干燥综合征资料课件

干燥综合征,中南大学湘雅医院风湿免疫科 谢艳莉,Sjgrens Syndrome,概 念,SS是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。,自身免疫性上皮炎 自身免疫性外分泌腺病,SS的历史,1888年，Hadden描述1例同时有泪液 及唾液缺乏的病人。 1892年Mikulicz报告一例双腮腺、双颌下腺、泪腺肿大的病人，后称Mikulicz综合征。,1933年瑞典眼科医生Sjgren报告19例干燥性角结膜炎症例，均伴口干症，其中13例伴慢性关节炎，后称Sjgren综合征。 七十年代发现抗SS-A(RO)抗体与抗SS-B(La)抗体与本病密切相关。 1981年，Manthorp 提出： 原发干燥综合征( SS) 继发干燥综合征( SS),SS的历史,流行病学,中老年女性高发，男：女约为1:9 93年国内流调材料患病率为0.330.77% 抗SS-A、SS-B抗体阳性率为0.3%。 国外报告老年人SS患病率高达34%。,外分泌腺体 血管炎 B淋巴细胞增殖,受损组织大量淋巴细胞浸润,病 理,泪腺,胃肠道,呼吸道,阴道腺体,汗腺,涎腺,胰腺,肾小管,肝内小胆管,外分泌腺炎,血管炎,紫癜样皮疹 肾小球 神经系统 肺 肌肉 雷诺现象,B淋巴细胞增殖,非何杰金淋巴瘤 多发性骨髓瘤 反应性淋巴结炎 坏死性淋巴结炎,系统性表现,早期症状 不典型 ，易被误诊,系统性表现,全身性症状 乏力 突出 发热 低热为主，偶在活动性时 呈高热 抑郁 较其他CTD为多,局部表现：口干燥症,有7080病人诉有口干，但不一定都是首发症状。 “猖獗性龋齿” 成人腮腺炎 舌干，有皲裂、舌乳头 萎缩，舌痛，使舌面暗 红，光滑。,Xerostomia and Glossitis,局部表现：眼干燥症,因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎,Rose Bengal Staining,pSS的皮肤粘膜病变,阳性率（） 紫癜 15 雷诺现象 13 结节红斑 5 口/外阴溃疡 9,SS的关节肌肉病变,乏力 90 关节痛/肿 75 合并RA 不少见 肌炎 6,SS 高球蛋白血症的皮疹,SS的胃肠道病变,萎缩性胃炎 70 低胃酸 36 胃酸缺乏 14 小肠吸收功能低下 20 胰腺外分泌功能低下 915%,SS的肝脏和胰腺损害,肝脏 慢性活动性肝炎 肝硬化 非特异性病变 胰腺炎,干燥综合征与PBC,80%PBC合并SS（国外） 50%PBC合并SS（国内） 至少20%的SS合并PBC,pSS与PBC相关性假说,pSS,pSS PBC,干燥综合征与PBC,自身抗体谱异常,SS肾脏损害,肾小管酸中毒 31.4% 周期性低钾性麻痹 20.7% 肾结石，肾性软骨病，肾钙化 4.0% 亚临床型 55.6%（5/9） 近端肾小管损害 15.0% 肾性糖尿 0.1% 氨基酸尿 15.0% 肾性尿崩 13.3% 2微球蛋白尿 85.7% 肾小球肾炎 1.3%,肾钙化,SS,RTA合并肾性软骨病,SS , 肾间质淋巴细胞浸润,SS神经系统损害,临床表现 例数 中枢神经 5 偏瘫 1 癫痫 1 偏盲 2 多发硬化样 1 精神症状 1 颅神经炎 1 周围神经 5 中枢、周围神经 3,SS肺损害,间质病变 肺纤维化 多发性肺大泡 肺动脉高压,肺间质病变合并多发性肺大泡,肺动脉高压,辅助检查,实验室异常,血常规:正细胞正色素性贫血(21%),可有白细胞减少,血小板减低 血沉增快者占60-70%,实验室异常,抗核抗体阳性者占92% 类风湿因子阳性者占61% 抗SS-A抗体阳性者占57% 抗SS-B抗体阳性者占38% 血免疫球蛋白增加(90-95%) 抗-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%。,高球蛋白血症,为本病的特点之一，见于90%的患者，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置； 三种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加，以IgG最为明显和常见，IgA和IgM增高较为少见，且程度也较轻。,正常腮腺造影,SS患者腮腺造影,唇腺活检,正常唇腺组织,HE：唇腺，细胞浸润,Schirmer 试验（滤纸试验）,本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多。,Shirmers test,2.角膜染色试验,用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。,3.泪膜破碎时间（BUT试验）,凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。,诊 断,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,表1 干燥综合征分类标准的项目 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。,III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。 IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表2 上述项目的具体分类,1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,干燥综合征的局部治疗（一）,干眼的治疗 人工泪液：NS+电解质、羧甲基纤维素、透明质酸钠 泪点封闭： 护目镜：减轻水分的蒸发 睑板腺的炎症可使干眼症恶化，可以热敷、清洁眼睑，必要时可局部使用抗生素。,干燥综合征的局部治疗（二）,口干的治疗 口腔卫生 人工唾液和漱口水 咀嚼无糖口香糖，刺激唾液腺分泌 中药治疗：参须、麦冬各10g,干燥综合征的局部治疗（三）,环戊硫酮片（正瑞） 增加毒蕈碱受体数量，解除阿托品等M受体拮抗剂所致的分泌抑制，纠正服用某些药物（抗高血压药物、利尿剂、镇静剂、抗抑郁药）导致的药源性口干症。 禁忌症： 黄疸、肝硬化、胆道及总胆管有闭塞者禁用。 孕妇及哺乳期妇女禁用。,器官受累治疗（一）,非系统受累的治疗：包括关节痛、关节炎、皮疹、疲劳乏力、肌肉疼痛及淋巴结病的药物治疗。 NSAIDs、羟氯喹、,器官受累治疗（二）,系统受累的治疗：使用中、小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 CTX 200mg IV 隔日一次 750mg IV 4周一次 50100mg 日一次 MTX 7.520mg 每周一次 硫唑嘌呤 50100mg 日一次,器官受累治疗（三）,生物制剂： TNFa单抗、利妥昔单抗 干细胞移植,合并症的治疗：肾小管酸中毒、肝脏损害、淋巴瘤、抗磷脂综合症。,预后,无内脏受累预后良好生存时间接近普通人群。 死亡原因主要为纤维性肺泡炎、肺动脉高压、肾功能衰竭、恶性淋巴瘤增生、中枢神经病变。,误诊原因（一）：,(1)由于本病临床表现多样化，常累及多个系统，故可误诊为其他病。 (2)常以某系统为突出表现，如肾小管酸中毒、慢性胰腺炎等，致临床医师局限于症状性诊断而忽略其真正病因。 (3)本病可以出现多种自身抗体，如抗核抗体、类风湿因子，抗RNP抗体、SS-A/SS-B抗体、以致被误诊为系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等较熟悉的