菏泽学院老年人养老生活状况调查问卷.doc

老年人养老生活状况调查问卷 您们好！为了更好地了解人口老龄化背景下老年人的生活状况，我们进行了此次调查，希望您能配合我们认真的填写此表，（本次调查不记名，对于您提供的意见我们绝对保密），衷心感谢您的参与和支持！ 菏泽学院老年人养老生活状况调查小组填表说明：请在所选择的选项上“”或写在括号内。如果没有特殊说明，每一个问题都只能选择一个答案。 1、 您的性别是：（ ）A. 男 B. 女 2、 您的年龄是：（ ）A. 60-69岁 B. 70-79岁 C. 80岁以上 3、 您的文化程度：（ ）A.不识字 B.小学 C. 初中 D. 中专/高中 E.大专以上 4、您的户籍所在地是：（ ）A.城市 B.农村 现居住地是：（ ）A.城市 B.农村 5、 您以前的职业是：（ ）A.农民 B.企业职工 C. 文化教育、医疗系统从业人员 D.党政机关干部 E.个体户 F.其他 。6、您有几个子女？（ ）A.1个 B.2个 C.3个及以上 D.无子女其中在身边的（ ）个。若子女在外地，原因是 。7、您的居住方式是：（ ）A.单身独住 B.夫妇俩同住 C.与儿子同住 D.与女儿同住 E.与长辈同住若还有长辈需要赡养，与自己的关系是：（ ）A.父母 B.公婆 C.岳父母 D.其他（请注明） ，年龄是： 。8、您是否愿意和子女一起居住？（ ）A.愿意 B.不愿意您需要帮助子女照顾第三代吗？（ ）A、需要 B、不需要9、若您与子女同住，同住的原因是：（多选）（ ）A. 害怕老年孤独，愿意和子女及第三代一起共享天伦之乐 B.住房条件限制，无法分家 C.观念上认为和子女居住天经地义，且可相互照顾 D.其他（请注明） 。10、若您与子女不同住，不同住的原因是：（多选）（ ）A. 生活规律不一致，饮食习惯不同，分开住清净、方便 B.住房面积太小，不宜同住 C.婆媳关系不融洽或岳父母与女婿关系不融洽 D.子女不孝顺 E.子女不在身边无法同住 F.其他（请注明） 。11、您的子女经常回家吗？（ ）A. 每天回家 B.每周一次 C.每月一次 D.每年一次 E.不定期 F.很少回家若很少回家原因是：（ ）A.忙，没时间 B.不孝顺 C.其他12、您平时的闲暇时间喜欢做什么？（请在每项对应处打） 经常偶尔从不1.电脑上网2.看电视3. 听广播4. 看书看报5. 看电影、听戏6. 下棋打牌7. 社区活动8.与人聊天9.栽花种草10.逛公园11.运动健身12. 逛街13. 外出旅游14.文学创作、文艺活动15.书法、摄影16.其他13、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？（请在每项对应处打 ）没有不到1小时1-2小时2-3小时3小时以上1.看书阅报2.看电视听广播3.下棋打牌4.体育锻炼、运动健身14、您的收入来源是：（多选题）（ ）A.政府救助及社会福利 B.养老保险 C.退休金 D.儿女提供 E.早年积蓄 F.自己工作 G.其他（请注明） 。 15、您觉得自己的经济状况如何？（ ）A.够用有余 B.大致够用 C.有些困难 D.十分困难 16、您有医疗保险吗？（ ）A.有 B.没有17、您会定期去做医疗检查吗？（ ）A.会定期去 B.不定期去 C.从未去过（1）若定期进行医疗检查原因是：（ ）A.单位组织 B.社区组织 C.自费 D.子女付费（2）若不进行医疗检查原因是：（ ）A、费用太高 B、认为没有必要 C、害怕检查出毛病18、您对您晚年生活最满意的是：（ ）（多选） A.经济宽裕、衣食无忧 B.身体健康 C.子女孝顺，家庭和睦 D.居住环境十分便利 E.文娱生活丰富 F.邻里关系和谐 G.受到社会的尊重 H.其他（请注明） 。 19、您对您晚年生活最不满意的是( )（多选） A.经济拮据、生活困难 B.体弱多病 C.家庭不和睦 D.居住环境不便 E.文娱生活贫乏 F.邻里关系不融洽 G.得不好社会的尊重和关怀 H.其他（请注明） 。 21、您认为老年人的幸福主要取决于（ ）（选择您认为最重要的三项） A.身体健康 B.家庭和睦 C.子女孝顺 D.有稳定的经济收入 E.有良好的生活环境 F.有丰富的文化娱乐活动 G.受到社会尊重和关爱 H.能够继续发挥余热 I.其他（请注明） 。 22、您觉得生活中最大的不便来自下列哪些方面？（ ）A.经济状况 B.健康状况 C.心理觉得孤独 D.社会忽视E.其他（请注明） 。 23、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：（ ）A.很清楚 B.不清楚 24、你支持这种养老模式吗？（ ）A.会 B.不会 25、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？(可多选)（ ）A.白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 B.设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务 C.其它（请注明） 。 26、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？(可多选)（ ）A.有人陪同去医院 B.有医护人员上门看病 C.开展健康知识讲座B.建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 E.定期上门检查身体 F.理疗、按摩 G.上门打针、护理F.其它（请注明） 。 27、如果社区内开展以下文体活动，您比较有兴趣的是：（多选）（ ）A.下棋 B.看书读报 C.唱戏曲 D.跳舞或保健操 E.打麻将F.打扑克 G.打气排球 H.打太极拳 I.打台球 J.打门球 K.其它（请注明） L.以上都不感兴趣28、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：（ ）A. 非常需要 B.比较需要 C.不太需要 D.完全不需要 29、您觉得您现在感觉日子过得：(可多选)（ ）A.大部分时候都心情愉快 B