外科病人输液治疗的问题.doc

外科病人输液治疗的问题下面谈的问题是外科病人输液治疗的问题。今天我们有幸请到了北京积水潭医院原院长、外科主任医师蔺锡侯教授给大家做报告，大家欢迎。 蔺锡侯（北京积水潭医院原院长、普外科教授）： 大会主席还有来自全国各地的同道们，下午好！非常感谢医师协会又给全国各个专业的同道们在北京聚会的机会。虽然平常大家工作时间很紧，各个专业的工作也不完全一样，但是如果能有一个机会大家一起交流一下，尤其是有些边缘学科，涉及到整个病人方方面面不同专业的问题，有时候叫做交叉学科的问题，可能对大家在日常处理我们专业工作或者治疗病人上，可能更有一些好处。关于液体治疗的问题，我想刚才孙院长介绍，这个问题是外科病人为主，题目我也把它定为是对外科病人的液体治疗。实际这个问题不仅仅涉及到外科，包括内科、妇产科、小儿科，包括外科的各个亚科，如骨外科、烧伤科等等都会涉及到这个问题。因为这是一个广泛学科，各个专业都可能涉及到的问题。所以今天大会的领导让我把这方面的工作谈一下。 大家知道，我们医院是以治疗创伤、烧伤比较有名的一个医院，病人相当的多。因此接触到病人的液体治疗的问题就比较广泛。从70年代以后，由骨外科、创伤骨科和麻醉科等，在我们医院组织了不同的科目小组。对于创伤、急救、复苏、休克、感染和全身严重反映综合症做了很多的研究。如果我们把它说到一个临床上来，我们实用的，怎么样能碰到病人需要液体治疗的时候，或者需要液体复苏的时候我们怎么去看待这个问题。过去我们所讲的原则，还能不能通用，我们现在还有没有新途径、方法、药物提供给我们临床医生作为更实用的一些方法使我们在临床当中如果碰到这类问题，更容易解决一些。因此我就把最近我们医院做的一些工作以及在不久前，我在国外参加的一个关于液体治疗的会议的一些观念传达给大家。我想这里仅仅是代表我个人的一些观点，不一定正确，我希望能在这个会议上引起大家的争论，大家可以共同探讨。 我们想，一个正常的人，它整个体液分布，大家在病理、生理都学过了。一个70公斤的人整个体液大概是42升，这里包括细胞内液、细胞外液、还有组织间液等等。当然我们整个液体当中，水分子是可以自由出入的，电解质一般在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流。另外在正常的情况下，蛋白质尤其是白蛋白，主要存在在血管内，维持血管的渗透压。我们人体液体的平衡是怎么平衡的呢？通过小便、大便还有一些我们不可见的呼吸、皮肤的蒸发，这样基本上每天可以维持每个人正常的体液平衡。这是我们平常正常的生理情况。我们在临床上常常要碰到需要液体治疗，大家可能每天接触病人，毫无例外，只要他不能正常进食的话，为了维持正常的胜利平衡，为了克服由于各种疾病引起的一些病理、生理的紊乱，我们必须要用液体。用液体治疗，我们可以碰到不同的情况，对外科学界来说，可能有几种主要的情况。第一个消化道液的大量流失，比如有一个老年的常年的胃溃疡病，因此病人有大量胃液的丢失。我们常常见到烧伤的病人，这种病人有大量体液和血浆的丢失。对于这些病人，我们都需要治疗，我们液体治疗要达到什么样的目的？对这个问题，我想应该说我们的前辈，包括内科、包括外科都已经探索了很多年了。这里，大家能肯定、公认的第一个要补充有效的循环血容量。也就是我们的液体补充到体内，它能维持我们人体正常的血液循环，能维持我们正常的微循环，能维持我们细胞的尽量维持和补充它的有氧代谢。如果我们补充血容量不能迅速纠正微循环的一些紊乱，不能迅速改变细胞代谢的发氧或者无氧状态，那么这种液体治疗是无效的。这是我们在液体治疗里必须要考虑的。 第二，必须减轻组织水肿。组织水肿为什么会产生？一般来说我们都认为它是由于血管场内的渗透压，这跟我们使用什么样的液体有重要的关系，如果我们用的液体不能维持一定的渗透压，那你补充的液体越多，它的组织水肿越来越严重。 第三，需要维持必要的电解质的平衡和酸碱的平衡。除了液体的治疗，电解质是我们维持渗透压的一个重要的元素。大家知道，包括葡萄糖、包括甲、钠。这样对维持渗透压起了重要的作用。不管外科还是内科问题，都可能发生酸碱平衡的紊乱，外科系统更多见的是酸中毒。 最后我们还要通过液体治疗给一些必要的药物、包括能量、氮源、维生素、微量元素等等。 对我们来说长期以来都要讨论一个问题，如果我们碰到一个病人，他是特殊的病人。比如刚才我举的这种例子，这种病，我们经常在那争论。我们用什么液体？我们既然要补充液体，他又不能吃东西，产生了严重的病理、生理的紊乱，我们通过什么样的途径、什么样的速度，怎么补充液体呢？现在达成了一个基本的共识，无论是什么情况下，只要你补充有效的循环血容量，要进行抗休克的治疗等等，首先要先盐后糖。为什么呢？因为经过的二战以后，尤其是越南战争和朝鲜战争，美国和西方在这方面做了大量的研究工作，可以肯定的是，晶体液是首先要输的。用多少呢？这个也是我们争论的。既然要先盐后糖。那么我们给多少？原则上我们应该在液体复苏的开始阶段，应该是快速的在一小时之内能够在5001000毫升甚至是1500毫升，当然在这个时候一定要有一个监测的手段。下面来看一下，在我们医生的面前，在我们的手里有什么样的武器能对付这情况，治疗这种病人。现在可能用于维持循环容量的各种溶液包括晶体溶液、天然胶体，人工胶体。晶体液是我们用得最多的。刚才讲了，我们已经达成共识了，无论内科、外科，在液体治疗的时候，首先要选择晶体，无论什么情况下我们都不会先给病人先输胶体，除非非常特殊的情况。5%的糖盐这是我们手里最方便，各个不同层次的医院都拥有的大量的资源。对于天然胶体和人工胶体我们都统称为血浆的扩容剂。我们可以想像，它能把血浆容量扩大。这两种胶体在我们不同的医院，在我们不同的地区可能用的习惯不一样。 对于新鲜冰冻的干血浆，对于人白蛋白这两个都是相对比较昂贵一些。血浆来说，虽然相对白蛋白来说，相对便宜一些，但是也比较昂贵。我们对于占用我们国家70%的农村人口，再加上城市里的低保人口，如果80%几的人经常用这两种胶体进行治疗，我想是不现实的。 人工胶体中，明胶是第一代，右旋糖酐是第二代，羟乙基淀粉是第三代。现在用得最普遍的是羟乙基淀粉。这是从我们平常很多见的一种粘玉米提炼出来的，它是一个绿色产品。 现在举一个例子如果一个70公斤的病人，失血五百毫升，量不是很多，是一个低度到中低度的出血量。如果我们用5%的葡萄糖、RL液和5%的白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？我们有一个计算公式，我们需要达到的目的，血浆容量的补充包括病人本人的体液总量和正常的血液容量，我们用上面达到的补充容量，乘上全身的体液分布，再除以正常的血浆容量，我们就能得出来。当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成份。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。经过计算，结果是这样的5%GS需要输注7.0L，RL液需要输注2.3L，采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液，时间短。这个图是我们正常组织肠黏膜的绒毛，如果我们大量输注了晶体液以后，可以造成明显的绒毛的水肿。因此造成组织水肿的重要原因就是我们过多使用了晶体液。 输注晶体液以外，可能产生的就是一个是积蓄组织间隙的液体，它要返回血浆容量最主要阶段是术后的第三天，也就是术后72小时我们采用了一系列措施以后，组织间隙的液体才逐渐被吸收，如果不采用必要的措施，它势必在组织间隙当中持续性造成组织间隙的水肿。如果病人的心脏、肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿。用晶体有这么多的缺陷，那么我们胶体是不是好用？ 当然刚才讲过了，包括天然的胶体包括人工合成的胶体，我们临床最常用的胶体溶液有血浆，成分血和全血，还有白蛋白、羟乙基淀粉。 临床输血面临的现状有我国乙肝病毒感染的人数达1.1亿，真总人口的9%。90%的丙肝输血传播，输血后丙肝发病率高达10%20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%，我国HIV感染者估计已超过60万，实际为其510倍，我国年用血量大，不必要输血占50%，血源紧张。1998年10月1国家输血法正式施行，临床用血的开源节流已成为当务之急。 我们看一个实验，在重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究。背景与方法：收入ICU72小时内，测Hb浓度据低于9g/dl，经最初治疗恢复血容量，随即分为两组。限制性输血组：Hb7g/dl输RBCN=418，开放性输血组：Hb10g/dl输RBCN=420，观察指标：30天内死亡率。结果：两组死亡率相近，APACHEII20患者限制组死亡率显著低于开放组。年龄100g/L不必输血Hb30%血容量，可输入全血。 胶体溶液的特点是这样的，扩容效果好，需要量少，增加血容量，增加心输出量，增加氧转运量，增加功能性血流量，组织水肿少，过敏的可能性、价格比较昂贵。 我们对于白蛋白的荟萃分析。这是在英国的医学杂志发表的一个文章。整个实验结果是100例患者用白蛋白增加6例死亡，因此这篇文章的结论是建议尽快重新考虑人血白蛋白在ICU的使用问题。 对于白蛋白的荟萃分析的评论，评论员最后的结局是首先质疑白蛋白的输注，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究，第三，白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势，第四，费用昂贵（每挽救一个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）在脏器的灌注方面，羟乙基淀粉和白蛋白还是羟乙基淀粉有明显的优势，因此对于白蛋白的使用，我想这里我们不能光说白蛋白，包括新鲜血浆，我们都要正确认识。为了营养不够恰当，为什么？半衰期20天，只能以氨基酸的形式加以利用。为了扩容不划算，为什么？半衰期三个小时，效果与贺斯相同，但价格是贺斯的5倍以上，补充胶体渗透压不一定，为什么？可以使用人工胶体渗透压，除非低蛋白血症。 贺斯的浓度分两种一种是6%，一种是10%，分子量是200000D，取代级0.5，C2/C6的比值是5：1。 由于羟乙基淀粉是低分子成份快速派出，中分子量成份发挥渗透活性，高分子量成Z分不断降解补充。 羟乙基淀粉的安全无害的暂时性蓄积主要是经肾脏清除，其余经胆汁外渗和肠道清除，仅微量HES在间质组织暂时储存，然后完全排除或代谢，HES在组织中的代谢类似肝内糖原代谢，不损害器官功能。 最低的过敏样反应发生率是这样的，19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19593例明胶：组胺释放，右旋糖酐无：抗原抗体反应，羟乙基淀粉：尚未报道。 对凝学机制干扰小，贺斯6%对止血无任何影响（推荐剂量内），贺斯10%对止血的影响类似白蛋白，红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效果。 贺斯规格与使用剂量方面，6%贺斯33ml/kg/日，500ml/瓶或袋，70kg病人每日可使用4瓶，10%贺斯，20ml/kg/日，500ml/瓶，70kg病人每日可使用3瓶，每日剂量：5001000ml，通常使用35天。最后我们做个小结，一，重视体液治疗，二、晶体液不可多用，三，尽量少输血或者不输血，四，尽量不用白蛋白，五，人工胶体以中分子羟乙基淀粉扩容最有效，也最安全。 术后补充胶体的必要性是这样的，术中出血500ml的病人通常会补充胶体，术中补充的胶体在术后第一天（24小时）内会代谢掉，自身代偿到正常至少需要1周，红细胞：48周，白蛋白：710天，因此，术后代谢掉与代偿到正常之间存在空白期，而且期间是机体的手术应激期，消耗最大，对DO2/VO2/CI的需求提高，补充贺斯能够提高氧供、氧耗和心脏指数等，有利于病人的康复。我今天就讲到这里。谢谢大家。 主持人（铁道部铁路中心医院原院长孙革新）： 非常感谢蔺教授为我们的演讲。今天在座这里有外科大夫，也有其他科室的。有什么问题可以提问。 提问： 我来自内蒙古，我们现在国家走偏了，有的医院单靠输液赚钱，不单是技术上的差异，更多是管理上的差异，更高的从省区的卫生厅、一个市区的卫生局，一个县级的卫生科，屡屡发现由于输液而死亡的案例。我所讲的是管理上发生的问题，我是六十年代医学业毕业的，对我现在来说我的感触最深的是我们管理上失掉了我们的政策、法规上的结构控制。今天就蔺教授讲的，应该加大我们的管理制度，今后我们要规范我们的行政医学，一定要包括我们这次的主任医师学会，最主要的问题把我们的头绪理一理。我们通过学术年会是非对一些规孔管理，一些非法的开诊所，还也一些滥竽充数的，我们应该从医疗法规上加大力度管理，这是一点意见。 第二点，对于我们低层次的医生要培训，第三点，我们这样的学术年会，有这样的医师学会主办的，要根据各省区的不平衡，是不是应该更多平衡一下，让大家有更多的学习机会。主持人（铁道部铁路中心医院原院长孙革新）： 因为您刚才提到的许多问题，涉及到我们的管理层次的问题。还有没有具体的技术上的问题？提问： 我工作四、五十年了，刚才专家都讲到了，关键的就是管理的问题。病人家属也不懂该不该输液，医生如果强调需要输液的话，病人肯定是愿意输液的。这上面就存在良心、道德的问题。这就形成了一个习惯，在这个习惯的基础上，总认为输液好得快，都愿意去输液。我希望台上的二位或者其他的与我有同感的，作为这个会议的结论建议到卫生部，建议到国务院。现在天天强调病人看不起病，进来不该输液的输了，钱加大