临床麻醉学》第十章椎管内麻醉P116南昌大学一附院.ppt

临床麻醉学 第十章 椎管内麻醉 （P 116） 南昌大学一附院麻醉科 陈世彪 138 7098 2918,概念：将局麻药注入椎管内产生麻醉作用 的方法称椎管内麻醉； 将局麻药注入蛛网膜下隙产生麻醉作用的麻醉方法称蛛网膜下隙阻滞麻醉，简称脊麻或腰麻； 将局麻药注入硬膜外间隙产生麻醉作用的 方法称硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻 滞麻醉或硬膜外麻醉。,椎管内麻醉优点： 病人神智清楚，镇痛效果确切，肌肉松 弛良好，设备简单，费用低廉。 缺点： 不能完全消除内脏牵拉反应，可能引起生 理紊乱。,第一节 蛛网膜下隙阻滞 一，概述 1、分类 按局麻药液比重分类： a、轻比重腰麻 b、等比重腰麻 c、重比重腰麻,按感觉阻滞平面分类：高位脊麻 T4 中位脊麻 T5T9 低位脊麻 T10 鞍麻L2-3 按给药方式的不同分类：单次或连续腰麻 按阻滞部位分类：单侧腰麻、双侧腰麻 我们临床常用：单次重比重低位双侧腰麻。,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （一）脑脊液生理 容量：成人脑脊液120150ml，脑室6070ml， 颅蛛网膜下隙3540ml， 脊椎蛛网膜下隙2535ml。 PH： 7.4 比重：1.0031.009 细胞：白细胞38个/mm3、红细胞：无 压力：平卧时100mmH20 侧卧0170mmH20 坐位 200300 mmH20 站立位时？,脑脊液压力的影响因素 使其升高的因素： 1、静脉压升高。 2、PaCO2升高。 3、脑脊膜感染。 4、化学物质刺激（化学性无菌性炎症） 5、血液渗透压下降。,使其降低的因素： 1、静脉压下降（如血容量不足） 2、PaCO2下降（呼喊时） 3、老年及脱水病人。 4、血液渗透压升高（如静脉给白蛋白后）,二、蛛网膜下隙阻滞的作用 1、直接作用 （1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓。 局麻药进入脊髓的途径： 1、直接渗透 2、沿Virchow Robin间隙穿过软膜到达脊髓深 部。 （2）阻滞顺序：自主神经感觉神经运动神经 本体感觉神经；消退顺序相反。 可导致： 病人不痛但肌肉紧张。 术后病人疼痛恢复，但血压仍低。,（3）阻滞平面的差别： 由于神经纤维粗细的不同，阻滞平面存在 差别。 交感神经阻滞平面比感觉高24神经节段。 运动神经阻滞平面比感觉低14神经节段。 （4）局麻药的临界浓度： 不同粗细的神经纤维，局麻药产生作用的最低有效浓度不同。,2、间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响 由于阻断交感神经，交感缩血管神经纤维 的作用丧失，其支配区域的血管扩张；阻滞 心加速神经，使心率减慢。 血压：脊麻阻断交感神经节前纤维，使动静脉扩张，产生三个方面的作用： a、外周循环阻力下降。 b、回心血量减少，心输出量下降。 c、心率减慢,导致：血压下降！ 脊麻时血压下降，其它未被阻滞区域的血 管因血压下降而代偿性的收缩，此为代偿机制。 脊麻时影响血压下降发生率及幅度的因素： a、阻滞平面的高低（交感神经节前纤维被阻滞 平面的高低）； b、患者本身情况，如：老年人；贫血，循环血 容量不足；营养不良；长期卧床；水和电解质失 衡；低氧血症或二氧化碳蓄积；体位改变。 C 、手术的情况，如：失血失液，静脉回流受阻。,周围循环变化 阻滞区域的血管扩张，局部血流量增加， 皮肤温暖红润。 心率：中位和低位脊麻时CVP下降，致心率下降。 高位脊麻时由于心脏加速神经被阻滞，引 起心动过缓。 心输出量：CO=SVHR 心率减慢和每搏量减少,减少的程度： a 与阻滞平面有关：低位脊麻时，扩张的血管 少，代偿的血管相对多，回心血量下降少，CO下降 16%，高位脊麻时CO下降31% 。 b 与循环代偿能力及循环血容量有关。 c 与体位有关。 心脏功能：心室前后负荷都下降，心室作功下降。 心输出量下降，反映心肌耗氧下降。 冠状动脉血流量： 取决于平均动脉压（尤其是舒张压）和心肌耗氧 量。,（2）对呼吸的影响 对呼吸功能的影响。呼吸功能受膈肌，肋间 肌，腹内压等因素影响，因此，中低位的脊麻不影 响呼吸功能，高位时肋间肌麻痹过多，可能引起通 气量不足，膈神经被阻滞，则呼吸停止。 对呼吸的其它影响因素：术前用药，辅助用药， 腹内压过高，手术，体位等， 肺血流量的减少，可能使PaO2下降，PaCO2轻度上升。 T4-5交感神经纤维阻滞后，可能诱发支气管痉 挛。,（3）对胃肠道的影响 因交感神经阻滞，胃蠕动增强，胃液分泌 增多，幽门及奥狄氏括约肌松驰，胆汁返流 入胃（胃内压升高），肠蠕动增强。 脊麻时恶心呕吐的原因： 胃肠蠕动增强 胆汁返流入胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉内脏（迷走神经反射） 药物催吐（阿片类药物）,治疗： 胃肠引流（插胃管减压） 预防和治疗低血压及脑缺氧 药物治疗：奋乃静（2.55mg）少用 灭吐灵（1020mg） 氟哌利多 (1mg2mg) 恩丹西酮等 对肝功能不造成直接影响，但如有继发的 低血压，可能会损害肝脏功能。,（4）对生殖泌尿系统的影响 T11L1节段的交感神经支配肾脏 MAP80mmHg时，肾血流量及肾小球滤 过量下降。 MAP35mmHg时，肾小球滤过停止。 脊麻使膀胱平滑肌松驰，膀胱括约肌不受 影响，排尿反射弧被阻断，因此导致尿潴留。,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 （一）适应症 下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术 （二）禁忌症 1、中枢神经系统疾病，脊髓及脊神经 根的病变，小儿麻痹症，颅内高压等。 2、全身性严重感染，穿刺部位感染。,3、高血压，如血压高于160/110mmHg或 高血压合并冠心病。 4、休克病人。 5、慢性贫血病人。 6、脊柱外伤，严重腰背痛病史者。 7、老年人: 年龄越大，循环代偿能力越 差，选脊麻越慎重。 8、腹内压明显增高者。 9、精神病，严重神经官能症，小儿等不能 合作者。,（三）麻醉前准备及麻醉前用药 1、术前访视病人 （1）适应症，禁忌证 （2）查看穿刺点，了解脊柱的基本情况 （3）明确麻醉过程中可能出现的问题，及防治措 施。 2、麻醉前用药，术前晚的镇静和催眠 手术前的镇静 阿托品或东莨菪硷的利与弊 镇痛药一般不用 氯丙嗪禁用，氟哌利多不宜过多。,（四）常用局麻药 1、普鲁卡因，目前少有医院使用，浓度 5%，剂量100150mg，时效4590分钟。 2、丁卡因，剂量1015mg，常用浓度 0.33%，时效23h。 1-1-1（1：1：1）溶液：10%葡萄糖1ml+1%丁卡因1ml+3%麻黄碱1ml。 3、利多卡因，剂量100mg，浓度23%， 时效75150分钟，平面不易调节，少用。,4、布比卡因，最常用药物，剂量8 12mg，浓度0.50.75%，时效23h。 5、罗哌卡因，基本同布比卡因。 （五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位，左侧卧位多用，或患侧向下的侧 卧位，鞍麻时选坐位。 2、穿刺部位：L23，L34或L45，消毒范围：穿刺点四周15cm以上。 3、穿刺方法，先穿刺经路局麻。,（1）直入穿刺法 棘突间隙中点进针，垂直或稍偏向头侧， 可有2个落空感。 侧入穿刺法（又称旁入穿刺法） 棘突间隙中点旁开1.5cm（或1cm），可避 开棘上韧带及棘间韧带。 如脑脊液回流不畅，可用的措施： 压迫颈静脉； 让病人屏气； 旋转针干180；用注射器缓慢回吸,（六）阻滞平面的调节 阻滞平面的判断：用针刺测痛法判断痛觉消失的 平面。 观察运动能力大致判断运动神经阻滞平面。 调节因素： 穿刺部位，L23与L34的区别 体位与比重的关系 注药速度 其他调节因素： 病人身长，麻药的性能，剂量，浓度，容量，针 尖斜口方向等。,（七）麻醉中的管理 1、血压下降和心动过缓 多见于给药后的530分钟，原因如前述。 血压下降的处理：快速输液 缩血管药物使用 心动过缓的处理：阿托品，异丙肾上腺素。 2、呼吸抑制处理：给氧辅助呼吸控制呼吸 3、恶心，呕吐 原因如前述，处理对因和对症两方面。,四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 1、头痛 原因：脑脊液经穿刺孔漏出引起颅内压过低，造成头痛，是一种低颅压性的头痛。可于腰穿后6h3d发作，75%病例4天消失，10%持续1周，极少数持续更长 （如1年）。 / 发生率：妇产科18%，其他外科13%。,影响头痛发生的因素： 减少脑脊液的外漏 a、穿刺针的粗细及形状 b、病人的体位及穿刺针斜口的方向 c、穿刺操作技术的提高 增加脑脊液的生成 足量补液，纠正低血压，去枕平卧，足够 睡眠。 避免其他物质（如消毒剂）带入蛛网膜下 腔。,治疗： 轻微头痛，卧床+补液 中度头痛：卧床+补液+小剂量镇静或镇 痛药。 严重头痛：上述措施不能缓解时，可用 自体血硬膜外注射法（97.5%）。 2、尿潴留 随时间而恢复，膀胱太涨，则热敷或导尿。,3、神经并发症 神经损害原因：局麻药液的组织毒性，有害 物质进入，穿刺造成的损伤。 （1）脑神经受累，发生率0.25%，外展神 经（VI）占60%，面神经（VII）占30% 系脑组织自身的重量压迫，牵拉引起。 （2）假性脑脊膜炎，发生率1：2000，多 在脊麻后34天发病，为化学性脑脊膜炎 （又称无菌性脑脊膜炎）。 有脑膜炎的临床表现，治疗方法抗炎等。,（3）粘连性蛛网膜炎：原因：局麻药， 异物及化学品，高渗糖，出血等。脊麻后数周或数 月出现症状。 以炎性增生及