放妥血压计，开启水银槽,驱尽袖带内空气， 将袖带橡胶管向下正对肘窝,加压注气,缓慢放气 判断测值,先触摸肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，,视线应与汞柱所指刻度保持同一高度,整理归位 血压计盒盖右倾45，使水银全部回流槽内，关闭水银槽开关，平稳放置 记录测值,以分数式表示，收缩压/舒张压mmHg； 如变音与消失音之间有差异时，两个读数都应记录， 记录方法：收缩压/变音/消失音 mmHg 120/80mmHg,血压袖带的位置与连接,松紧程度以仅能够伸进一个指头为准,动脉符号对准动脉血管,血压测不出,袖带的松紧程度不对,导气管通畅不能缠结,袖带的位置与方向不对,袖带被身体压住了,四、注意事项 1. 需长期观察血