心房颤动的药物治疗

心房颤动的药物治疗 （规范化建议）,房 颤 概 述,70 发生于器质性心脏病患者 30 无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤（lone 房颤） 特发性房颤（idiopathic 房颤） 发病率随年龄递增：Framinghan研究 20岁以前 罕见 5059岁 0.5% 8089岁 8.8% 22年累积发生率 男性：2.2% 女性：1.7%,房 颤 的 后 果,1）心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减 少25-30% 2）栓塞 脑栓塞，死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人的2-7倍 1/6的脑卒中为房颤引起 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍,房 颤 的 病 因,心脏本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：50岁的ASD约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾病：甲亢,房 颤 分 类,一）根据持续时间分类：“三P”分类 1.阵发性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行复律 2.持续性（persistent）：48h 多需药 物及电复律治疗 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复 二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性,房 颤 病 人 的 临 床 评 价,房颤的全面评价 决定了它的治疗策略,最 基 本 评 价,病史和查体 用于确定： 房颤的症状 临床类型（阵发性，持续性，永久性） 初发症状，房颤的发病过程 房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式 已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）,心电图 用于确定： 节律（确定房颤） 左室肥厚 P波时限，形态，或f波 心室预激 束支传导阻滞 心肌梗塞 其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期,胸部X线检查 用于确定： 肺实质的异常 肺血管异常 甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发,超声心动图 用于确定： 瓣膜性心脏病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压） 左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低） 心包疾病,其 它 附 加 检 查,运动试验 心率控制的评价（持续性房颤） 重复运动诱发的房颤 使用IC类药物时排除心肌缺血 Holter监测和事件记录 确定心律失常的类型 评价心率控制效果,经食道超声心动图 评价左房血栓 指导心律转复 心电生理检查 评价宽QRS心动过速 鉴别易合并心律失常（房扑，PSVT） 房颤消融或房室结的阻断/改良,治 疗 策 略,转复和维持窦性心律 控制心室率 预防栓塞性事件,转复和维持窦性心律,益处： 1.消除症状 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构,复 律 条 件,（1）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈 （2）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长 （3）无栓塞史：无房室内附壁血栓,不 宜 复 律,（1）左房50mm （2）病窦或房颤室率60次/分 （3）心功能II级 （4）房颤的f波各导联都小 （5）血栓及甲亢征象 （6）房颤半年以上,药物复律与电复律 (1)二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用,药 物 转 复 心 律,48h内 药物复律起重要作用 48h 药物复律成功率，电复律成功率较高 药物选择： Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律 类药，胺腆硐使除颤阈值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛尔、洋地黄、类药DFT 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 依布利特 静脉 a A 氟尼卡 口服 b B 心律平 口服或静脉 b B 奎尼丁 口服 b B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 b C 索他洛尔 口服或静脉 A 地搞辛 口服或静脉 C,7天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 证明为有效药物 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或静脉 I A 依布利特 静脉 I A 心律平 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少) 维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持,胺碘酮的副作用,低血压、心动过缓。 甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。 角膜色素沉着：停药37个月基本可消失视神 经炎停药视力恢复。 肺毒性：1015% 肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量400mg/d 以上者，每6个 月照胸片一次，早期发现可避免，停 药激素治疗。 皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。,因毒副作用停药者830%,药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率 多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 20ml/min 禁用 氟尼卡 口服 200-300mg 低血压，房颤L时加快AV 静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导 依布利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，房颤L时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、 消化道症状、低血压,直 流 电 转 复,(体外) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效 房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗 *采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J， 一般连续4次无效 ，不宜再用。 (体内) 导管电极 右 心 房 （负极） 冠状静脉窦或左肺动脉 （正极） 20J 成功率7089（采用R波同步触发）,成功率：以3天观察为86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。 对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前位。,电复律并发症,1% 栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎，复律24h内，各种心律失常可能发生：早 搏、室速、室颤。 电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭 房颤持续 华法令3W（INR2.03.0） 药物转复为窦律后 华法令4W 时间不明 或48h TEE 心房无血栓 静注肝素 转复为窦律 肝素或华法令（INR2.03.0）,抗 心 律 失 常 药 物 用 途,1.转复心律(新近发生70% )。 2.降低DFT使房颤较易被电转复成功(III类)。 3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。 4.长期药物治疗以保持窦性心律。 5.和/或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心 动过速或起搏消融技术来终止或预防。,什么时候停用抗心律失常药？,房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后停药,用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续,发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复 律才成功不宜停药,药物预防房颤复发,目的：窦性心律的维持在阵发性房颤的预防，在持续性房颤转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。 预测房颤复发的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄55岁，房颤发作持续3月。,抗房颤药物原则,在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。 药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。 B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。 对于特发性房颤可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。,Amiodarone 和Dofetilide可做为替代治疗。 Quinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。 抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。 Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。,交感性房颤首选B-阻滞剂，次选Amiodarone和Sotalol。 在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone, Sotalol加用IC类药物。 当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。,警惕非心脏药物引起的QT间期延长。 须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。 同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。 对一些病人（HF）应注意监测左室功能,维持窦性节律的药物,Amiodarone: 100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。 Disopyramide: 400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干） Dofetilide: 500-1000mg/d（TDP） Procainamide: 1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）,Flecainide: 200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导） Prop房颤enone: 450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导） Quinidine: 600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导） Sotalol: 240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD）,院外病人的药物使用,阵发性房颤的院外治疗目的：终止房颤发作，预防复发。 持续性房颤的院外治疗目的：转复房颤，增加电复律的成功率，预防房颤的过早复发。 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。,抗房颤药物的致心律失常作用,A 致室性心律失常 TDP（IA和III类） 持续性单形性室速（IC类） 持续性多形性室速/VF无长QT（IA， IC，III类） B 致房性心律失常 诱发房颤复发（IA，IC，III类） 房颤转为房扑（IC类） 增加除颤阈值（IC类）,C 传导和冲动异常 房颤时加快心室率（IA，IC类） 加速旁路传导（洋地黄，异博定 地尔硫卓） 窦房结功能低下和房室传导阻滞 （所有药物）,房颤复律后的药物治疗,电复律的效果与时间相关：即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。 以下药物增加房颤转复的机会： Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone or and with Verapamil, Quinidine, Sotalol 转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随缓慢性心律失常。,药 物 的 监 测,PR间期： Flecainide, Propafenone, Sotalol, Amiodarone QRS间期: Flecainide,Propafenone QT间期: Sotalol,Amiodarone,Disopyramide,心脏病伴房颤的药物选择,CHF：CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone, Dofetilide较安全，可用于窦性节律的维持。 CAD：一线药物：B-阻滞剂，或加用Sotalol, Amiodarone；二线药物：Dofetilide；三线药物：Quinidine, Procainamide, Disopyramide。Flecainide, Propafenone不易使用,高血压：LVH可导致心室过早除极引起TDP，在无CAD和LVH时Flecainide, Propafenone可为一线药物；Amiodarone, Sotalol可做为二线药物，在LVH时可做为一线药物；Disopyramide, Quinidine, Procainamide可做为三线药物。 W-P-W：RFCA为伴房颤时的首选治疗，洋地黄禁用，B-阻滞剂不能减低旁路传导；Amiodarone,Propafenone可以使用。,房颤病人用于维持窦律药物剂量,胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房颤-房扑) 施太可 240-320mg/d 加重哮喘,阵发性、持续性房颤病人维持窦律,心脏病？ 无 有 氟尼卡 HF CAD HD 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-) 多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁,控 制 心 室 率,下列情况，控制心室率作为一线治疗,1. 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者,2. 有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也 难以维持,3. 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风 险,心室率控制的标准,静息时室率6080次/min 运动时室率90115次/min 可采用运动试验评定最佳运动耐量,房颤心室率控制的静脉使用药物,Diltiazem:负荷（0.25mg /kg 2min. )；起效：2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：低血压，AVB，HF； (I) Esmolol：负荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I） Metroprolol：负荷2.5mg-5mgIV 2min,；起效：5min；付作用：同上。(I),Propranolol：负荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。( I ) Verapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血压、AVB、HF。( I ) Digaoxin：负荷：0.25mg IV /2 h 至总量1.5mg；起效：2h ；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。( IIb ),控制心室率静脉给药方法(急诊),药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I 美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到3剂 NA=not applicable,房颤心室率控制的口服药物,Digaoxin：负荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I） Diltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（I） Metroprolol：负荷 NA；起效： 4- 6h；维持量：25-100mg BID；付作用：同前；（I）,Propranolol：负荷NA；起效： 60-90min；维持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I） Verapamil：负荷NA；起效： 1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I） Amiodarone：负荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb),房颤控制心室率口服用药,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I 美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I 普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7天,控制心室率的药物,洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等 洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效 对伴有心衰者作为一线治疗 钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫 为一线药 维拉帕米可防止心房电重构 受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等 心功能正常首选 钙阻剂（维拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地尔硫 ：10mg iv 继之静滴；可口服 阻剂（倍他乐克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功能不全首选 西地兰 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛,洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量阻剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在60-80次/分，活动时心室率90-115次/分左右为宜。 预激并房颤： 减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄） 室率快者电复律 室率不十分快I类或III类抗心律失常药(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv),推荐用于房颤控制心室率的药物,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 地尔硫卓 静脉 A 艾司洛尔 静脉 A 异搏定 静脉/口服 A BBs 静脉/口服 B 地高辛 静脉/口服 a B,预 防 栓 塞 事 件,48h房颤中15%经食管超声心动图检查（transesophagealechocardiogram,TEE)证实存在左房内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。,高龄6575岁 心瓣膜病 既往卒中史，TIA 发作糖尿病 高血压 心衰 左房45mm UCG示左室短轴缩短率25% TEE示左房血栓或自发声学显影(“烟雾”),伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。,非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层,资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 75岁 年龄65-75 年龄160mmHg 无高危指标 无高血压病史 房颤研究 65岁 65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗,病人特征 抗血栓治疗 推荐级别 60岁，无心脏病(Lone 房颤) 阿司匹林325mg/d，或不治疗 60岁，有心脏病，但无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0) 任选加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d 75岁，尤其女性 口服抗凝剂 INR2.0 HF 口服抗凝剂INR2.0-3.0 ,EF0.35 甲亢 高血压 口服抗凝剂 风心病(二狭) INR 2.5-3.5或更高 人工瓣膜 以前有过栓塞史 TEE上显示出心房血栓,抗 凝 药 物,阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉 血栓形成主要与血小板激活有关，故主要 阻止动脉血栓形成。 华法令：抑制肝脏微粒体内Vit K依赖性凝血因子合成 （II、），延长凝血酶原时间，对 静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓 形成机制大致同静脉血栓。,多中心研究里显示： 华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤 人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关 325mg/d 有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防,INR3.0-4.0,1、瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）：合并房颤或 已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增 大（55mm）者，应长期口服华法令。 2、非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以 及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝 （前3周、后4 周）伴上述危险因素时应常 规用华法令抗凝治疗，无上述危险因素时 可服阿斯匹林治疗 3、换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人 接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或 抗凝治疗中发生了血栓栓塞，应加用阿斯 匹林。,欧洲房颤研究发现： 高危因素 年卒中发生率 危险性下降 阿斯匹林 华法令