医学]颅内高压症和颅脑损伤.ppt

颅内压增高和脑疝 颅脑损伤,广州医学院第二附属医院神经外科 方泽鲁,颅内压增高,颅内压 指颅内容物对颅腔壁上产生的压力。 正常颅内压 成人: 70200 mmH2O 儿童：50100 mmH2O 颅内压测定 侧卧位腰穿 直接脑窒穿刺 通过颅内压监测装置,颅内压的调节,颅腔内容物 脑组织：不可变 脑脊液：10 血 液：210 正常的颅内压自身调节是通过改变颅腔内脑脊液和血液的体积 颅内压代偿主要依靠脑脊液量的变化,颅内压增高,是神经外科常见临床病理生理综合征。 指颅腔内容物体积增加超过正常颅内压的调节代偿范围，颅内压力持续超过200mmH2O 以上，从而引起一系列临床表现。是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。,影响颅内压增高的因素,年龄 病变扩张的速度 病变部位 伴发脑水肿的程度,颅内压增高的后果,脑血流量减小 脑移位和脑疝 脑水肿 库兴(Cushing)反应 应激性溃疡 神经源性肺水肿,颅内高压的类型,1.弥漫性颅内压增高 颅内各部位及各分腔之间压力均匀升高。 如：脑缺氧、脑膜脑炎、交通性脑积水。 2.局灶性颅内压增高 颅内有局限性扩张病变，造成颅内各腔隙间有压力差。 如：脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿等。 按病情发展的快慢不同，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类。,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染性疾病 脑寄生虫病 脑血管疾病 脑积水,颅内压增高的临床表现,1 头痛 最早出现和最常见的症状 2 呕吐 典型的呈喷射性 3 视乳头水肿 最重要的客观体征 以上为颅内压增高的“三主征” 4 意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 5 其他,正常视乳头,视乳头水肿,诊 断,1 病史和体征 有“三主征”基本可以确定 2 辅助检查 腰椎穿剌 头颅X线摄片 计算机X线断层扫描(CT) 磁共振成像(MRI),处理原则,1 一般处理 观察神志 瞳孔 生命体征，纠正低氧血症，保持呼吸道通畅，气管切开，限制补液量，注意电解质和酸碱平衡。 2 病因治疗 颅内肿瘤-手术切除肿瘤 外伤或脑出血-清除血肿 脑积水-引流脑脊液,3 降低颅内压的保守治疗 脱水治疗: 20%甘露醇，复方甘油液， 速尿，血浆或白蛋白。 激素: 地塞米松，氢化可的松 巴比妥治疗: 硫喷妥钠，戊巴比妥 过度换气: 降温治疗: 32-35亚低温治疗,急性脑疝,脑疝 颅内病变使颅内各分腔存在压力差，脑组织从高压力区向低压力区移位，并通过一些解剖上的裂隙，压迫邻近的脑干，颅神经和血管引起一系列症状和体征。 分类 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 大脑镰下疝（扣带回疝）,临床表现和诊断,1.小脑幕切迹疝 病变部位: 小脑幕上病变 具有颅高压的一般表现: 瞳孔改变: 疝出组织压迫动眼神经 锥体束征: 中脑受压损伤锥体束 意识障碍: 中脑受累致嗜睡 昏迷 生命体征紊乱: 脑干生命中枢功能紊乱,2.枕骨大孔疝 多见于后颅窝病变 具有颅高压的一般表现 常见颈项强直，强迫头位-剌激颈神经根 生命体征紊乱出现早-延髓受累 意识障碍出现较晚，常见清醒病人突发呼吸骤停,处理原则,脑疝是颅内压增高引起的严重后果，是神经外科临床紧急情况，必须急症处理。 1. 降低颅内压治疗: 静脉快速滴注脱水剂 2.侧脑室穿刺引流: 常用穿刺侧脑室额角 3.病因治疗: 切除肿瘤，清除血肿， 行脑室腹腔分流术。 4.减压手术: 去除骨瓣，切除部分 脑组织，开放硬脑膜。,颅脑损伤 (head injury),头皮损伤 头皮血肿 按解剖层次分为 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,头皮裂伤,处理原则: 检查伤口 清创 缝合伤口 头皮撕脱伤 完整带蒂、皮瓣血运好者一期清创缝合，有中、小缺损者可作植皮术。,颅骨骨折,分类 按部位分：颅盖骨折 颅底骨折 按形态分：线形骨折 凹陷骨折 按是否与外界相通分： 开放性骨折 闭合性骨折 颅盖线形骨折最常见一般不需要特殊处理,额骨、前颅窝骨折,颅底骨折,1. 临床表现：迟发性皮肤粘膜淤血斑 颅神经损伤 耳鼻出血或脑脊液漏 前颅窝底骨折：眼睑和球结膜下瘀血，熊猫眼征，鼻漏、嗅神经和视神经损伤。 中颅窝底骨折：耳鼻漏、有-颅神经损害。 后颅窝骨折：乳突和枕下皮下瘀斑(Battie征) 可有-颅神经损害。,2.颅底骨折诊断要点,主要依靠临床表现，配合X线片，CT扫描，鼻漏液体的化验检查。 3.颅底骨折处理原则 脑脊液漏的处理 手术 修补漏口 视神经管减压,凹陷性骨折,见于颅盖骨折 切线位X线片，CT扫描可确诊。 手术适应证： 凹陷深度超过1cm 有脑组织受压体征 大面积凹陷骨折引起高颅压 开放性骨折需要清创并关闭 手术方法：,切线位X线片示凹陷性骨折,脑损伤和颅内血肿,原发性脑损伤 指头部受暴力作用即刻发生的脑损伤 脑震荡 伤后有短暂的意识障碍，不超过半小时 有逆行性遗忘 可有头痛，头昏，恶心，呕吐 神经系统检查无阳性体征 脑脊液正常，CT扫描无异常,弥散性轴索损伤,头部受撞击发生旋转运动，造成脑白质广泛性的轴索损伤 昏迷持续时间长 损伤部位有相应的定位体征 CT和MR见多发散在点状出血灶,脑挫裂伤,主要发生于大脑皮层的损伤 冲击点伤 对冲伤 临床表现： 昏迷 多超过半小时，重者持续昏迷 局灶症状和体征，有血性脑脊液 颅内压增高和脑疝 诊断：根据临床表现结合CT检查可明确,原发性脑干损伤,症状和体征在伤后立即出现 伤后立即昏迷，程度深，时间长 瞳孔大小多变，肌张力高，去脑强直 生命体征不稳定 CT，MR有助明确诊断,颅内血肿,伤后颅内出血达到一定体积形成 成人幕上20ml以上，幕下10ml以上 按出血的来源和部位分： 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿,硬脑膜外血肿,出血部位：颅骨与硬脑膜之间 出血来源：硬脑膜动脉 静脉窦 颅骨板障 临床表现和诊断 意识障碍 原发昏迷中间清醒期继发性昏迷 局灶症状和体征 颅内压增高和脑疝表现 CT检查：颅骨内板和脑表面双凸镜形高密度影,硬脑膜外血肿,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,出血部位：硬脑膜和蛛网膜之间 出血来源：皮层动脉或静脉 桥静脉 临床表现和诊断： 原发昏迷持续时间长 意识障碍进行性加重 少有中间清醒期 很快出现脑受压和脑疝的症状和体征 CT检查:颅骨内板和脑表面新月形高密度影,硬脑膜下血肿,硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,好发于老年人和小儿 数周或数月前有轻微头部外伤史 血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间 有智能障碍，精神症状，局灶症状和体征 CT检查:颅骨板下新月形低密度影 治疗：钻孔引流术,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,脑内血肿,出血来自脑挫裂伤病灶 临床表现与脑挫裂伤相似 有急性脑受压的症状和体征 CT检查:脑内高密度血肿影，周围水肿 常表现为迟发性血肿： 指伤后首次CT或MR检查中无血肿，而在以后CT或MR检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿,脑内血肿,脑内血肿,伤后8小时,伤后2小时,迟发性血肿,脑损伤和颅内血肿的处理,病情观察 意识状态 瞳孔 神经系统定位体征 生命体征 其他,格拉斯哥昏迷记分法 (Glosgow coma scale,GCS),睁眼 计分 语言表现 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 能按吩咐运动 6 呼唤睁眼 3 回答有误 4 对疼痛能定位 5 疼痛睁眼 2 用词错乱 3 能够躲避疼痛 4 不 睁 眼 1 语义不明 2 刺激时肢体屈曲 3 不能言语 1 刺激时肢体过伸 2 对刺激无反应 1,保守治疗,呼吸道 脑水肿的治疗 防治应激性溃疡 营养 控制高热 神经源性肺水肿 促进神经功能恢复的药物 高压氧治疗,手术治疗,颅内血肿的手术指征： 意识障碍进行性加重，颅内压增高症状明显 血肿压迫出现局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或