临床医学]病例讨论.ppt

病例讨论,北京朝阳医院EICU顾伟 2008年12月,病情介绍,患者男性，34岁，河北承德人 职业：厨师 于2008年10月25日入院,病情介绍,主诉：发热5天，腹泻伴呕吐2天 现病史： 入院前5天发热，T39.441 ，无寒战， 服用扑热息痛2#2天，普萘生3片，蒲地兰2支，小儿退热口服液3支，输注“左氧氟沙星+来比林”。 2天后体温降至正常，出现腹痛腹泻，每日3-5次，黑稀水样便，伴呕吐2次，伴全身肌肉关节酸痛。 于当地医院查肝酶，肌酐明显升高，以“脓毒症，MODS”转至我院。,病情介绍,既往史：既往体健，10年前曾患肾结石，口服药物治疗，已愈。否认高血压、糖尿病、心脏病，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及输血史。 个人史：生于河北承德，无疫区居住史。21岁结婚，育有一子一女。吸烟10年，2-3包/日，饮酒3两/天。 家族史：无,体格检查,T36，P121次/分，R29次/分，BP155/81mmHg 发育正常，神志清楚，胸背部皮肤可见刮痧拔罐后瘀斑瘀点，巩膜轻黄染。 双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音，窦性心律，HR121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（-），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，5次/分，未闻及气过水声。,于承德市中心医院的检查,血常规：（10月25日5:20AM） WBC7.4109/L,NE%84.1%,LY%10.3%， PLT37109/L,HGB139g/L ，HCT59.3% 尿常规：比重=1.030,RBC+,PRO+ 便常规：黄软便，白细胞1-2个/HP,于承德市中心医院的检查,生化： ALT3360u/l, AST3890u/l, TBIL49.6umol/l, DBIL32.2umol/l, BUN18.1mmol/l, CR456umol/l,CK497u/l, LDH2574u/l, HBDH1156u/l,GLU4.2mmol/l, TG3.2mmol/l, AMY 269u/l D-二聚体（-），3P试验（-）,于承德市中心医院的检查结果,腹部B超：肝脏回声异常，双肾回声异常，胆囊壁 回声异常，腹腔积液。 腹部CT平扫：双侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液。肝脾未见明显异常，胰腺体积不大，胰周间隙模糊、紊乱。胆囊饱满，胆囊窝区可见渗出。双肾筋膜增厚，肾周可见渗出。 心脏彩超：心内结构、功能和血流未见异常，右侧中量胸腔积液 患者10月25日晨5：00到承德市中心医院，下午4：10至我院急诊,于我院急诊的检查结果,血常规：（10月25日5:20PM） WBC9.91109/L,NE%77.7%,LY%10.8%， PLT8109/L,HGB180g/L ，HCT46.9% 尿常规：比重1.015,PRO500mg/dl,RBC20-30/HP 便常规：黄褐色粘稀便，RBC2/HP， WBC2/HP OB （+） 血气分析：PH7.315, PCO217mmHg, PO295.2mmHg, BE-17.7mmol/L 凝血：PT 23.6秒，PA 34.5%，INR 1.99，APTT 76秒，Fbg 132.50mg/dl ，TT37.6秒 ，D-二聚体1588.00ug/L ,于我院急诊的检查结果,生化检查：ALB26.4g/l,AST9440U/L,ALT2710U/L, CK433U/L,MMB2.2ng/ml,CTNI0.02NG/ML, LDH3685U/L,HBDH2213U/L,AMY147U/L TBIL61.6umol/L,DBIL49.4umol/L BUN19.98mmol/L,CREA551.0umol/L Ca1.52mmol/L,PHOS2.93mmol/L,Na133mmol/LK4.3mmol/L,Cl99mmol/L,GLU4.29mmol/L 胸部X线：双肺纹理增重,于我院急诊的检查结果,心电图,胸部X线检查,于我院急诊的治疗（6小时）,抗感染：氨曲南 2.0 静点 地塞米松 10mg 静脉小壶 保肝：松泰斯 1.2 静点 抑酸：洛赛克 40mg 静点 血浆 : 400ml 共补液1300ml,患者表现出来的问题,发热 腹痛、腹泻、便潜血阳性 多浆膜腔积液 肝功能障碍 肾功能障碍 凝血功能障碍 血小板严重减低 低蛋白血症 血气分析示代酸合并呼碱 发病初期曾应用多种药物包括扑热息痛、普萘 生、来比林、左氧氟沙星及多种中药治疗,讨论,初步诊断？ 诊断依据？,入院初步诊断,发热原因待查 多器官功能障碍 肝功能不全 肾功能不全 凝血功能障碍 右下腹痛原因待查 阑尾炎？ 于2008年10月26日23：00收入外科ICU,考虑初步诊断依据及治疗原则,药物性肝损害、肾损害等多器官功能不全： 患者发热后使用扑热息痛、普萘 生、来比 林、左氧氟沙星及多种中药治疗，用药前曾少量饮酒，加重药物对肝肾损害。 治疗原则：加强保肝、监测肝功能 行床旁CRRT治疗，清除毒性物质 应用激素 输注血浆、血小板 必要时行血浆置换 抗炎、补液、对症,SICU治疗,10月26日 还原型谷胱甘肽2.4g ivgtt QD 洛赛克 40mg ivgtt QD 哌拉西林钠他唑巴坦钠 3.375 ivgtt Q8h 复方氨基酸 500ml ivgtt QD 万汶 500ml ivgtt 甲强龙 80mg ivgtt 血浆 800ml 血小板 一大袋 CRRT治疗,转入EICU,于2008年10月27日转入EICU 转入时查体：T37.1，R25次/分，HR115次/分，BP118/79mmHg,嗜睡，呼之可应，可正确回答问题，呼吸费力，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心律齐，无杂音，腹稍韧，触诊不满意，可闻及肠鸣音，右下腹轻压痛，腹部移动性浊音阴性。,考虑诊断,多脏器功能障碍综合征 肝功能损害 肾功能损害 凝血功能障碍 应激性溃疡 考虑病因可能：初始为胃肠炎表现，使用扑热息痛等退热药物，造成体液大量丢失，有效循环血容量不足，用药史可能为诱因，不除外药物性肝损害。,治疗,血浆置换+CVVH治疗 补充血小板、血浆、白蛋白 还原性谷胱甘肽保肝治疗 抗感染 抑酸、保护胃粘膜、止血（口服） 血必净 丙种球蛋白 营养支持、对症治疗,治疗-抗生素,抗生素 使用日期 哌拉西林他唑巴坦钠 25/1028/10 拜复乐 28/101/11 头孢米诺 29/101/11 舒普深 1/119/11 马斯平 10/1117/11,治疗日记,10月26日 0:10AM 入SICU， 患者神清，T36，输液治疗 8AM 入院8小时尿量70ml 1PM 行CRRT治疗 8PM 输血浆800ml 10月27日 10AM 转入EICU， T37.1，HR117次/分，呼吸费力，神清，血氧好，胃内容物潜血（） 4:30PM 血浆置换3000ml+CVVH，输血小板1袋，CVVH持续至31日9AM 11PM 患者嗜睡，深静脉渗血不止，拔除,行血液净化治疗,血浆置换,CVVH,治疗日记,10月28日 8AM 24小时尿量220ml，嗜睡， T37.2，诉肌肉酸痛，呼吸费力， 持续CVVH 10月29日 8AM 24小时尿量500ml，呼吸费力，血氧好，拒绝无创及面罩吸氧，嗜睡，醒时烦躁，持续CVVH 10月30日 8AM 24小时尿量750ml， T38.3， HR120次/分，胸片报右下肺炎，输血浆400ml，便潜血阴性 11PM 诉腹胀，腹部叩诊鼓音，全腹无压痛，肠鸣音4次分，患者烦躁胡言乱语，胃肠减压，肛管排气，胃内容物潜血阴性,治疗日记,10月31日 8AM 24小时尿量650ml， T38.3，烦躁，上腹轻压痛，肝脾未及，肠鸣音4次分，淀粉酶升高至268umol/l，停CVVH 11PM 烦躁明显，腹胀，腹部超声示：肠管胀气，腹腔积液，厚12CM，BP152/98mmHg 11月1日 8AM 24小时尿量950ml， T38，BP150/88mmHg，HR136次分，血色素59g/l 10AM 腹部CT：腹腔积液，脾大 1PM 腹腔穿刺，抽出不凝血200ml，输悬浮红细胞,腹腔穿刺,腹水检查,常规：血性混浊，比重1.028，李凡他试验（+），细胞总数86000/ul，白细胞6300/ul，分类单核90%，多核10% 生化：总蛋白34.9g/l，氯112mmol/l，血糖7.49mmol/l,腹部,胸部X线,讨论,腹腔不凝血何处而来？ 肝脾肾破裂出血？ 自发性腹膜出血？ 肠系膜血栓？ 坏死性胰腺炎？ 凝血功能不好，广泛渗血？,治疗日记,11月1日 6PM 组织全院会诊 各科三线（ 肝胆外科、普外科、消化科、介入科、血液科、急诊科） 讨论结果：诊断MODS，肝损害、肾损害、凝血功能障碍。腹腔内出血原因不明，不适合介入和外科治疗，宜采取内科保守治疗。 11月2日 2PM 无肝素化CVVH，输血浆，腹腔引流。BP160-176/90-103 mmHg,HR99-110次/分，血色素78g/l，未进一步降低，腹围未增长，肝功、肾功、血小板、凝血功能均有所恢复，24小时尿量1200ml。,白细胞 、血小板 、血色素 变化,CRRT,血浆置换 CVVH,抽出不凝血,1010,g/dl,109,肝功能,CRRT,血浆置换,CRRT,CRRT,血浆置换,CRRT,胆红素、尿素氮、肌酐的变化,CRRT,血浆置换,CVVH,CVVH,血浆置换,CVVH,凝血功能,治疗日记,11月3日-11月10日 每日尿量逐渐增多，1200ml至2600ml，血色素稳定于7-9g/l之间，肝功能接近正常，凝血功能明显好转。腹腔引流由初始的暗红色变为黄色。但停CRRT后，BUN、CR仍进行性升高。,对诊断的质疑,“脓毒症、多脏衰”是否能解释所有的病情？,？,回顾患者发病特点、治疗,青年男性 发热、腹泻 使用退热药 进行性肝损 进行性肾衰 凝血功能障碍 血小板、血色素进行性降低 黄疸 一过性精神症状,补液 抗生素 激素 CRRT、血浆置换 补蛋白、血浆、血小板、悬浮红细胞 丙种球蛋白 保肝 营养支持,除肾功能外其余症状均明显见好,是否是血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征？ 血小板减少 进行性贫血 肾脏损害 神经系统异常 腹部症状：腹痛，恶心，腹泻 脓毒症 的表现 溶血的表现：破碎红细胞0.5% 黄疸 抗人球蛋白试验阴性 VWF 147 RET% 3.7%,调整治疗,但以上症状、体征均无特异性， VWF虽升高但只轻度升高（正常值120），诊断证据不够充分。 考虑已反复给患者输注血浆、行血浆置换、血液净化等治疗，有可能使检查结果受到干扰。 血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征治疗：血浆置换几乎是唯一有效的方法。糖皮质激素与之合用有良好的效果。血浆置换与激素对多脏衰同样有效。 11月11日 行血浆置换+CVVH x72h 甲强龙 40mg ivgtt QDx3天，续强的松20mg 口服QDx4天，减为15mg 免疫球蛋白 20g ivgtt QDx5天,治疗效果,11月11日 成为患者治疗的转折点： 此后 BUN、CR进行性下降，虽未达正常，但未出现反弹 尿量明显增加，进入多尿期，最多时6400ml/24h 肝功能正常、凝血功能正常 患者于2008年11月17日由EICU好转出院,患者近照,体重减轻50斤,患者近照,血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合症,定义,血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)和溶血性尿毒症综合征( HUS )均属于血栓性微血管病。 近年随着研究的深入，发现很难将两者的病理生理、病理改变、临床过程绝然分开，在治疗上也极为相似，因此，目前常将其统称为TTP/HUS。,发展历史,血栓 性 血 小板减少性紫癜(thormboticth ormbocyticp urpars,TT P)最初被描述是在1924年，Moschcowitz报道了一例16岁女孩，因贫血、瘀斑、镜下血尿而死亡。 1947年Singer正式描述了TTP的典型临床特征:发热、血小板减少、溶血、肾功能障碍、神经系统异常。 其病理损害涉及多个系统与器官，预后极差，自从应用了血浆置换技术后，TTP的死亡率从95下降到20。,TTP/HUS临床表现,临床表现为微血管性溶血性贫血和多器官损害的临床综合征。 临床常表现为“三联征”（微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、急性肾衰竭）或“五联征”（微血管病性溶血性贫血、进行性血小板减少、急性肾衰竭、发热、神经系统症征）。,TTP/HUS病因,一旦作出TTP/HUS的诊断，就需要考虑发病原因，包括药物、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和感染，尤其是埃希氏大肠杆菌（E. coli）0157:H7和人类免疫缺陷病毒（HIV）。美国提供的19881991年间的数据提示TTP的死亡率为4.4%（Torok et al, 1995），但在几组病例中，有14%的患者与HIV感染有关 （Ucar et al, 1994）。当CD4数小于250109 / L时，危险系数最大（de Man et al, 1997）。因此，对所有的患者都应该进行HIV的血清检测。 摘自 2003年英国血液学会血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南,TTP/HUS病理发病机制,血管内皮细胞损伤,细菌、内毒素及药物成分,血小板聚集纤维蛋白沉积,纤维蛋白丝网,红细胞、血小板破裂,释放VWF突变体,血小板聚集微血栓形成,TTP/HUS病理发病机制,von Willebrand因子(vWF) 是正常止血过程的必需成分。在高剪切力血流状态时内皮细胞表面、血小板表面受体和vWF多聚体三者之间就会相互作用，导致血小板与内皮细胞粘附 vWF由内皮细胞以超大多聚体的形式分泌,vWF多聚体分泌到血浆后被von Willebrand因子金属蛋白裂解酶(ADAMTS 13 )分解为小的片断。 vWF多聚体越大，止血活性越强。 TTP/HUS患者由于ADAMTS13的活性下降，从而形成内皮细胞下超大纤维复合物，血栓广泛形成。 ADAMIS13的活性降低程度与病情严重程度相关，且其降低的原因是由于抑制性抗体的存在及基因异常。,TTP/HUS病理发病机制,TTP/HUS病理发病机制,TTP/HUS病理发病机制,内皮细胞损伤 某些有害因素（如细菌及其内毒素或药物成分） 损伤了血管内皮细胞，致使血小板在损伤处聚集，并使纤维蛋白局部沉积，从而形成纤维蛋白丝网，血流中的红细胞和血小板受到纤维蛋白丝网的机械冲撞而破裂，从而引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。 TTP/ HUS 患者体内tPA 活性降低，同时存在高水平的组织纤溶酶原激活物的抑制物（PAI - 1），使得损伤局部纤维蛋白降解减少，微血栓形成。 TTP/ HUS 患者PGI2水平明显降低，使得血小板聚集、黏附作用加强，从而促进血小板在受损的毛细血管壁沉积而发病,TTP/ HUS 的诊断,微血管病性溶血是诊断这类疾病的基本条件，结合其他系统或器官的损害病症，即可做出初步诊断。 TTP/ HUS 患者常见肾功能异常和神经系统异常，但不是诊断TTP/ HUS 的必需条件。,主要诊断根据,(一)微血管性溶血性贫血 1.贫血：多为正细胞正血色素，中、重贫血。 2.微血管病性溶血： (1)黄疸与深色尿，偶可见血红蛋白尿。 (2)血片中可见较多的畸形红细胞（）与红细胞碎片。 (3)网织红细胞计数升高。 (4)骨髓代偿性增生，以红系为主，粒红比值下降。 (5)血胆红素升高，以间接胆红素为主。 (6)可有血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少，乳酸脱氢酶升高。,主要诊断根据,(二)血小板减少性紫癜与出血倾向 (1)不同成程度紫癜与其他出血表现。 (2)血小板计数下降，血片中有巨大血小板。 (3)骨髓中巨核细胞数增多，且有成熟障碍。 (三)神经精神异常：据有一过性、反复性、多样性与多变性的特点，如头痛、性格改变、神志异常、感觉与运动障碍、抽搐、阳性病理反射等。,主要诊断根据,(四)肾脏损害：主要表现为实验室检查结果异常，如尿蛋白阳性，尿中出现红细胞、白细胞和管型，血尿素氮、肌酐升高。发生肾功能衰竭少见。 (五)发热：多为低、中度。,辅助诊断根据,血象：血红蛋白及红细胞减少，为正细胞正色素性贫血，血片中可发现有核红细胞，偶尔可见显著球形红细胞，大部分病人有钢盔型、棘型和嗜多色性红细胞，网织红细胞可高达20%；白细胞总数升高，常有核左移，有的可呈现类白血病样；大多数病人的血小板计数明显减少，一般在（10-50）X109/L之间，并且寿命缩短。 骨髓象：有溶血性贫血骨髓象改变，红细胞系统增生明显活跃，巨核细胞数正常或增多，多为幼稚巨核细胞，有血小板生成障碍。,破碎异性红细胞,破碎异性红细胞,建议,诊断存在疑问时，应作出假设性的TTP/ HUS诊断，并进行血浆置换治疗。 常规检查应包括血细胞计数、血片、凝血筛检、乳酸脱氢酶（LDH）、直接抗球蛋白试验（DIT）、尿素、电解质、肝功能和尿液试纸的蛋白检测等内容。并考虑潜在促变剂的作用。在进行诊断时建议同时进行HIV和肝炎病毒的血清学检测（Grade C, level IV）。 摘自 2003年英国血液学会血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南,急性TTP / HUS的处理,血浆置换 主要处理方法是进行每日的血浆置 ，由于该方法的使用，死亡率从超过90%下降至现今的1030%。 血浆置换优于血浆输注。 血浆置换应该在发病后的24小时内进行，因为初期治疗的延误会使治疗失败的可能增加 （Pereira et al, 1995） 。美国血库协会（AABB）推荐进行每日的血浆置换，直至血小板计数达到150109 / L以上23 天 （AABB Extracorporeal Therapy Committee, 1992）。 尽管通常选择血浆置换作为首选治疗，但是在不能实施血浆置换时，还是需要血浆输注（30 ml/kg /d）。此过程可能危及心功能，有突发心衰的可能，需谨慎处理。,辅助治疗,皮质激素 尽管类固醇对TTP的疗效不明确，但仍然被广泛使用 。 类固醇也可联合血浆置换用于TTP患者的最初治疗。静脉注射甲基强的松（2 mg / kg /d ）联合每日血浆置换可使完全缓解率达到76% （Perotti et al, 1996）。 研究表明，由循环中抑制性IgG抗体亚型所致的继发性VWF-CP功能缺陷是TTP发病的关键因素 （Furlan et al, 1998; Tsai & Lian, 1998）。从这点看来，对每个患者均给予类固醇治疗是合理的。 所有患者都应采用辅助性皮质激素治疗。为取得有效地免疫抑制作用并减少由于长期