教学查房多器官功能障碍综合征课件

多器官功能障碍综合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,合肥市第二人民医院 重症医学科,讲课人：张伟维,1.主诉：裴章华，女，82岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1月余，加重1周”入院。拟“肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭”收住呼吸科。 2.既往史：有“高血压、冠心病”病史7年、血压最高达180/100mmHg；有“慢性肾功能不全”病史2年；发现“多发性腔隙性脑梗塞”病史半年。 3.入院后完善相关检查，予以抗感染、化痰、平喘以及利尿、扩冠等改善心功能对症支持治疗，肾功能等进一步恶化，患者病情危重，同意转我科进一步诊治。 目前诊断：MODS、肾功能衰竭、呼吸衰竭,病史介绍,病 史,2017-01-08 16:30 呼吸急促，SPO2较低，予以气管插管及机械通气。血红蛋白43.0g/L,红细胞压积14.20%.予以申请输注红细胞、血浆。 2017-01-09 17:00 患者诊断：MODS、肾功能衰竭，现持续无尿状态，有行CRRT指征。告知家属，家属表示暂不行此治疗。告知风险，家属表示理解，特签字为证。 2017-01-09 21:40 患者21:40突发心率下降，血压测不出。予以心肺复苏术、肾上腺素静推。经过抢救，患者心律恢复。后22:20再次出现心率下降，再次予以心肺复苏术。后患者心律不齐，血压测不出。后家属要求放弃治疗，心率血压恢复，SPO2无改善，而后家属放弃治疗，自动出院。,实验室检查,实验室检查,公元前1900多年 ,M O D S,MODS,掌握：,概念：MODS、SIRS、CARS、 bacterial translocation,熟悉：,MODS的病因、发病机制、临床特点与分期,了解：,MODS的认识过程和防治,目 的 要 求,多,器,官,功,能,障,碍,综,合,征,多,障,碍,综,合,征,MODS,MODS的历史故事,战争与医学的产物,创伤性休克,急性呼吸功能衰竭,战 争,一战至二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾功能衰竭,多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面,多器官衰竭综合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系统器官功能衰竭 MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,名 称 的 确 定,MODS,什么是MODS,表现如何,如何治疗,如何护理,诊断标准,M O D S,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。,原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病、组织器官退化、机体失代偿时归属其中。 呈序贯性器官受累，致病因素与发生MODS必须24h。 发生MODS前，机体器官功能基本正常，功能损害呈可逆性，一旦发病机制阻断、及时救治，器官功能有望恢复。,预 后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差,病死率,病死率,累及器官数（个）,1,2,3,4,100,30,73,55,MODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高,病 因,严重创伤,休克,严重感染,医源性原因,心跳骤停,1,2,3,4,5,机 制,主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS） 1）缺血再灌注损伤假说 2）炎症失控假说 3）肠道细菌、毒素移位假说 4）两次打击和双项预激假说 5）应激基因假说,诊断标准,临床表现循环,临床特征性表现：急性肺循环淤血和供 血不足 呼吸困难、咳嗽和咯血,急性心功能不全,心源性休克,心搏骤停,临床表现呼吸,临床特征表现为：发绀和呼吸困难 血气分析检查常呈现为低氧血症 ARDS或急性呼吸功能不全,吸氧,机械通气,临床表现肾脏,临床特征性表现：氮质血症、少尿、无 尿和水、电解质及酸碱平衡紊乱,氮质血症,CRRT,临床表现肝脏,临床特征性表现：细胞性黄疸，巩膜、 皮肤黄染，尿色加深呈豆油样 血清生化：总胆红素升高、肝脏酶学水 平升高,肝功能不全,肝性脑病,肝衰竭,临床表现胃肠,临床特征性表现：消化道出血及肠鸣音 减弱,消化道出血,胃肠道蠕动减弱,胃肠麻痹,临床表现凝血,临床特征性表现：黏膜、皮肤形成花斑，皮下出血，注射部位或手术切口、创面自发性弥散性渗血，内脏器官及脑部的出血,DIC 化验检查：血小板计数呈进行性减少、凝血酶原时间延长,皮肤黏膜出血,内脏出血,大脑出血,临床表现中枢神经系统,临床特征性表现：意识障碍 瞳孔变化、神经系统的病理反射,清醒,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,缺乏特效的治疗措施,预防是降低其病死率的最重要途径,治疗原则,消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发疾病 改善和维持组织充分氧合 保护肝、肾功能 营养支持及代谢调理 合理应用抗生素,脏器功能障碍的预防,原发病的治疗: 防治策略的根本所在 预防及控制感染源，合理使用抗菌药 保护消化道 营养支持 加强监测与护理,脏器功能的支持治疗,呼吸功能支持,MODS中功能障碍发生率最高的器官 维持机体的正常通气和氧合功能 选择药物或机械方法,循环功能支持,1.维持重要脏器的血液供应。用药物、2.生物制剂或机械及手术方法。,肾脏功能的支持,清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和酸碱平衡等。 采取药物或血液净化治疗（CRRT）,肝功能支持,调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。 人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光。,胃肠道功能支持,保护胃肠黏膜,调节肠道菌群,防治消化道出血。,中医治疗：中医多称MODS为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治MODS成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。,基因治疗：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRS和MODS的病程发展。,治疗中应树立整体的观念, 防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。,护 理,观 察,呼吸功能障碍护理,呼吸道护理,人工气道的管理,VAP预防,循环功能障碍护理,病情观察,痰液的性状、量,出入量的控制,血流动力学的监测、护理,肾功能障碍护理,尿量的变化,肾功能化验结果,CRRT护理,肝功能障碍护理,意识变化,皮肤巩膜黄染程度,肝功能化验结果,中枢神经系统功能障碍护理,意识的改变,瞳孔的变化,镇静、镇痛,胃肠功