透析时机选择finalzhaoqingppt课件

透析时机及PD患者的选择,目录,国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读IDEAL study(A级证据) 影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择,肾脏替代治疗的目的,CSN指南（加拿大）,Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines加拿大肾脏病学会临床指南 建议GFR12.0 ml/min时开始透析, 如果无尿毒症症状或营养不良可考虑适当延迟。,Churchill DN et al J Am Soc Nephrol1999;10:Suppl 13: S289-S291,EBPG腹膜透析实践指南1（欧洲）,European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis 欧洲最佳腹膜透析实践指南 当出现尿毒症症状，或血压、水负荷状态失控，或出现营养状况恶化，应该开始透析治疗。在任何情况下，透析都应该在eGFR6 ml/min/1.73m2 (Ccr8 ml/min/1.73m2)之前开始.2 (证据级别 C) 为了保证透析不在eGFR6 ml/min/1.73m2时开始, 建议在eGFR 810 时考虑开始透析. 糖尿病患者需要更早开始透析. 3(证据级别 C),1.NDT 2005: 20 Suppl 9: ix3ix7 2.Bonomini V, et al .Kidney Int Suppl 1985; 17: S57S59 (C) 3. Tattersall J,et al. Am J Nephrol 1995; 15: 283289 (C),CARI指南（澳大利亚）,The Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI) GFR 10.0 ml/min/1.73m2且伴有尿毒症症状或营养不良时开始透析，若无上述情况，可在GFR6ml/min/1.73m2时开始。,Nephrology (Carlton) 2005;10:Suppl 4:S46-S60.,中国维持性腹膜透析专家共识（2006.10）,KT/V2.0（Ccr914ml/min/1.73m2） 考虑开始肾脏替代治疗 若患者无明显尿毒症症状和体征，又无营养不良表现（体重和血白蛋白水平稳定或升高，SGA评分良好），可暂不透析 推荐KT/V1.5-1.7时开始腹透 糖尿病肾病适当更早开始透析,NKF-K/DOQI（美国）,1997, eGFR约10.5 ml/min时开始透析 基于PD的最小靶目标（残肾+PD） 2006, eGFR15.0 ml/min 也建议开始透析 (证据级别B),AJKD 2006;48:Suppl 1:S98-S129,目录,国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读IDEAL study(A级证据) 影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择,Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) Study（A级证据）,2000.7-2008.11，前瞻，随机，多中心 n=828 Early-start group：eGFR10-14ml/min Late-start group：eGFR5-7ml/min，必要时可提早开始透析,NEJM 2010; 363: 609-19,IDEAL study结论,两组之间生存率及心血管事件等并发症无显著差异 透析时机选择不能仅仅看患者GFR值，适时透析需要密切观察临床症状 提示：密切的临床随访和观察可适当延迟透析时机至eGFR7ml/min或临床有透析指征,NEJM 2010; 363: 609-19,IDEAL系列研究2 -两组患者在生活质量方面无显著差异；1 -迟透析组总的费用比早透析组略低；1,1. Anthony Harris et.al Am J Kidney Dis. 2011;57(5):707-715 2.Nephrol Dial Transplant. 2010;25:907-913. 3.Baboolal K et.al Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1982-1989. 4.Neil N, et al. Clin Ther. 2009;31:880-888.,-而更多运用腹透治疗费用优势更明显.2-4,各年度透析开始时的eGFR水平,USRDs 2010ADR,适时透析,Srinivasan Beddhu et al. JASN 2003；14: 23052312,通过以上指南及IDEAL的介绍可见，eGFR以及营养和并发症的评估是决定透析时机的主要指标。,有计划地开始透析，避免不必要的过早及“急诊透析”！,目录,国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读IDEAL study(A级证据) 影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择,与透析方式选择的有关问题,透析方式在感染方面的比较,有数据表明，病毒感染方面腹透与血透相比1： 腹透病人丙肝发生率低于血透 腹透病人乙肝发生率低于血透 有数据表明，细菌感染方面腹透与血透相比2-9： 腹透的腹膜炎发生率逐年下降 血透并发肺炎、败血症的风险高于腹透，住院率逐年上升 腹膜炎预后相对良好，而肺炎、败血症预后相对较差 在血透治疗中，由于ESRD患者基线情况(年龄/糖尿病等)的改变使败血症发生风险逐年上升2,1.Johnson DW. Nephrol Dial TranSplant 2009. 24(5): 1598-603 2.USRDS 2010 Annual Data Report 3.Ota K et al. Kidney 16:341-374,患者透析方式的选择: 来自一个前瞻性随机对照研究的信息,荷兰进行的一项比较腹透和血透的前瞻性对照研究（NECOSAD） 历时3年半,只有 38/735合格者同意进行随机分组 原因何在? 其余的患者想要自己进行选择! 52% - HD 48% - PD,Korevaar JC et al KI 2003; 64:222-228,如何提高患者对适时透析的理解？,及时转诊 患者教育,及时转诊- CKD最新的转诊建议,Andrew S.Levey et al. Am J Kidney Dis 2009. 53(S3):S4-S16,患者教育 -系统性透析前期教育架构 (PEP),X 建立透析通路(out- patient produce) 肾替代疗法选择 透前准备期 1针对患者和家属. 正式讲课 (医生, 护士, 营养师等) 和 “居家的学习” (VCD, “透前教育资料”, 等),GFR (ml/min),30,20,10,15-12,正规教育 1,开始透析,医师对门诊病人进行密切的随访,6 个月,3-6 个月,协同治疗人员,社工、其他病人、心理咨询师、营养师,透析前期教育 (PEP)的优势,病人生存率提高 (RR 0.48 ，经过年龄、性别、病因、透析方式矫正）1 比治疗开始的时间更重要 需要透析的病人减少，医疗费用下降 2 降低了住院率 3 就业率增加 3 选择 PD的病人增加 (53-91%)4,Gerald M. Devins et al. AJKD 2005; 46（6）: 1088-98 Malberti et al. G Ital Nephrol 2003; 20: 127-32 Golper et al. NDT 2001; 16 (Suppl 7): 20-4 Ravin et al. J Nephrol 2003; 16: 785-6,目录,国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读IDEAL study(A级证据) 影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择,腹膜透析适应症 大部分病人都适合做腹膜透析1 64病人既可以腹透也可以血透2,中国维持性腹膜透析专家共识 Jagar KJ et, AJKD2004,PD vs HD 的生存优势在年轻、非糖尿病、无心血管疾病患者中更显著,Eric D. Weinhandl,et al. ,J Am Soc Nephrol 21: 499506, 2010,这些患者可以选择PD吗？,血管通路建立困难 左心室肥厚 充血性心衰 人造血管病变 不能耐受血液透析 经常出现低血压事件 血透后头痛和乏力 儿童,出血倾向(不需要肝素化) 糖尿病(血管条件) 慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染) 肝硬化 将来准备肾移植(改善术后移植物成功率) 多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白),优先选腹透 独立生活 经常旅行 倾向于腹透 患者有强烈独立生活的愿望 需要继续工作 远离血透中心,心理状态上更适合腹透者,理论上不宜首选腹透治疗， 但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况,体形较大 (肠)憩室病/憩室炎 重度背痛 NIPD 疝气 NIPD 腹部多次手术史 操作不便 失明 依从性差,腹透禁忌症,无绝对禁忌症 相对禁忌症： 腹腔严重粘连 严重腹壁缺陷 严重呼吸系统疾病 严重腰椎疾病等,中国维持性腹膜透析专家共识,2006年10月,透析方式的选择-来自EDTA的报道 欧洲ERA-EDTA注册中心的大样本、多中心、观察期3年的数据结果（N=15,828例；来自7国肾脏登记系统）,Moniek W.M et al . Nephrol Dial TranSplant (2011)0:1-8,PD生存率与HD相类似，某些亚组人群中PD优于HD。虽然总体上看，患者的透析方式选择遵循了预后择优的原则，但是仍有部分不适合做HD的患者依旧选择了HD。,2004年部分国家腹透和血透的比例,Aileen Grassmann, et al.,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 25872593,腹透使用不足,不同国家、地区、和中心，ESRD患者使用腹透治疗的比例差异很大，大部分地区腹透使用不足。 这种腹透比例过低，不是由于医学因素。 有些差异是由于经济、政策的不同所致。 医生和病人的偏见可能也是导致腹透使用比例过低的主要因素。,Heaf J,et al. JAMA 2004;11;291(6):740-742,首选PD还是HD,首选PD的益处： 保护残余肾功能 血流动力学稳定 避免病毒传播 细菌感染的机率低 输血及EPO的需要量较少 家庭透析治疗改善生活质量 肾移植预后好 生存率,一体化治疗方式的原则,保护残余肾功能 积极的自我预防措施 腹膜透析是首选,- 37 -,将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心,透析前病人教育,若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选,钱家麒 中国实用内科杂志2010 12 :1160-1