抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查初步报告104354.doc

FSSH/JL 011.240抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查报告2014年1月3日2014年1月3日14时09分，北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车过程中，0210969#汽油槽车内发生闪燃，洗槽工赵喜华、伞淑芹受伤，送抚顺市第三医院救治。赵喜华经抢救无效死亡。一、基本情况（一）抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司简介：北天集团鑫德劳务有限公司（以下简称鑫德公司）是抚顺地方一家独立的法人单位（集体），鑫德公司每年与抚顺石化公司签订铁路槽车刷车工作承包合同。鑫德公司第二分公司是鑫德公司下属的二级管理机构，所属洗槽队负责石油二厂调运车间洗槽刷车任务，现有人员83人。洗槽站始建于1964年，负责全厂各类产品装车前的铁路槽车清洗任务。自建站伊始，槽车清洗工作一直由集体企业洗槽队劳务人员承担。近年来集体企业隶属关系几经变革、数次重组，但是清洗槽车工作始终由原洗槽队劳务人员负责，工作性质一直没有变化。生产需求量：14900车/年，平均40车/天，最大量100车/天。（二）事故发生地点基本情况：事故发生地为鑫德公司第二分公司洗槽队洗槽栈桥。按照抚顺石化公司与鑫德公司签署工作承包合同及石油二厂与鑫德公司劳务第二分公司签署的石油二厂铁路槽车清洗协议的规定，洗槽栈桥由洗槽队负责管理。（三）设备状况：0210969#槽车资产归属中国石油天然气股份有限公司东北销售分公司。洗槽站主要设备共有2台液环式真空泵和1台离心通风机。具体型号为：液环式真空泵：(规格型号:SKF-30)，2007年8月1日投用，生产厂家：西安泵阀总厂有限公司。离心通风机：（规格型号:B4-72-100)，2006年2月1日投用，生产厂家：开原风机制造有限公司。（四）清洗槽车流程：石油二厂调运车间负责将待洗槽车对位到洗槽作业区域，由调运车间通知洗槽队，洗槽队按工作量安排当班洗槽人员进行清洗作业，清洗结束后通知调运车间，双方对洗后槽车质量进行验收，合格后交车，不合格重新清洗。二、事故经过2014年1月3日13时40分，鑫德公司劳务第二分公司洗槽队班长杨立华接到调运车间员工侯立飞电话通知“刷洗室外20台槽车，按汽油标准刷洗”。班长杨立华安排洗槽四班10人（2人一组）负责洗车任务，其中赵喜华与伞淑芹负责4台槽车的洗车任务。先清洗的0219182#、0210946#两台槽车比较干净，清理很快，两人随后对0210969#槽车进行抽残液作业，槽车内残液抽至最低点后，赵喜华下到槽车内准备清理集油槽附近残留物，伞淑芹在槽车外负责监护，14时09分赵喜华刚刚下至槽车底部时,车内突然发生闪燃，造成赵喜华崩至槽车深处，伞淑芹被人孔处喷出的闪燃气体灼伤。洗槽队立即启动了事故应急处置方案，开始紧急施救，但因槽车内有残余烟雾，人员无法进入，14时10分调运车间人员隋涛拨打报警及急救电话。14时14分消防队赶到现场，14时20分救护车赶到现场，14时39分消防队人员将赵喜华从槽车内救出，急救车将赵喜华和伞淑芹送至抚顺市第三医院救治，赵喜华经抢救无效死亡, 伞淑芹轻伤。姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄安全教育情况伤害部位及伤害程度损失工作日备注赵喜华女54初中油槽刷车20三级安全教育合格经抢救无效死亡6000伞淑芹女51初中油槽刷车4三级安全教育合格面部度灼伤40三、事故原因分析直接原因：初步调查认定，本起事故的原因是槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，且进入槽车内的作业人员赵喜华穿着化纤衣物，因静电产生火花导致闪燃。间接原因：1、0210969编号槽车内可燃性气体浓度超标，达到了爆炸极限,且没有科学快速有效的处置措施。2、操作人员违反要求,身着化纤内衣进入作业空间，由于摩擦而产生静电发生放电。3、800万/年蒸馏装置开工及石油一厂搬迁后，由于工作量增大近四倍，鑫德公司为满足作业量的需要，修改了操作规程，取消了强制通风环节。4、洗槽业务历史延革较长，人员相对稳定，从来未发生类似事故，各级人员存在麻痹思想，从而形成了习惯性违章。管理原因：1、鑫德公司洗槽队操作规程中对洗槽作业的风险消减措施落实不到位，对职工的安全教育不到位，员工风险防范能力差，作业人员对作业中存在的风险源没有足够的认识，在日常工作中还存在老习惯、老办法、老经验的延续。2、鑫德公司日常检查和安全监管的力度不够，没有完全落实员工着装互检制度和监护职责，员工的违规行为没有得到及时制止。3、石油二厂调运车间对鑫德公司劳务人员的洗槽作业过程日常监管不严、风险识别不到位，属地监管责任没有落实到位。 四、事故责任认定及责任追究事故原因清楚后，报请有关部门和上级公司下达处理批复。此起事故属于一般事故A级，根据中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法和中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定的规定，对事故相关责任单位及人员给予处罚。五、纠正预防措施针对此起事故，抚顺石化公司按照的要求，将对同类承包商进行一次安全监督的全面排查。对排查出的问题，落实责任人，逐一进行整改，各单位一把手挂牌督办。同时针对洗槽业务，将采取以下措施：1、石油二厂相关部门监督鑫德公司立即开展隐患排查、风险辩识工作，全面暴露作业环境中的安全隐患和危险因素，认真落实隐患整改和风险消减措施。组织员工进行专项培训，以保障员工在危险作业环境中的安全，避免类似事故的再次发生。2、石油二厂相关部门监督鑫德公司采取有效措施降低槽车内可燃、有毒气体的浓度,重新完善槽车刷洗操作规程，对槽车采取强制通风措施，并报石油二厂相关部门备案监督。3、配备符合国家规范要求的便携式可燃气体报警检测仪和氧含量分析报警仪，监测作业环境,以满足作业的安全要求。4、石油二厂相关部门监督鑫德公司强化制度的落实与执行, 加强日常检查和安全监管，严格落实员工着装互检制度和监护职责，发现员工的违规行为及时制止。5、槽车内不允许进人作业，如需进人，要按进入受限空间作业的规定执行。6、针对同行业槽车清洗事故案例进行培训和警示，注重细节培训与效果，切实提高作业人员的安全意识，根除作业过程中的老经验、老毛病、老习惯等习惯性违章行为。7、在全公司立即通报此次事故，召开事故现场会，通过案例分析和教育，