临床医学]椎管内麻醉.ppt

第三节 椎管内麻醉,椎管内麻醉： 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应，称椎管内麻醉。 硬膜外阻滞（含骶管阻滞） 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）,一、椎管内麻醉的解剖,（一）脊柱和椎管 椎管上起枕骨大孔，下止于低裂孔。正常脊椎有4个生理弯曲即颈、胸、腰和骶尾。病人仰卧时，颈3和腰3位置最高，胸5和骶4最低。,（二）韧带 1.棘上韧带： 起于枕后，止于尾骨。连接棘突尖端，质地较坚韧，老年人时常钙化。 2.棘间韧带：连接上下两棘突，质地较疏松。 3.黄韧带： 连接上下椎板，覆盖着椎板间孔，它几乎全由弹力纤维构成，组织致密厚实。穿过后有落空感。,（三）脊髓与脊神经 脊髓的终端成人止于腰1椎体的下缘或腰2上缘，儿童中止位置较低，新生儿在腰3下缘。 脊神经有前、后根合并而成，前根由运动和交感传出纤维组成，后根由感觉和交感传入纤维组成。 神经纤维阻滞顺序：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉、最后是本体感觉。,（四）被膜与腔隙 脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜、硬膜 蛛网膜下腔： 蛛网膜与软膜之间的腔隙为蛛网膜下腔 硬膜外腔： 蛛网膜与硬脊膜之间存在着狭窄的潜在腔隙为硬膜下腔，硬膜与椎管内壁之间构成硬膜外腔。,二、椎管内麻醉生理,（一）脑脊液 （二）药物作用部位 （三）阻滞作用和麻醉平面,麻醉平面：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉平面。脊神经在体表有一定的分布区域。,胸骨柄上缘为T2 两侧乳头连线为T4 剑突下为T6 季肋部肋缘为T8 平脐为T10 耻骨联合上2-3cm为T12 大腿前面为L1-3 小腿前面和足背为L4-5 大腿和小腿后面以及肛门会阴区为S1-5脊神经支配 交感神经阻滞平面较感觉平面高2-4个节段，运动神经比感觉神经低1-4个节段,（四）椎管内麻醉对肌体的影响 1. 对呼吸的影响 2. 对循环的影响 血流动力学改变 3. 对其他系统的影响 椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。,三、椎管内麻醉方法,（一）蛛网膜下腔阻滞，又称腰麻或脊麻 1. 适应症和禁忌症 适应症：适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术。 禁忌症：中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变；休克；穿刺部位或四周有感染灶；败血症；脊柱畸形、外伤或结核；急性心衰或冠心病发作；难以合作者。,2. 操作方法 （1）体位： 穿刺时病人取侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头则向胸部屈曲，以便腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利于穿刺。,（2）定位： 成人一般选L3-4间隙，根据情况也可上移或下移一个间隙作穿刺点。关于间隙的定位，可在两侧髂嵴之间作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙，腰椎穿刺术必须在严格无菌技术下进行。,（3）穿刺： 直入法： 侧入法：,（4）麻醉平面的调节： 穿刺间隙 病人体位 注药速度,3. 并发症 （1）麻醉期间 血压下降和心动过缓 呼吸抑制 恶心呕吐 （2）麻醉后 头痛 尿潴留 此外，颅神经麻痹、脊髓炎、化脓性脑膜炎、马尾从综合征等，要严格无菌操作，准确无误使用麻醉药。,4. 常用药物及配制 一般用重比重溶液 丁卡因：1%丁卡因、3%麻黄素及10%葡萄糖各1ml，配成所谓的1:1:1溶液，总量3ml； 布比卡因：0.5%或0.75%布比卡因2ml，加10%葡萄糖1ml，总量3ml。,（二）硬膜外阻滞麻醉 1. 适应症与禁忌症 适应症：适用于头颅以外的人体各部位的手术，但横膈以下手术最常用 禁忌症：硬膜外阻滞的禁忌证与腰麻相似。凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均应列为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等患者，应非常谨慎，使用时减少用药剂量，加强病人管理。,2. 操作方法 有单次法和连续法两种 （1）体位 （2）定位：根据手术要求 （3）穿刺： 阻力消失法 毛细管负压法,阻力消失法,毛细管负压法,确定针尖已在硬膜外腔后，可通过针管插入聚乙烯塑料导管，超过针尖约34cm，退出穿刺针，留置塑料导管，以后可按需要随时经导管给药。,（4）注药 （5）麻醉平面的调节 主要决定因素： 穿刺部位 局麻药容积 导管的位置方向 注药速度 病人情况,3. 并发症 （1）麻醉期间 全脊椎麻醉 血压下降及心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 局麻药毒性反应,（2）麻醉后并发症 硬膜穿破及头痛 神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合症 脊髓前动脉是一根终末血管。供应脊髓截面前23的区域，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。病人般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。部分病人能逐渐恢复，也有些病人病情不断恶化，终至截瘫。其发生原因有各种推测，如病人原有动脉硬化、血管腔狭窄，故常见于老年人；局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；麻醉期中有较长时间低血压。,4. 常用局麻药,(三) 骶管阻滞 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，称骶管阻滞，是硬膜外阻滞的一种。,1. 适应证和禁忌证 适用于直肠、肛门和会阴部手术 禁忌证为穿刺部位感染和骶骨畸形。,2. 穿刺 （1）体位：侧卧或俯卧 （2）定位：病人取侧卧位或俯卧位。侧卧位时腰背向后弓曲，两膝向腹部靠拢。俯卧位时臀部垫一厚枕，两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌。穿刺前先摸清尾骨尖端，再沿中线向头的方向按摸，约34cm处可摸到个v形或U形凹陷，其两旁各有一豆大骨质隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔。,（3）穿刺 倾倒针干穿刺 简化垂直进针法,（