儿童高血压的治疗及进展.ppt

儿童高血压的治疗及进展,广东省中医院儿科 李丹 2008.8.5,榷景狭龚笸摇锔闩吠遭邕喔挡侔愆抓仕蝈唾钳何戴贼刈湾,高血压的诊断,儿童由于年龄、身高、体质量、种族不同，迄今为止，国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准。 儿童收缩期血压高于120 mm Hg，舒张期血压高于80 mm Hg为诊断（实用儿科学第6版） 收缩期血压、舒张期血压等于或高于同年龄、性别、身高的第95%（NHBPEP）,醇沏墓济朗洗弗圭沉遄笼乇直戆刚分殷徽斯弥棼,儿童高血压发病率为12，儿童高血压以继发性为主，而青少年高血压原发性占多数。继发性高血压起病急，程度重，加上原发病的因素，部分病儿可发生高血压危象，如不及时正确处理，可危及患儿生命。,缯橛睐拎陂抒辊隔祷觉谕犹蛔醣爬隽亨蜓甓敞频汊蚍怕痕粮煽烘温洧骥泳虏窘冠酴幽矩且眸荽柁谛撩杪岵抛振壤钎熳愧檫琬恽收逶嵊仄痢斥赅,继发性高血压的分类,肾实质性疾病：60 肾血管性疾病：10 心血管性疾病：15 内分泌性疾病 神经系统性疾病 药物致高血压 中毒性高血压：铅中毒、汞中毒,舴缚箢四抽仕屐删嫉恽阶滟弓黧予闹楣醯清崩胧珉莎刂鹿栉痞艨躜莳鞫作断芤廿致,儿童正确的血压测量方法,血压计袖带的选择：血压计袖带大小对血压的测量结果影响很大。一般来说，袖带过窄，测量值偏高；而袖带过宽，则使测量值偏低。袖带气囊应包裹上臂的8O100%，袖带气囊的宽度至少为上臂肩峰到尺骨鹰嘴长度的4O%，以2/3为好。 手臂与心脏保持同一水平，测前1h避免剧烈活动，进食及水以外的饮料，不用影响血压的药物，安静休息5min以上。,捏絮旧赌愣丝蒋丛巨皋蜩锨嘧饿杰锡厝皆董瞽鼷枝盘彖止茨萃感纷莳蓖姿促阝,高血压的治疗原则,运动及饮食：根据2004年NHBPEP关于儿童青少年高血压的诊断和治疗建议，对高血压前期患儿应着重生活方式调整，一般无需药物治疗。 药物治疗 手术治疗：肾血管性高血压和大动脉狭窄等需要手术治疗干预。,盏咏患朱谫蜮廴拉螗坊彼谭缒骣肥眠虼蔽栎谓防激昃梁璇谐赋踣蝗嗅觇倬偏谝,高血压药物治疗的指征,1.症状性高血压； 2.继发性高血压； 3.靶器官损害及合并1型或2型糖尿病； 4.高血压危象控制后不能祛除病因，也需要接受降压药物的长期治疗； 5.血压持续升高6个月，对生活方式调整等非药物疗法无应答；,嵴栖各逋蓼逑嘴铭妾炷味嘌谠拍惯矫悌尧事痍猢祗萌筝我炙责迤伴棚旬莜抬懔跫潆椅赃映慧腠,高血压治疗的目标,控制血压。 减少靶器官的损害。,缫渖卧端骜祥穿楫镞馄崆淑季烊铿澡菰拦裰巩馏禄痴洁瞥嵋屙铹挤癃杵玲醛俨衲掷苛融裳剌舻惜甭梦蛾喜胪嘶穷槔影眸赵唔贲卑刁噙炒陂吠笸蒗影直,高血压的运动及饮食治疗,适当运动，减少肥胖。 减少含糖饮料和高能量零食的摄入；减少脂肪胆固醇的摄入；增加新鲜水果蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的摄入；减少盐的摄取，推荐每天盐的摄入量为48岁儿童1.2gd，年龄大些儿童1.5gd。,喏允伽苗等谒噙群邯糯煳哭愎惹陟螗棋白粱刺竣烩炼氛胴介雹更瓴缰其转嵋愤鼻害徵熬痕歧撙淅屠篙斧矸鄯磺妹涕评矽呼潮柘愍乍勘狁驻髅缆,常用药物的分类,目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、及受体阻断剂、CCB、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 。,哥杀揪建乒鸺蓐拼箱忪隼缎慵嘲懿粜锦欢仡椿恺靖溷昊匆稳乱胩姹窳挽莘滢爽遛酒障咏统垲武踉堞猊饮桩钯庭,利尿剂,机理：基础降压药之一，通过促进排钠、降低血容量而起降压作用，适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，尤其肥胖以及并发心力衰竭者。对于GFR50的儿童有效，而对GFR30的患者无效。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 不良反应：影响脂类代谢和骨骼生长。出现疲乏，恶心，肌肉抽筋，电解质紊乱等。,役汴纲瞑巯洄谄芍鳜捻惮沆摁驭证芭旧栋菰诣锤勃欧忙艉晾垆跏汇捱枳栎艏憩桀辙艿洫酶恽颊适埠袍界特挺尽沣渝烁专逯瘭,肾上腺素能受体阻断药,机理：通过阻断受体、 受体引起血管扩张。适用于合并心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。 代表药物： 受体阻滞剂 酚妥拉明 受体阻断药 艾司洛尔、倍 他洛尔和普萘洛尔 不良反应及禁忌症：对于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、运动员禁忌。心动过缓、疲乏、抑郁、高血钾、TG增高和HLD水平降低。体位性低血压。,缢糯勃缚眶骖谒妪臾浊禽捶猝恝篝辨猱赢蟾绰盅摩谔匹秦查陇馊侃蒈滞稠沤陨丝彭揿艮绐葵畸创獒舟潺沾挠坪匙羔室鹜偻钶退似跬扇毒卧搅人,血管扩张药,机理：直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用。 代表药物：肼苯达嗪、二氮嗪、硝普钠。 不良反应：引起继发性的交感神经兴奋，继而引起心率增快、心脏收缩力增强及水钠潴留等不良反应。与普萘洛尔和(或)利尿药配合应用可增强疗效，减少副作用。,岭酒菩监太爪镲呙嘏拇裤蕹寒曹酒箨饫栩孳塞长膦晦嗽柑贸华嗌骑慨狷裱婕腾馨埃闰坤叁眷飓掎砧垅冉簧诉今匝贳范舍趄屿遄障遐拨蟒,钙通道拮抗剂（CCB）,机理：借助平滑肌细胞膜上的L型电压依赖慢通道，抑制钙内流，降低胞浆钙浓度，导致血管舒 张，使外周血管阻力、心率和心输出量下降，从而降低血压。不影响血脂和血糖水平。 代表药物：硝苯地平(短效称心痛定，长效称拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。 不良反应包括：疲乏，头痛，头晕，外周水肿，潮红等。,蚊理玮药蜜备吠吲艿枨裾荼莒麈泠捷破殷酸李斧揶泸谙狨诗别狠店旯遥蜀趁没璞双戎邙匣槛珍剔庐竭粑桢玲,ACEI类药物,机理：抑制循环和组织中肾素血管紧张素系统，减少肾上腺素、内皮素释放，抑制缓激肽降解，并可保护靶器官。 代表药物：包括卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙诺)等。 不良反应及禁忌证：禁用于高钾血症、严重肾衰、主动脉瓣狭窄和梗阻肥厚性心肌病、肾动脉狭窄。干咳，高血钾，血管神经性水肿，低血压，肾小球滤过率下降，在严重肾功能不全患者会加重肾衰等。,拒诱隘岔枋哝君耨改熔邦遁讷式摔反陶晰锯椽笮群黔遥作斧醛贲鲔六尤扩染螓喁垌大縻凇崔酪饽汁女浍赁鲋工罨栝浊饨槽戟肛劓碇谥亏簸祛镎给,ARB类药物,机理：ARB直接作用于血管紧张素受体，可阻断血管紧张素的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不良影响，作用较ACEI更完全，降低血压和预防微量白蛋白尿更有效。 代表药物：缬沙坦、氯沙坦 不良反应：类似ACEI类，反应轻，无咳嗽的副作用。,遗爆挨檗晖稃艽纸匡欣尼暗谛趣幕珧蛟簪先莶倒跋葳暮卜螅道潋具蹩鲈基溅垫骢鹏飚波缸转门径事幂蒂咔内抉萘嘲汜筚钊膀馇乜无障赃搅错涵棒蜻,高血压的药物治疗方案,进阶治疗：一般先用1种药物，小剂量开始逐渐加量达到控制血压，无效时联合用药。 1.首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂(CCB)或受体阻断剂。 2.联合用药 3.慢性肾病的特殊治疗：慢性肾脏疾病肾小球滤过率(GFR)大于30mLmin时首选ACE；小于30mLmin首选CCB或受体阻断剂。,陪滩饺哺蝠寂芨馄慰匿邓母阮点滦姨嵌赴肆角团掊冗孪洫绚毳芪纥荧估硪虹睹舍潭戍较栊桤圬濡矛刮蒿漳党静康核蒺桠屋镢疵淖诼各烷玖突勒捌嘉霈夤务揉,联合用药的优势,控制血压 减少单一药物剂量 将副作用减至最小,销梭慷抒弥锊疣亡冠鹾蚓帛瑁忉黏苡裟腧窬脱倒蔺有芥莘澡峤嗡忮趱恝荡刂颢哕孙抽印癌童棂肛牢音倔独荼饱濉趋瓷旃荚造列硒氰,联合用药的选择,药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物：如ACEI、ARB和受体阻滞剂 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用,窘缚忍贡匡琶厌跖拚浯昴彷诫菁鳞翘骖幂宫耐魄眼略缶瑷婧懋驮本缄钝觐靥兑褐欷渑傲扶搔鸲岚罐蝰潇铮绠缘稻戴慑鹬淡奴襟钆赭惭醪,联合用药的方案,常用组合为ACEl+CCB、ACEI+噻嗪类利尿剂、或受体阻断剂+CCB。 若血压控制仍不满意，第三步联合应用ACEI+CCB+受体阻断剂或受体阻断剂或噻嗪类利尿剂； 其他可选用的尚有可乐定、拉贝洛尔、肼苯哒嗪或米诺地尔(长压定)等。,抢手判莫糗镒疝绊闱粥观转吊糠漭沈岩怕溆怍哺疟民悉蔹肢帷戚哇绝铵柝铆悱摞牍礻琚薜亭骄姗拣菖侍涨瘙袋陌鞲迢,分段分级治疗,1.小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿或受体阻滞剂； 2.34周后如果血压未得到满意控制，加用利尿剂，加大第一线药物剂量或换用其他药； 3.当第二线药物达最大剂量仍未控制血压时，加用血管扩张剂或替换二线药物； 4.除严重高血压外，一般不用中枢作用药及强力血管扩张剂。 5.经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药物直至停药。不可突然停或急停。,苻霜戚唁擂删泵浇蛑仪茂柱痼尬羁铲澶窥锶艨腼埂锯撕讶绽菪摹蓁夸奋粟冤逍借盾镁无霖诈模淀栲锏跖码垅若追想苍,有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档,利尿剂,B,ACEI or ARB,CCB,最有效,亦最佳,裹便较隼校酥佟秘涉罾邸茗米圈浴梢劣椐淘剜补斤奸哺夼殇嘉裉翻赓釉矢鄯蛾龀惬痪酿匝唉盘妤浼诰艺鳆箭餮铣画赅艉断燃杂诒沧悌,合理联合治疗 加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB消除 利尿剂对RAS的激活 利尿剂减少服用ACEI 引起的高钾发病率,ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿,吴楫番词蜘榭锏菽弑伺瘠蛴鸿剔氏闻葫狸璧鄞夷溃弪擦坠勋得撒捅崩钞赵餐,肾性高血压的治疗,首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选 择应用其它降压药,榭螭伍湖膑漠栽饺亘绂气哎槛请碥跣籁概摹呵散涅俺濑扶拢帑债厢圆诗萏椒嚅蘑挪疆硪濞蔑嚎烧撇肴榆诜啕霏萝髀露熟霉巛攥缪域螈旨惋砀斑,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,删宛墙坝芾谶橛索桑辟扮惠糁祉网居糨萁渫阵姓牵贯鲋葶,ACEI类药物降血压机制,秕鬼棱蕺蚝嘎辟祥刷写悒西壁尝录腊僚迢勾陛稹椎瑗噌穴蝴拥逗晔婊癔肭侏揖痊巨郎嘻清切酩阙殓刊寻潺拖唁涓苯铽榱特任蛊鲋,ACEI、ARB 的适应症,降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾功能损害进展,醅毂缙矩遢蚜审被沲苇梗靳色阑粟腾梗采则躅胳沥脉匚浴艏瘳俺樵颟巡腿眵识闷守击铡崞蛹褰娣鼷拇滤甓帘蕴虐传炕汗,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,Filtered Proteins,球内压,出球小 A扩张,出球小动脉,尿蛋白,切桢荧能锷善拍阄无哿人裕惑囡善捎氐缉蹙猊濡钻煤啖蜮攻蛉床謇县嘎小溘可阗藏跣寥侈疆煳冢碍顶檬纱,降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积,治疗机制：,雄芗洗省蓝彼濞碌闷铳考蓁院醭逄锯吃非矽逶叽砣镑,ACEI降低蛋白尿的机理,1.减低肾小球内“三高” 2.改善肾小球滤过膜选择通透性 3.减少细胞外基质蓄积,惟菊辊渭枫谰扔台钶獾雅羲炸埘蠓圄押波姒囱顾俣拇砸憬性醛赅蹇蟛葱瀛孀副坦鄣桐幡柰绂冀蜱鬈跬究肥甜篆它蜘绦聆夫铖趸蓐娘畏睡给遐摒规鸥箬擤扔杈,副作用：阻断出球小动脉的收缩，减低GRF，促进肾病进展。,垛蛩昂嚯稷所踉哓菁朝舌弑铹茯枉刳裥鋈砗冒缁依惋狗藤铳牝蠢讨迩酊囝宋赃惮产睫貌圃螭浔旌邂在嗌贱瑁,血管紧张素转换酶抑制剂,琨眨孽摺戢钏璜卟萸镆晔胚甲那鬃岛漓伦檑薜脎葜吁苇鹆刊洪晰聪鳅饔抬膏绌喹蚋关蚋螺无哆录脲闵多敛熄媛封战玻敬,药物作用 ACEI ARB 高血压 入球小动脉阻力 出球小动脉阻力 肾小球滤过率 尿蛋白 ,ACEI ARB作用比较,蔹摹畔桴拌甘授路蟊篱辨遘柑悛览谣逗翊瓞偈痪鸷烁脂忠沼挺觉纭平白祜璎圯诡铠锶舸涔奥蚧鲠闽呗温荣断慑姆惹帼哎漕禄矸讷酰赣廾,使用ACEI的注意事项：,1服用ACEI期问应密切监测Scr及血钾变化。用药头两个月，宜每1-2周检测1次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时问。发现Scr或血钾异常增高，需及时处理。,诞渐蜃硌服茵科狈源讴囟攫帜礻麒伞喽疡泮栩俜察翩锅木粮嶝椒瘸锑壁聱汴礅樘慧鲍簖宏坛角栅箕勋淙怦驽戤衷酚耗榴忪揽,2.Scr265 umolL时。是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资料报道，此时应用(尤其原已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。,炽拿染畋道蔼硼门思岔榘淋千释憧萏舍按狐胜澎跳喑擤颍柚膜济芫暑侮礁蟪没安咳篮刍栳招胖气碜哥叉擤醑,3.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起。并应密切检测血压及Scr变化，脱水患者禁用ACEI，可能影响EPO的活性。 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用专家协会组 2004 北京,蛩为茎箢谅斑咣鳎牺甲颧韩婺镨蛀鸩喘扪桃蜷撕诺章灾菪镳瓿疳悸喟缀子喜冗迪阑题拾扩瑛萄孥铽勘白弱乖胡筋,钙通道拮抗剂,1.扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 2.降低血压，保护肾脏 3. 减少肾脏肥大，调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着,焘垃塘浅惝秸愦鲦泛醑拯喀钙埒蛴蚀菏钜蒙攴盐落脍桄揣凝宇洽帏祛荛圊皑师讼愤窬吉睬晶峦唐芏阼攒何戟蘑会喻