临床医学]颈部解剖图谱.ppt

颈 部 neck,广义和狭义颈部 分区 1.颈前区 下颌下三角 颏下三角 颈动脉三角 肌三角 2.胸锁乳突肌区 3.颈外側三角 枕三角 锁骨上大窝,颈部层次,1.皮肤 2.浅筋膜 颈阔肌和面N颈支 颈丛皮支:枕小N.耳大N. 颈横N.锁骨上N 定位胸锁乳突肌后缘中点 浅V.:颈外V 颈前V和颈静脉弓 浅L.:沿浅V排列 颈外LD和颈前LD,颈部层次 3.颈肌和深筋膜,颈肌 浅层: 颈阔肌 胸锁乳突肌 中层: 舌骨上肌 二腹肌 下颌舌骨肌 颏舌骨肌 茎突舌骨肌 舌骨下肌 肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌 深层: 椎前肌 前、中、后斜角肌,颈部深筋膜,1.浅层 封套筋膜 包被整个颈部结构 形成:2个肌鞘 (胸锁乳突肌和斜方肌鞘) 2个腺囊 (腮腺和下颌下腺囊) 上延续为腮腺咬肌筋膜 下分2层附于胸骨颈静脉切迹,颈部深筋膜,2.中层 气管前层 (气管前筋膜 颈内脏筋膜) 位舌骨下肌群深面 形成:甲状腺假被囊 食管和气管筋膜 3.深层 椎前筋膜 覆盖于颈深肌和脊柱表面 形成:腋鞘 4.颈动脉鞘 (颈血管鞘 颈鞘),颈部筋膜间隙,1.胸骨上间隙 胸骨柄上方,封套筋膜2层间. 2.气管前间隙 气管前筋膜和气管间 含:甲状腺下V.和奇V丛 偶有甲状腺最下A.、胸腺、 左头臂V、头臂干 交通:下上纵隔 3.咽后间隙 咽与椎前筋膜间 交通:下下纵隔和后纵隔 4.咽旁间隙 咽側方 5.椎前间隙 椎前筋膜与脊柱间,颈部常用切口,颈部手术切口应注意：尽量与皮纹平行，减少术后瘢痕；少破坏皮肤的血供，防止术后皮瓣坏死；有利于暴露和切除病变。最简单的切口为：颈前区切口应为水平的，与皮纹一致，如甲状腺手术；胸锁乳突肌区和颈外侧区切口取直线型或弧形，自后上斜向前下，如颈侧和咽侧肿瘤手术。还可根据具体情况作延长或改进，如颈淋巴清扫术，可取半“H”或“Y”形切口。,下颌下三角 submandibular triangle,1.境界 围成:下颌底和二腹肌前、后腹间 底:下颌舌骨肌和舌骨舌肌 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜 2.内容 下颌下腺(浅深2部)为主 周围:下颌下LD 后端:面A,面V 深面:上1/3舌N 下1/3舌下N,颈动脉三角 carotid triangle,1.境界 围成:胸锁乳突肌、二腹肌后腹 肉和肩胛舌骨肌 底:椎前筋膜 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜 2.内容 舌骨大角为标记 后颈总A及颈内、外A(分叉部有感受器) 颈外A甲状腺上A(下),舌A和面A(上) 颈内、外A的鉴别(位置,分支) 上舌下N(越颈内外A前行),颈袢上根 下喉上N内支穿甲状舌骨膜入喉 喉上N外支环甲肌,肌三角 muscular triangle (肩胛舌骨肌气管三角),1.境界 围成:颈前正中线、胸锁乳突肌、 肩胛舌骨肌. 表面:皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌和气管前筋膜. 底:椎前筋膜 2.内容 颈部脏器及其血管神经: 甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、 食管等.,胸锁乳突肌区,1.颈动脉鞘 颈总和颈内A(内側) 颈内V(外側) 迷走N(后方) 2.颈袢 至舌骨下肌 上根C1舌下N降支 下根C2C3 3.颈丛 浅支,深支 4.颈交感干 椎前筋膜深面,上、中、下神经节.,胸锁乳突肌区,颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突等淋巴结 咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等部的淋巴,沿颈内静脉排列，上起颅底，下达颈根部. 以肩胛舌骨肌下腹为界分为上、下两群。,5.颈外侧深淋巴结,上群,下群,颈内静脉二腹肌淋巴结(角淋巴结),颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结,鼻咽部、腭扁桃体及舌根部,舌尖,颈干,(其中沿颈横血管排列的称锁骨上淋巴结),枕三角 occipital triangle (肩胛舌骨肌斜方肌三角),1.境界 围成:肩胛舌骨肌、斜方肌、 胸锁乳突肌 深面:椎前筋膜 浅面:封套筋膜 2.内容 副N.(定位) 淋巴结,锁骨上大窝和颈根部,锁骨上大窝(肩胛舌骨肌锁骨三角): 围成:肩胛舌骨肌、锁骨、 胸锁乳突肌. 颈根部: 范围:锁骨上方二横指. 颈、胸、腋过渡区,锁骨上大窝和颈根部内容,以前斜角肌为中心: 内側颈、胸间纵行结构 和胸膜顶. 外側颈、胸和上肢间 横行结构.,锁骨上大窝和颈根部内容,1.胸膜顶和肺尖 定位:锁骨内1/3上方2-3cm. 邻接:前锁骨下A 前外前斜角肌、膈N 、 锁骨下V、 迷走N. 胸导管(左) 后颈交感干、颈胸神经节 外中斜角肌 2.胸导管 行程:食管左側上行胸导管弓(C7) 向外下静脉角 胸导管弓邻接: 前颈动脉鞘 后胸膜顶、锁骨下A等.,锁骨上大窝和颈根部内容,3.锁骨下V 前斜角肌浅面,可穿刺插管. 4.锁骨下A和臂丛 斜角肌间隙(前、中斜角肌和第1肋) 臂丛阻滞麻醉. 5.膈N 前斜角肌表面下行,锁骨下AV间入胸. 6.锁骨上LD VirchowLD(左) 意义 7.椎动脉三角 前斜角肌、颈长肌和锁骨下A间 浅层甲状颈干、迷走N和交感干等 深层椎A.V.,颈淋巴结与临床,颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚至胸、腹腔器官的疾患也可累及颈淋巴结。在取颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近结构：如在颈动脉三角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深面的颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经；在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管等。对头颈部恶性肿瘤引起的颈淋巴转移癌，多采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴结一併切除，但是应保护迷走神经、舌下神经、颈交感干等结构。,颈部脏器 甲状腺 thyroid gland,1.形态 “H”形左、右叶和峡部,锥状叶(60%). 2.位置 两叶喉与气管前外側 上极平甲状软骨中点 下极至第6气管软骨环 峡部第2-4气管软骨环 3.被膜 内层真被囊(纤维囊) 外层假被囊(甲状腺鞘) 甲状腺悬韧带,颈部脏器 甲状腺 thyroid gland,4.动脉及其与喉的神经关系 颈外A甲状腺上A 与喉上N外支先伴行再分开 甲状颈干甲状腺下A 与喉返N在下极后交叉 (N在A后方38.2%,前方13.7%, 分支间45.2%,无直接关系2.9%) 结扎A原则:“上靠下离” 5.静脉 甲状腺上V颈内V 甲状腺中V颈内V 甲状腺下V头臂V 甲状腺最下V(峡部)头臂V 甲状腺奇静脉丛: 由甲状腺下V和甲状腺最下V吻合而成.,颈部脏器 甲状腺 thyroid gland,6.邻接 前皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌群和气管前筋膜. 后内側喉与气管、咽与食管、 喉返N. 后外側颈动脉鞘、颈交感干. 甲状肿大的压迫征状: 后呼吸困难、吞嚥困难、 声音嘶哑等. 后外Horner综合征.,颈部脏器 甲状旁腺 parathyroid gland,形态:绿豆状,上、下各1对. 位置:甲状腺后面,真假被囊间. 变异:上甲状旁腺较恒定 下甲状旁腺变异较大 数量4个,44%. 4个,54%. 5个,2%. 位置上甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 中点以上,平环状软骨高度. 下甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 下1/3附近(60%),解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺,甲状腺次全切除术的临床解剖要点,（1）切口和层次 在颈静脉切迹上方两横指，沿皮纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳突肌。由浅入深经过的层次为：皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面的甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜的皮瓣可上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断，以保护颈袢的分支，分离甲状腺假被囊后即可显露甲状腺。,甲状腺次全切除术的临床解剖要点,（2）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经 喉上神经外支通常在甲状腺上极上方1cm离开甲状腺上动脉，转向前内侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系，在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。依据“上靠下离”的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护喉的神经。,甲状腺次全切除术的临床解剖要点,（3）保留甲状旁腺 甲状旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲状腺组织内者易被切除。应楔形切除甲状腺，常规检查切下的甲状腺标本，如发现误切的甲状旁腺，要立即取出并将之移植到胸锁乳突肌或附近其它组织内。,药物准备 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周 抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂 手术以及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留68克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。,主要并发症 呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 急救 床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套,喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：36月内恢复 永久性 喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低,分化型甲状腺癌治疗 甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术 1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除 淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺次全切除术,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺全切除术,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺全切颈淋巴结清扫术,甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则,George Washington Crile ( 18641934 ) 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进行改良； 8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。,甲状腺癌流行病学, 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。 是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）。 尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的患者出现复发和转移。,甲状腺癌临床概述, 其中75 85为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,颈淋巴结清扫术,一、颈清扫术分类,中央区淋巴结清扫术,中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。 手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。,中央区淋巴结清扫术,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。,功能性颈清扫术,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。,功能性颈清扫术,颈淋巴结分区 颈丛的组成及颈袢,改良性颈清扫术： 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术： 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。,甲状腺癌根治术（切口设计）,甲状腺癌根治术（游离皮瓣）,甲状腺癌根治术（清扫区）,甲状腺癌根治术（清扫、区）,甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）,甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）,二、双侧颈淋巴结清扫术,甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见，常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住院时间长，费用高。,三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术,青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点： 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。 对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。,四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫,甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属于神经内分泌肿瘤。 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随