幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡肖树东课件_1

幽门螺杆菌与胃十二 指肠疾病,上海第二医科大学仁济医院 上海市消化疾病研究所 萧树东,幽门螺杆菌和相关疾病,Hp-,Hp+,胃癌,胃溃疡,球溃,非溃疡性 消化不良,低度胃 MALT 淋巴瘤,Marshall B., 1995,再感染率 1-10%/年,幽门螺杆菌和相关疾病,Hp-,Hp+,胃癌,胃溃疡,球溃,非溃疡性 消化不良,低度胃 MALT 淋巴瘤,再感染率 1-10%/年,主要诊断方法： 侵入性检查,快速尿素酶试验 涂片 H. pylori 培养 组织学检查 creaFAST H. pylori Combi Kit,快速简单的步骤,Oxoid creaFAST H.pylori Combi Kit 使用简单，只需三步：,荧光 指示 绿色 H.pylori 红色 Clarithromycin耐药 黄色* Clarithromycin耐药 H.pylori,杂交,洗脱,检测,*双通道滤色片,Oxoid creaFast H. pylori Combi kit,试验的双重目的 查出球状Hp 检测克拉霉素是否耐药 快速出结果 3小时内显微镜下见结果 不需长时间培养来决定耐药 高灵敏的DNA探针 针对特异性rRNA序列 每个细菌含有大于104 核糖体,即可检测出,高特异性 检测Hp的特异性可达98.5% 与传统试验100%相关 简单、有经济效益 只需组织学检查的常规仪器 减少因对Clarithromycin耐药而治疗失败的危险性,非侵入性检查,血清抗 H.pylori IgG 抗体 13C-或14C-尿素呼气试验 粪便幽门螺杆菌抗原检测,粪便幽门螺杆菌抗原检测 一种非侵入性Hp感染诊断方法,原理: 采用酶免疫分析双抗体夹心法检测 粪便Hp抗原,825例临床验证结果,特点和优势,特点 准确度高,诊断Hp现症感染 应用范围广 无创 用颜色区别试剂 方法简单、快捷,优势 检测现症感染 筛检、治疗监控 患者易接受 操作方便 仅需90分钟,治疗监控,OD,治疗后天数,收集Hp感染者进行药物治疗前一天 (第零天) 和治疗开始后每一天的粪便样品, 协和药业Hp抗原检测试剂盒进行检测, 显示Hp抗原检测法可判定Hp根除治疗的结果。,H. pylori的根除指征,H. pylori阳性疾病 必须 支持 不支持 不明确 消化性溃疡* 低度胃恶性粘膜相关淋巴组织 (MALT)淋巴瘤 早期胃癌术后 胃炎伴明显异常# 计划长期使用或正使用非甾体 类抗炎药(NSAID) 有胃癌家族史 预防胃癌 无危险因素的个人希望治疗者 功能性消化不良 胃、十二指肠以外疾病 ,*消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)不论溃疡活动或静止、有无并发症(出血、穿孔)史, 均 为根除指征。# 明显异常指胃粘膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生,十二指肠溃疡,一年复发率 （27篇，1881例),幽门螺杆菌阳性 58% （571/988）,幽门螺杆菌阴性 2.6% （23/893）,胃溃疡,一年复发率 （5篇),幽门螺杆菌阳性 53%,幽门螺杆菌阴性 2%,三种治疗战略的十二指肠溃疡复发率,Freston, 1987* and Tytgat and Rauws, 1993*,DU 复发率 (%),12 月 * 6-12月 *,未治疗 (18 studies) H2RAs维持治疗 (21 studies) Hp根除治疗 (17 studies),根除Hp预防溃疡出血复发,44例消化性溃疡出血患者的随访研究 26例患者应用奥美拉唑+阿莫西林根除Hp,溃疡复发 出血复发,%,Hp持续感染, n=18 Hp根除, n=26,Labenz et al, 1993,根除H. pylori “治愈” MALT淋巴瘤: 一项荟萃研究,Huang et al, Gut 1997; 41: A49,84%,90%,10%,1.4%,H. pylori 感染与胃癌： 前瞻性内镜研究,1166 例患者,HP- 246 Age: 54,HP+ 920 Age: 54,GC 0 (0%),GC 17 (1.7%),GC 0 (0%),GC 31 (3.4%),内镜检查 2-3年1次,7年,8年,Uemura et al, Gastroenterology 1999;116(4):A522 Uemura et al, Gastroenterology 2000;118(4):A726,未经根除治疗,成年人必须根除H. pylori 的共识意见,PUD MALT EGC Maastricht (1997) + + + ADHF (1997) + + + Asia-Pacific (1998) + + + Latin-America (1999) + + + Canada (1998, 1999) + + + China (1999) + + +,Huang, Lad and Hunt, 2000 (In press),Hp、NSAID和消化性溃疡危险性：一项荟萃研究,OR=5.99,非溃疡性消化不良患者根除Hp感染的随机对照试验总结,H. pylori的根除指征,H. pylori阳性疾病 必须 支持 不支持 不明确 消化性溃疡* 低度胃恶性粘膜相关淋巴组织 (MALT)淋巴瘤 早期胃癌术后 胃炎伴明显异常# 计划长期使用或正使用非甾体 类抗炎药(NSAID) 有胃癌家族史 预防胃癌 无危险因素的个人希望治疗者 功能性消化不良 胃、十二指肠以外疾病 ,*消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)不论溃疡活动或静止、有无并发症(出血、穿孔)史, 均 为根除指征。# 明显异常指胃粘膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生,MACH-1 研究认定的最佳 Omeprazole 三联7天疗法,Adapted from Lind et al 1996,O Omeprazole 20 mg bid A Amoxycillin 1000 mg bid C250 Clarithromycin 250 mg bid C500 Clarithromycin 500 mg bid M Metronidazole 400 mg bid H. pylori阳性十二指肠 溃疡患者,%,幽门螺杆菌治疗的MACH-2研究,OCM CM OCA CA ITT 87% 69% 94% 25% (n=513) PP 91% 72% 95% 25% (n=448),幽门螺杆菌根除的MACH-2研究,对M耐药菌株 对C耐药菌株 对A耐药菌株 130/483 9/493 0/483 (27%) (2%) （0%）,幽门螺杆菌根除的 MACH-2研究,Hp根除率 OCM CM 对M敏感 95% 86% 对M耐药 76% 43%,铋剂三联14天疗法,CBS 120 mg qid 甲硝唑 400 mg tid 四环素 500 mg 或 阿莫西林 500 mg qid,低剂量铋剂三联疗法,CBS 240 mg bid 甲硝唑 400 mg bid 四环素或 羟氨卞青霉素 500 mg bid 14 天,Jia BQ, Hu PJ 1995,H. pylori 对甲硝唑和克拉霉素的耐药变迁,1995 甲硝唑耐药菌株占 21/50 或42% 1999 35/50 或70% 耐药为MIC25microgram/ml by E-test method 1995 克拉霉素耐药菌株占0/50 1999 5/50 或10% 耐药为 MIC3.12microgram/ml by E-test method,上海市消化疾病研究所，2000,CH N N,O,O,NO2,呋喃唑酮的化学结构,70 年代呋喃唑酮治疗消化性 溃疡的疗效,14天疗程总量为: 8.0 - 8.6g 溃疡愈合: 约 75% 溃疡再复发为: 10% / 年,呋喃唑酮的副作用,恶心 呕吐 食欲减退 发热 皮疹 多发性神经炎 G-6-PD 缺乏性溶血,MIC 2g/ml 无耐药性 原发性 0 ( 0 /180) 继发性 0 (0 /20),H. pylori对呋喃唑酮的药敏试验,单用呋喃唑酮根除H. pylori的根除率,呋喃唑酮 100mg t.i.d 3周 治疗H.pylori阳性功能性消化不良 清除率 80.0% (20/25) 根除率 50.0% (9/18),萧树东等, 1989,PPI #1 bid CBS 240mg bid 呋喃唑酮 100mg bid 呋喃唑酮 100mg bid 克拉霉素 250mg bid 克拉霉素 250mg bid 7 days,%,32/35,32/35,含呋喃唑酮的根除Hp三联疗法,萧树东等，1999,铋剂为基础的根除Hp方案,A. CBS 240mg 呋喃唑酮 100mg 克拉霉素 250mg B. CBS 240mg 克拉霉素 250mg 阿莫西林 1000mg,C. CBS 240mg 呋喃唑酮 100mg 交沙霉素 1000mg D. CBS 240mg 呋喃唑酮 100mg 交沙霉素 1000mg 法莫替丁 20mg,bid x 1 周,Hp根除率,上海市消化疾病研究所1999,试验例数,总数892例,华东 192例,华南 153例,华中 180例,华西 186例,华北 181例,实际完成881例， 失访11例，占1.2%,95%可信限 分组 根除率(%) 下限 上限 OMC 65.53 59.04 72.02 OFC 68.72 62.46 74.98 OFA 86.41 81.73 91.09 FCB 80.90 75.44 86.37 Total 75.30 72.36 78.25,不同方案的Hp根除率,推荐的治疗方案,1. 质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素： PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg, bid X 1周； PPI标准剂量+阿莫西林1000mg +甲硝唑400mg, bid X 1周; PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg, bid X 1周,2. 铋剂+两种抗生素： 铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg, bid X 2周； 铋剂标准剂量+四环素500mg +甲硝唑 400mg, bid X 2周; 铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg, bid X 1周,3. 其他方案： 用雷尼替丁枸缘酸铋(RBC)400mg替代推荐方案1中的PPI; H2受体拮抗剂(H2RA)或PPI+推荐方案2组成四联疗法，疗程1周,方案中的甲硝唑可用替硝唑500mg替代； H. pylori 对甲硝唑的耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H. pylori作用强，且 H. pylori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑; PPI+铋剂+两种抗生素组成四联疗法多用于治疗失败者，应尽可能选用患者未使用过的抗生素,注：,胃癌和H. pylori,Carcinogenicity in Humans WHO/IARC (1994) Group I Definite carcinogen Group 2A Probable carcinogen Group 2B Possible carcinogen Group 3 Uncertain Group 4 Not a carcinogen,Case-controlled studies of the association between H. pylori infection and gastric cancer,Forman, 1991 Parsonnet, 1991 Nomura, 1991 Fukuda, 1995 Blaser, 1993 Asaka, 1994 Kikuchi, 1995,Auther,UK USA USA Japan Japan Japan Japan,Country,2.8 3.6 6.0 1.7 2.1 2.6 13.3,OR,1.0 830 1.8 7.3 2.1 17.3 1.0 2.8 0.7 6.4 1.5 4.2 5.3 35.6,95% Cl,Kimura & Satoch, 1997,The age-adjusted incidence rates of gastric cancer in Shanghai 1972 - 1997,Shanghai Institute of Cancer,1/100,000,H. pylori Infection and Gastric Cancer,In Shanghai urban area 18,224 men were recruited between Jan 1986 and Sept 1989 Age ranged 45-65 years Each one was interviewed to obtain dietary data, health history, life-style variables, blood and urine samples,Shanghai Cancer Institute 1999,H. pylori Seropositivity in Relation to Risk of Gastric Cancer by Time Interval Between Cancer Diagnosis and Cohort Enrollment,Cases Controls Total Hp+ (%) Total Hp+ (%) OR*(95%CI) All cases 188 168(89) 548 451 (82) 1.84 (1.08,3.11) 5 yrs 97 83(86) 275 231 (84) 1.10 (0.57,2.13) 5 yrs 91 85(93) 273 220 (81) 3.74 (1.51,9.30),*OR for gastric cancer in H. pylori-positive vs. H. pylori-negative individuals,Shanghai Cancer Institute 1999,H. pylori诱导蒙古沙土鼠 实验性胃癌,给蒙古沙土鼠经口接种H. pylori 26周时，蒙古沙土鼠出现严重的慢性活动性胃炎、溃疡和肠化 62周时， 37% 的蒙古沙土鼠出现肠型胃癌,Watanabe T. et al. 1998,H. pylori 感染与胃癌： 前瞻性内镜研究,1166 例患者,HP- 246 Age: 54,HP+ 920 Age: 54,GC 0 (0%),GC 17 (1.7%),GC 0 (0%),GC 31 (3.4%),内镜检查 2-3年1次,7年,8年,Uemura et al, Gastroenterology 1999;116(4):A522 Uemura et al, Gastroenterology 2000;118(4):A726,未经根除治疗,如果H. pylori感染可导致胃癌，为什么H. pylori感染率相似人群 的胃癌发病率不同?,H. pylori相关性胃癌的演化序列,胃炎,萎缩和肠化,不典型增生,胃癌,Graham D, J Gastroenterol 2000;35:90-97,两个H. pylori 感染率相似人群的 胃黏膜萎缩发病率,H. Pylori 感染率,0,20,40,60,Akita,Miyagi,Iwate,Okinawa,慢性萎缩性胃炎,在H. pylori 感染率相似的人群中，其胃癌癌前病变的发生率可能不同,Graham D, J Gastroenterol 2000;35:90-97,日本4个地区萎缩性胃炎发病率和胃癌标化死亡率比的比较,Graham D, J Gastroenterol 2000;35:90-97,H.pylori 宿主 环境,H. pylori 感染的临床结果和影响因素,H. pylori的致病因素,CagA and VacA是H. pylori的毒力标记 VacA可能导致培养细胞空泡形成, CagA的作用尚未明确 根据CagA和VacA的表达， H. pylori菌株可分为I型和II型,c