课件：第一节流产.ppt

第九章 病理妊娠,济南市中心医院 仲文玉,第一节 流 产 (abortion),定义.指胎儿尚未发育至具有生存能力之前而妊娠终止。妊娠不足 28周，胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion).发生于 12周以前者称早期流产，发生于12周至不足28周者称晚期流 产。流产又分自然流产(spontaneous abortion)和人工流产 (induced abortion)。 病因： 遗传基因缺陷：染色体数目、结构异常。 母体因素： 全身性疾病 、生殖器官疾病、内分泌失调、免疫 因素、不良习惯、创伤。 环境因素：物理、有害化学因素等。 病理：胚胎死亡底蜕膜出血子宫收缩（腹痛）胚胎排出。,临床表现及诊断： 病史： 停经史 早孕反应。 症状体征： 阴道流血与阵发性腹痛 妊娠物排出 失血性贫 血或休克 不同的类型不同体征 辅助检查： HCG升高 孕酮的测定 B超可探及孕囊及胎儿 病理检查 其他 临床类型及鉴别诊断： 先兆流产（threatened abortion)：出血少于经量、宫口未开、子宫等于停经月份、胎膜未破。 难免流产(inevitable abortion)： 出血等于经量、宫口扩张、有组织堵塞。 不全流产(incomplete abortion)： 出血多于经量、宫口开放、部分组织排出。 完全流产(complete abortion)： 出血少、宫口关闭、组织完全排出。,流产的三种特殊情况： 稽留流产（missed abortion)：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未及时自然排出者。死亡时间越长越容易发生DIC 。 习惯性流产(habitual abortion)：指自然流产连续发生三次或三次以上者。流产多发生于相同月份。晚期习惯性流产最常见的原因为宫颈机能不全、子宫畸形；早期自然流产最常见的原因为内分泌异常、染色体异常及自身免疫性疾病等。复发性自然流产：连续发生两次或两次以上的自然流产。 流产感染(septic abortion)：指流产过程中同时合并宫腔内感染，甚至并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。,鉴别诊断 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血,各种类型流产的处理 先兆流产：注意休息、保胎治疗。可给予黄体酮、维生素E、甲 状腺素片及绒毛膜促性腺激素治疗。 难免流产：一旦确诊，尽早清宫。 不全流产：一经确诊，及时清宫，有休克者同时抗休克。 完全流产：可严密随访观察，无需清宫。 稽留流产：查血常规凝血常规，尽早住院清宫。 习惯性流产：针对原因治疗，宫颈机能不全者于1416周行宫颈 内口环扎术。 流产感染：控制感染后行刮宫术。 注意清宫术后均应预防性给予抗生素及抗贫血治疗。,第二节 早产,定义：妊娠满28周但不足37周者称为早产（premature delivery)。此时出生的新生儿称为早产儿，体重一般小于2500g。 原因 母体方面：孕妇合并急性或慢性疾病（心 肝 肾）、妊高征、严重贫血等；子宫病变（畸形 肌瘤 宫颈机能不全 ）；医源性因素及外伤。 胎儿胎盘方面：多胎妊娠、羊水过多、 胎膜早破、 前置胎盘、 胎盘早剥 及胎儿畸形等。 临床表现及诊断：主要为子宫收缩，表现为阵发性下腹部疼痛，子宫变硬，常伴有少量阴道流血，与正常临产相似，但应与妊娠晚期生理性子宫收缩（不规则 无痛感 不伴颈管消退）相鉴别。,预防 预防早产的目的是降低围生儿死亡率 定期产前检查，指导孕期卫生，重视与纠正引起早产的因素。 加强高危妊娠的管理，及时发现和治疗孕期并发症，避免外伤。 治疗 治疗原则为胎儿存活，胎膜未破者，给予抑制宫缩保胎治疗。若胎膜已破应同时给予抗生素预防感染，适当延长孕周，提高早产儿成活能力。 一般疗法：取左侧卧位休息，以增加子宫血流量，增加胎儿氧供与营养。 应用宫缩抑制剂 ： 舒喘灵 硫酸镁（注意呼吸 膝反射 尿量） 应用钙拮抗剂及前列腺素抑制剂 应用糖皮质激素 ： 地塞米松可有效的预防早产儿呼吸窘迫综合征及脑室出血的发生，增加早产儿抢救成功率。,第三节 过期妊娠,定义 凡平时时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠（postterm pregnancy).过期妊娠围生儿死亡率是足月妊娠的23倍。 病因： 可能与下列因素有关：头盆不称、无脑儿、胎盘硫酸酯酶缺乏、内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮升高。 病理 有以下两种情况 胎盘功能外观正常、羊水正常胎儿继续生长巨大儿 （羊水减少） 期过度成熟-小老人 胎盘功能减退 胎儿成熟障碍 期-胎儿缺氧-皮肤羊水粪染-预后差（梗死、钙化） 期-胎儿全身粪染历时长预后较期好,诊断 核实预产期 依据（末次月经 早孕反应 子宫大小 胎心及胎动 B超 ）判断 判断胎盘功能 胎动记数 胎儿监护 B超 胎儿脐血流监测 E/C 羊膜镜 宫颈成熟度（Bishop评分） 先露高低 宫口开放 宫颈长度、方向、前后 处理 宫颈成熟（引产） 阴道分娩 胎盘功能正常 无明显头盆不称及合并症 宫颈未成熟（促成熟） 剖宫产 胎盘功能减退 巨大儿 IUGR 胎位异常或其他合并症 阴道分娩,第二节 异 位 妊 娠（ectopic pregnancy),定义 受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠（ectopic pregnancy),习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。 分类 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。,输卵管妊娠(tubal pregnancy),病因 1.输卵管炎症 2.输卵管发育不良或功能异常 3.避孕失败 宫内节育器IUD 手术 4受精卵游走 5.辅助生殖技术 6.其他,病理与结局,结局 1.输卵管妊娠流产(tubal abortion) 2.输卵管妊娠破裂(tubal rupture) 3.继发性腹腔妊娠(secondary abdominal pregnancy) 4.陈旧性宫外孕 子宫的变化,临床表现 典型表现为腹痛与阴道流血,1.症状 停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、 腹部包块 2.体征 （1）一般情况 贫血、休克 （2）腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音 （3）盆腔检查 宫颈举痛、一侧附件压痛、包块,诊断,1.病史 2.临床表现： 症状 体征 3.辅助检查 （1）HCG测定 （血HCG 尿HCG） （2）超声诊断 一侧附件包块、宫内无孕囊 （3）阴道后穹隆穿刺 抽出不凝血 （4）子宫内膜病理检查 蜕膜反应 （5）腹腔镜检查,鉴别诊断,1.流产 2.急性输卵管炎 3.急性阑尾炎 4.黄体破裂 5.卵巢囊肿蒂扭转,治疗,1.手术治疗 适于内出血与休克、诊断不明确者、异位 妊娠有进展者或-hcg升高者、随访不可 靠者、保守治疗有禁忌者。 腹腔镜手术 开腹手术 （1）根治手术 （2）保守手术 适于年轻有生育要求的妇女 2.药物治疗 适于无药物治疗禁忌、输卵管妊娠未破裂或 流产、包块直径不超过4cm、无明显内出 血、-hcg2000U/L （1）化学药物 甲氨蝶呤MTX等 （2）中药 活血化淤 3.期待疗法 疼痛轻微、无腹腔内出血或输卵管妊娠破裂的证据、 未探及包块或直径3cm、血-hcg逐渐降低、有条件随访。,第十二章 妊娠晚期出血,诊断 病史 多次分娩或刮宫史 症状 妊娠晚期发生无痛性阴道流血 临床表现 全身情况 贫血（于出血量成正比）或失血性休克 体征 产科情况 胎先露高，子宫收缩有间歇 辅助检查 血象（出血多时Hb降低） B超可确诊（应于28周后） 阴道检查与肛诊 阴道检查应在输液输血的前提下（慎做），肛诊尽量不做 产后检查胎盘及胎膜（阴道分娩） 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，前置部分胎盘有陈旧血块附着，无压迹,第一节 前置胎盘,定义 正常情况下胎盘附着于子宫的前壁、后壁或侧壁，孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘（placenta praevia）。 病因 可能与下列因素有关 子宫内膜炎症与损伤 多次分娩、人工流产术及其他宫内操作引起。 胎盘因素 胎盘面积过大（双胎妊娠或有流产史）、胎盘异常（副胎盘）。 受精卵滋养层发育迟缓 分类 以胎盘边缘与宫颈内口的关系分为三种类型。 完全性前置胎盘（complete placenta praevin） 胎盘附盖全部宫颈内口 部分性前置胎盘（partial placenta praevia） 胎盘覆盖部分宫颈内口 边缘性前置胎盘（marginal placenta praevia） 胎盘边缘覆着于子宫下段甚至达到宫颈内口但未超越宫颈内口。 临产后，前置胎盘的诊断岁诊断时间的不同而有所不同。,鉴别诊断 应与早产、胎盘早剥相鉴别 母体方面 产后出血、胎盘植入、产褥感染、羊水拴塞 对母儿影响 胎儿方面 胎儿窘迫、早产儿、围生儿病死率高 处理 原则是止血补血，适时终止妊娠 期待疗法 住院卧床休息 左侧卧位 供氧 宫缩抑制剂 地塞米松 至36周 最佳,指征 胎龄达36周，出血量多 终止妊娠 阴道分娩 经产妇、边缘性、短时间内能迅速分娩者 方法 剖宫产术 初产妇、完全性或部分性、或有合并症 剖宫产术应注意的问题 注意切口位置、术中及术后的处理（止血、抗贫血、抗感染），若有胎盘植入应酌情行子宫部分或次全切除 预防 搞好计划生育，避免多次刮宫、引产术，加强产前检查,第二节 胎盘早剥,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（placental abruption)。 病因：可能与下列因素有关： 血管因素 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾炎、全身血管病变 机械性因素 腹部外伤、外倒转矫正胎位、脐带过短 子宫内压骤降 双胎妊娠、羊水过多 子宫静脉压突然升高 长时间仰卧位子宫静脉淤血 病理： 显性出血 底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘剥离 隐性出血子宫卒中、DIC 混合性,临床表现 轻型 外出血为主，剥离面小于1/3，阴道出血多，全身 及腹部体征不明显 重型 内出血为主，剥离面大于1/3，阴道出血少，全身及腹部体征明显， 贫血（与外出血不成正比），休克征象，腹部压痛张力大，宫缩 间歇期不放松，胎位胎心不清，胎儿窘迫，胎死宫内（剥离面大 于1/2） 诊断与鉴别诊断 病史 有发病因素 临床表现 妊娠晚期伴疼痛性阴道流血，与贫血程度不符，宫缩间歇不 放松 辅助检查 B超（正常位置、胎盘增厚及胎盘后方暗区、胎动胎心消失） 血及凝血常规检查,鉴别诊断 应与前置胎盘、先兆子宫破裂相鉴别 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 病史 多次刮宫分娩史 常有妊高征史 剖宫产史或分娩梗阻 腹痛 无痛性 发病急、剧烈 阵发性、剧烈 出血 少或多 少或多 少量阴道出血 与贫血成比例 与贫血不成比例 可有血尿 宫缩 有间歇 高张、无间歇 压痛、病理缩复环 胎心 清 不清或消失 不清 胎盘 B超位置异常 正常 位置 正常 产后有血凝块 胎盘后血肿 附着无压积 产后有血凝块压积,并发症：DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、胎儿窘迫或胎死宫内 预防：加强产前检查及病因防治 处理 纠正休克 积极输液输血补充血容量 阴道分娩 轻型、经产妇、宫口已开大 及时终止妊娠 剖宫产 重型、初产妇、有其他产科指征 产后出血 缩宫素、按摩子宫、子宫切除术 预防及处理并发症 DIC 去除病因、抗凝剂、补充凝血因子、抗纤溶 肾功能衰竭 利尿剂、血液透析,第十四章 羊水量异常,第一节 羊水过多,定义 凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者，称羊水过多（polyhydramn ios). 病因 常见以下几种情况 胎儿畸形 神经管缺陷性疾病（无脑儿、脊柱裂）及消化道畸形 （食道或小肠闭锁） 多胎妊娠 尤以单卵双胎占优势胎儿 孕妇和胎儿疾病 糖尿病、母儿血型不合、重症胎盘水肿等 胎盘及脐带病变 胎盘绒毛膜血管瘤、脐带帆状附着 特发性羊水过多 见于正常胎儿,诊断 急性羊水过多 数日内迅速增多 子宫急剧增大 孕妇自觉 临床表现 症状明显 子宫张力大 胎位不清 胎心遥远 慢性羊水过多 数周内缓慢增多 孕妇自觉症状明显 B超 最大羊水池大于7cm 羊水指数大于18cm 处理 胎儿畸形 及时终止妊娠引产（高位破膜，缓慢放羊水） 症状重、小于37周羊膜腔穿刺放羊水（500ml/h1500ml 次） 正常胎儿 症状重、已近37周人工破膜引产 症状轻者可继续妊娠,第二节 羊水过少,定义 妊娠晚期羊水量少于300ml者，称羊水过少（oligohydramnios). 病因 临床多见下列情况 胎儿畸形 先天性肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄以及肺发育不全 过期妊娠 胎儿发育迟缓 羊膜病变 诊断 临床表现 子宫小于妊娠月份，敏感性高，孕妇于胎动时常感腹痛，易发生 胎儿畸形、胎儿窘迫 B超 最大羊水池=2cm,羊水指数5cm（绝对值），羊水指数8cm （ 临界值） 阴道分娩 足月妊娠 或有胎儿畸形尽快破膜引产 处理 剖腹产 严重胎粪污染伴胎儿窘迫（短时间内不能阴道分娩者） 中期妊娠者近年有人提倡羊膜腔内灌注生理盐水（15-20ml/min, AFI达8ml),第十三章 巨大胎儿与多胎妊娠,2019/4/19,33,可编辑,第一节 巨大胎儿,定义 胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿（fetalmacrosomia)。 病因 可能与遗传，孕妇患轻型或隐性糖尿病，过期妊娠，孕妇 饮食摄入过多且活动太少，经产妇分娩次数过多有关。 诊断 临床表现 有巨大儿分娩史或糖尿病史，孕晚期腹部胀痛或沉重， 孕妇体重迅速增加或出现呼吸困难。 腹部检查 腹部明显膨隆，胎体大（腹围、宫高），胎头高浮。 超声检查 胎儿双顶径（BPD)10cm 股骨长度（FL)7.7cm 鉴别诊断 双胎 羊水过多 胎儿畸形 腹部或盆腔肿瘤,处理 阴道试产 胎儿体重4000g，4500g无明显头盆不称及其他指征 剖宫产 阴道试产不成功 胎儿体重4500g或合并其他指征 对母儿的影响 新生儿 阴道分娩可致肩难产，臂丛神经损伤，锁骨、肱骨骨折、新生儿 窒息甚至死亡。 母体 软产道损伤，尾骨骨折，耻骨联合分离，膀胱直肠损伤。 肩难产：胎头娩出，前肩被嵌顿在耻骨上方，用常规助产方法不能娩出胎儿 。 预测 巨大胎儿 B超测的胎儿胸径大于顶双径1.3cm , 胸围大于头围1.6cm , 或肩围大于头围 4.8cm. 巨大胎儿分娩中合并减速期延长或第二产程大于1小时。 困难的阴道分娩，阻力较大或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面呈乌龟征。 处理 屈大腿、压前肩、旋肩法、牵后肩、反转体位、断锁骨。 预防 提倡胎头胎肩连续分娩法，胎儿体重4500g行剖宫产，较大胎儿试产困难 及早产术。,第二节 多胎妊娠,定义 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠（multiple pregnancy).临床上多见为双胎妊娠（twin pregnancy） 分类 双卵双胎 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎 .双卵双胎的发生受种族 、遗传、年龄、胎次、医源的影响 ，两个胎儿基因不同，胎儿性别、血型可相同或不同，容貌同一般兄弟姐妹相似，两胎囊间中隔为4层，绒毛膜可相互融合（中隔为3层），血液循环不相通。 单卵双胎 由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎。其发生不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响，两个胎儿基因相同，其性别、血型、容貌等相同，胎盘和胎膜依受精卵分裂时间的不同而不同。（受精后3日内、48天、913天、13天以上）。单卵双胎的胎盘间可有血液循环相通（动脉间、静脉间、动静脉间吻合），而动静脉间吻合存在压力差可引起双胎输血综合征（twin to twin trafusion syndrome).,临床表现及并发症 妊娠期 早孕反应重，子宫增大迅速，晚期压迫症状明显，并发症多（妊高征、贫血、胎膜早破、早产、流产、羊水过多、胎位异常、死胎、前置胎盘、胎盘早剥等）。 分娩期 宫缩乏力、产程延长、脐带脱垂、胎盘早剥、胎头交锁、胎头碰撞、产后出血及产褥感染等。 诊断及鉴别诊断 病史 家族或医源史 早孕反应重 子宫增大迅速 产科检查 子宫明显大于孕周 触及肢体较多 听及两个胎心（相差10次以上，间隔有无音区） B超检查 早期探及两个妊娠囊 中、晚期探及两个胎头光环及响应的胎体 明确胎方位 鉴别诊断 巨大胎儿 羊水过多 妊娠合并子宫肌瘤等,处理 妊娠期 定期产前检查 加强营养 继续妊娠预防并发症的发生 适时终止妊娠（严重并发症不允许继续妊娠者） 分娩期 阴道分娩 无严重并发症（头头、头臀） 预防 胎盘早剥及产后出血 剖宫产 有严重并发症或胎位异常（臀臀、臀头） 或阴道分娩失败者,第十五章 胎儿发育异常及死胎,第一节 胎儿生长受限,定义 胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR) 是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。以往称为IUGR。 病因 多是由孕妇因素（遗传、营养、妊娠病理与合并症等因素） 和胎儿、胎盘及脐带因素所致。 诊断 病史 有引起FGR的高危因素。 临床监测 宫高、腹围连续三周均在第10百分位数以下，孕晚期 孕妇体重增长缓慢。 辅助检查 B超：双顶径增长缓慢，羊水过少，胎盘老化。 胎盘功能监测：显示胎盘功能低下。,治疗 应于小于32周开始治疗，大于36周治疗效果差。 1.继续妊娠指征 胎儿尚未足月；宫内监护及胎盘功能良好；孕妇无合并症及并发症。 2.孕期治疗 包括一般治疗、补充营养物质和药物治疗。 3.终止妊娠 治疗后未见好转胎儿已成熟，未成熟积极促胎肺成熟；出现羊水过少或胎盘功能低下；妊娠合并症、并发症 ；病情加重。 4.分娩方式 阴道分娩：胎儿成熟宫内情况良好，胎盘功能正常， 宫颈已成熟；胎儿难存活者予以引产。 剖宫产：胎儿能成活伴慢性胎儿窘迫或母体病情较重。,第二节 胎儿先天畸形,发生原因 主要与遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合有关。 诊断措施 遗传咨询、定期产前检查、超声检查、染色体核型分析、羊水及脐血管穿刺获取标本检查。 发生顺序 无脑儿、脑积水、脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21-三体综合征、腹裂等,无脑儿(anencephalus) 缺少头盖骨、双眼突出、颈短、多伴羊水过多。腹部检查 胎头较小不规则。B超检查显示颅骨环不完整。无脑儿不能存活，一经确诊应引产。 脊柱裂(spina bifida) 脊椎管未闭合所致，有三种情况：隐性脊柱裂；脊髓脊膜膨出；脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。,脑积水(hydrocephalus) 胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内，颅腔体积增大，卤逢变宽，囟门增大，常伴脊柱裂足内翻。腹部检查：胎头高浮，跨耻征阳性。超声检查：脑室率大于0.5，颅内大部分为液性暗区，中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅引产。 联体儿（conjoined twins） 系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离或不完全分离所致。多以头、胸、腹相联。超声检查可确诊。及早行剖宫产终止妊娠。,第三节 死 胎,定义 妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎（fetal death)。胎 儿在分娩过程中死亡称死产（stillbirth)亦是死胎的一种。 病因 胎盘及脐带因素：前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、过细、打结、扭转、缠绕、脱垂等 胎儿因素：严重畸形、生长受限、母儿血型不合等 孕妇因素：妊娠期合并症、并发症及分娩期并发症,诊断 病史 自觉胎动停止，子宫停止增长。 临床表现 产科检查无胎动及胎心，子宫小于妊娠周数 超声检查 胎动、胎心消失。 处理 死胎一经确诊应予以引产。引产前做血及凝血常规检查， 因死胎可诱发DIC.,第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破,第一节 胎儿窘迫,定义(defination) 胎儿在宫内因缺氧缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状，称胎儿窘迫（fetal distress)。分为急性和慢性。 病因（etiology） 母体因素 微小动脉供血不足（妊娠期高血压疾病等），红细胞携氧量不足（贫血等），急性失血、感染，子宫胎盘血运不足（宫缩剂、麻醉剂使用不当）。 胎盘及脐带因素：胎盘功能低下（过期妊娠等）、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）、脐带异常（过长、过短、过细、打结等）。 胎儿因素：胎儿畸形、母儿血型不合、宫内感染。 其他：异常产程及分娩并发症等。,病理生理 (pathphysiologe) 初期（代偿期） 胎儿轻度缺氧，血PO2 降 低 、PCO2升高呼吸性酸中毒。交感神经兴奋，胎心率加快。 重度缺氧（失代偿期） 迷走神经兴奋，胎心率减慢。无氧糖酵解、酸性产物增加代谢性酸中毒。血 钾升高，胎儿呼吸运动加强，肠蠕动亢进，肛门松弛羊水粪染。,临床表现及诊断（clinical manifestation and diagnosis） 急性胎儿窘迫（acute fetal distress) 胎心率异常 胎心率160次/分、120次/分，胎儿电子监护NST无反应型，基线升高或降低、基线变异少(5bpm)，CST或OCT阳性(出现频繁晚期减速或重度变异减速) 羊水胎粪污染 浅绿色（度）、深或黄绿色（度）、浑浊棕黄色（度） 胎动变化 频繁减少消失 酸中毒 胎儿头皮血pH 降低 、PO2 降低 、PCO2 升高,慢性胎儿窘迫（chronic fetal distress) 胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 NST混合型或无反应型，基线变异少， CST或OCT阳性 胎盘功能低下 孕妇尿E310mg/24小时；E/C10; 血HPL4mg/L 超声监测 胎儿呼吸动度差、羊水量减少、胎盘成熟过度 羊膜镜检查 羊水粪染,处理（management） 急性胎儿窘迫 1一般治疗 吸氧、左侧卧位 、静推三联（GS+Vc+Dex）积极改善缺氧 2 病因治疗 3 终止妊娠 胎儿已成熟 宫口未开全或尚未临产者者，尽早剖宫产。 宫口已开全，先露较低者，尽快行阴道助产 宫口已开全，先露较高者，尽快剖宫产。 胎儿未成熟但有成活能力，应积极改善缺氧促胎肺成熟争取剖宫产。 做好新生儿窒息抢救准备。 慢性胎儿窘迫 一般处理 吸氧、左侧卧位 病因治疗 终止妊娠 根据孕周、胎儿成熟度、治疗情况决定，以剖宫产为宜。,第二节 胎膜早破,定义（defination） 在临产前胎膜破裂，称胎膜早破（premature rupture of membrane PROM)。 病因 （etiologe） 炎症、羊膜腔内压力高、胎先露高浮、胎膜发育不良、宫颈内口松弛、创伤等 临床表现及诊断（clinical manifestation and diagnosis） 孕妇突感阴道流液，增加腹压时明现。 产科检查 即 肛诊时见较多阴道流液。 阴道流液pH试纸呈（弱碱性），胎膜早破试条（免疫法）阳性，涂片查 见 羊齿状结晶。 羊膜镜检查 直视胎儿先露部皮肤，无羊膜囊。 对母儿影响 可诱发早产、感染、胎膜早剥，脐带脱垂等 预防 针对病因预防,处理（management） 1 期待疗法 适于妊娠2835周、无感染、最大羊水池3cm的孕妇 一般处理 住院绝对卧床，保持外阴清洁，避免不必要的肛诊及阴道检查。 应用抗生素 破膜大于12小时预防性使用抗生素 应用宫缩抑制剂 必要时使用硫酸镁、舒喘灵。 促胎肺成熟 地塞米松（总量2040mg） 纠正羊水过少（慎用） 期待治疗过程中加强胎儿、胎盘及羊水监测 2 终止妊娠 阴道分娩 孕龄达35周，宫颈成熟，无其它剖宫产指征 剖宫产 孕龄小于35周（胎儿有成活能力）、羊水池2cm、或有其它 手术指征,第十七章 妊娠合并内科疾病,第一节 心脏病,妊娠、分娩、对心脏病的影响 妊娠期 妊娠加重心脏负担。血容量增加，心排出量增加，心率加快,心肌耗氧量加大；晚期子宫增大。心脏左上移位，大血管扭曲，机械性增加了心脏负担。 分娩期 为心脏负担最重的时期。第一、二产程，子宫收缩和产妇屏气使周围及肺循环阻力增加，血压升高及腹压增加使回心血量增加；第三产程，胎盘循环停止，腹压骤减使回心血量减少。 产褥期 子宫缩复，组织间液回吸使 体循环增加，血容量暂时性增加，仍易发生心力衰竭。 妊娠3234周、分娩期、产后三日内是心脏病孕妇发生心力衰竭的最危险时期。,妊娠合并心脏病的种类 先天性心脏病 无紫绀型（房缺、室缺、动脉导管未闭） 紫绀型（法四、艾森曼格） 风湿性心脏病 二狭、二狭合并关闭不全、主狭及关闭不全 妊高征心脏病 妊高征孕妇、以往无心脏病史及体征，突然发生 左心为主的全心衰竭。 围生期心肌病 发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 心肌炎 病毒性心肌炎（以往无心瓣膜病、冠心病或先心病）在病 毒感染后13周出现 心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫 新生儿窒息,妊娠合并心脏病的诊断 妊娠前有心脏病史及风湿热病史 出现心功能异常的有关症状：胸闷、咯血、呼吸困难等 紫绀、杵状指、颈静脉怒张 心脏听诊有舒张期杂音和粗糙的收缩期杂音 心电图有严重的心律失常（房颤、房扑、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变） X线胸片或超声心动图示显著的心界扩大及心脏结构异常 心脏病功能分级 级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限制，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸 困难或既往有心衰史。 级：不能进行任何活动，休息时即有心悸、呼吸困难等心衰表现。,妊娠早期心力衰竭的诊断 1 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 2 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。 3 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。 4 肺底部出现少量持续性罗音，咳嗽后不消失 心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠和分娩。 2 不宜妊娠：心脏病较重，心功能级或级以上，既往有心衰史，有肺动脉高压，紫绀型先心病，严重心律失常，活动风湿热，心脏病合并细菌性心内膜