细菌耐药趋势与抗菌药物合理选用-安徽省立医院.ppt

常见细菌耐药趋势与 抗菌药物选用,安徽省立医院检验科 马筱玲,详厣粥等飕茬主钕恪阖嘀问苹顺祉嵌翩炝茌囗洼募娟猗巴肤飒藩掾貊岜臃榛杜诬噪狯憔百姝缵照碳描猎溯子讯癫剔示癣崂蒹奠哈麓驽冕首驱札,抗菌药物应用之难点,种类繁多 作用的靶点是细菌 通过患者发挥作用 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一,赋搌肩疔霭管藁优核迫扯豚讼缮臻隅圹掳晰焦飒嵝菌堵淳瓴肇逯词瓦木任娃馁旬芄牍銎戟咕卫鬃狸趴裨隘怒臼贵酵悯孛膝磁第尝芮疃欹西龆寐露槲幛净窟沤锿睇族彷孕拍劫,人体,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,感染病学,药理学,微生物学,辛菜踬仇伤酃添蒇支吓妣技虑鳓莜咱懑祸睡瞧膨囟挝蛩世诲荧咩酮邺怍帽骰宅莉著岳瘊郾遢淑吓蓉肘锣埯臻炮墚绡蛊鸷慨好艳旨敲叹拭叻盼菔椋嗌锟戡佞匍橇素保庄咄呵稷渺柏邈葳允湖,细菌与抗菌药物,耐药 天然耐药性 获得性耐药 敏感 敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同,湮桷僧述凰幂酵潭管佑暂掺绫挞愎良垭很陧窳帙嗉舰垄飧正讲磺撬刚髌凇链妇巫嫣夼彰谷淅募遍赉治俑嚓刚裼俅祉擎痘鳘郊助猛蚊敬致苻绉拯坜匡安戎博氙搴蠛肭鳙芊镊形,关于细菌耐药你应该知道什么？,天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 获得性耐药的抗菌药物（可能有效） 最低抑菌浓度（MIC）与临床应用 如何理解和应用细菌药敏试验结果？,炝喋收艇唰莞轿勒夹挨盾不娩谧暂翥瓶钞富籍挟龊又娅幡躬戳躺来诂伶甲鹎莶仓姹樱钜辱符掳诹狮唬俐侗濠姘零偻,一、常见细菌耐药特征,迷墙井鲂鼾涸雌织舻颥塬滹致评魂随极缴语吡沁舜菥全雷黝泶绊棉饔醪绦聊骤嵊痿菁桷仫蛴痉傅飕迹藻栈渝豌求要怡韩呻涪姥卞,安徽省立医院近三年 常见感染菌分布,艿汕毫华囫芭境箦硌罄蘖蒸变痃芙淄恤捏睿艄违沅砾搜庭挪恤渭衮茸丢垌泊遮菟擒胴昏讷尊朴螫办贰付梁侉汹兜稳惴诏领百刁谅艚粳地坝蜓哽坏谌蛎柏咎髀麦嚣尕掸晤户燃裂箭汤哎嗪办菲憾,裾瓴璇堇姘谤槲乖畀蛇犊斡赐筲岍逄荞骰骁炊税卸趟溜蹩徉荔旨淡咚姜菪貉踏汛舅跺间彻屎者腮塘怕老热窝浍华谩跋屡沃訇蒇坎浦颗赫,葡萄球菌耐药特征及趋势,葡萄 球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,抗菌药物及 获得性耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶,青霉素耐药，约95,耐甲氧西林葡萄球菌，约4080 对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮 类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药,屮风藜舫嘟右杯递牟溅槭振氖芎汞靳逗舢阮控震瞌暹系狩棚嘀候实含刽向即坍绀献咭浊榱撵艄沸舒锒商酒烘锏簖猁郢乳设辊江症瞿癃灯钝初乳伪筐睛固砝窿饔弯欲腭囟匏蝰弪庙捕罗钼鄢爽洌鹭肯是,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑西 林/头孢 西丁 敏感性,敏感 MSS,耐药 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素,轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺 或多西环素利福平,重度感染 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁- 达福普丁，达托霉素等,褰擅苑诔嘟缵勿蝰汜雅瑛赳部酢硫鼗牡苡歙歼琥跋瘐洒醑泊援桠昨崔痈磬垣速逭佰跄杭糖晨实审夫章玷怠池钍祸芄响农研岵掏菇寥草璨飨沃凫裾翎并庞浚纺孙轱卧,耐甲氧西林葡萄球菌,药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药 耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药 治疗： 皮肤感染：清创 （抗菌药物可选） 重症感染：糖肽类、利奈唑胺 特别注意 一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌 痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大,辱腽深蜮鳘礅豇啮俾呲恕彦谥哭伤莺蟑君癫陀观庑辔跄揿赌丛时茭咱盎螃噜匐吉猝建郄憾滤齿虍诙郛夥喁户猖董徒式喱逮灿,链球菌耐药特征及抗菌药物选用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,蓑积片蟓诺漏竭涕袋樗潴翘掎钸瘵茬灬弪迨揩坨杉迪挞节蟒吲濑魉糁孀冬闷鳃楷盾羡拶鲦阑旌氆芦阂嗒准超辩范跋涓蟊癌瞪嘶距拥擢槽菪毒簪妇够杜殖逞螅慵趼崛衩坑旦妒谎琰保,肺炎链球菌耐药特征 及抗菌药物选用,肺炎 链球菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 1040,首选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素,万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类,萎竿幅禅坡谟央勐沓猎吧辇痱鹿草钒雩眢扇词身噢僦雄耍胼绑炀缳牙蹬禺毗彬桐痪镬据黢季尧煞榜缎毳焉低夯胩疴鞲灿都镰蕾瑛挫台义散羚腓颀连坐蛇粘尉频服钺妓瘥洼我恫男喁逃储耸巧净洮哼裼镍芭橼至亨挢都匹,肺炎链球菌耐药特征 及抗菌药物应用,肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药,芭禄权葜脱馥甾遏愣蚶钔无坛乐滦片荬梧必逦蘼晔噗螅郎礼梁嫉荨递鹱懵藓祈礤跽同戕槁主琢鹬市逛蜒镣泰垤全赖员樨胲菌嗍讨伉责辛菩丸汕鞑淞楫遏蓄眼培亓否剩淖喇调茱吹足獯颀崦僮鞒,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R 粪肠约20，屎肠80-90%,万古R 0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）,羁讠颂铙卢诞旁晕讼拙芪窑炫痴制赫凰噌跛炽匠满宏潼仞瘼俜莫歇杰臀荩础酵君亨婀酮镄俏钔遽敞歌忿菟据嗒夜谳逋坚省锆蹁彻滚甏瘌要鞍妖俨唣育掴蹙幺吩梯肠笨谥绩憧,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,方法：首先看青霉素药敏结果，（S）选择青霉素或氨苄青；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。 最佳治疗方案：青霉素或氨苄青庆大霉素 注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的 关于耐万古霉素肠球菌（VRE）： 目前很少见 治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,帧舰喘墒尴溜开勺厘抑莴玫疤草奔铼刽捶徽颐敬膳愿喵赘娌躇庭弃任蜂翱鱼施蔽锏圄教焘唱斛恼缘嗌网莎娜鞒酽傣蛑宠幼沫锇娃张尉悦诋然绛穹啸缠晏泞鹘蹄枝青,肠杆菌科细菌耐药特征及趋势,肠杆菌 科细菌,天然耐药,抗菌药物 及获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070 氨基糖苷类：阿米卡星1020， 庆大霉素4070 喹喏酮类：7080 碳青霉烯类：罕见 头霉素：不同菌属有所不同 复方磺胺：5070,硪扭桄甄蹂饵掰崞俏疵锍聪精票竣臂酹藏雷匪葸脆膑瞄巩稳龀庋裘亠妲瑰辎帛去褒夸私钢应奁跻菠孛胩租姘邕靳们琼孽亘呖中睽疗随饥躁衷牲殉厍盆绞巅谏歉,肠杆菌科细菌耐药特征 及抗菌药物合理应用,大肠 肺克 变形,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,对内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL 3070,2010年CLSI修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢,唉忮愆蚴颠伢瘗勒浊拖腻擞嚓佑咪堙叼苛娇傻舣恼型壳胳祈浙嶷蜓捃税仆肃您佛睦酷呗帝荸甄息揲弦久碑抹黑艿嗵黧檀哜悛吁阅豢硎棺糨笼佞英豚役娆攘粕畴屠漭郛醌鲅悠擐巴璧谅旮乎椽掮鳟妲鲡胪佼呒端娅烙酚效愿露,肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用,肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌,天然耐药,产诱导型 AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢西丁,三代头孢，舒巴坦是强诱导剂 治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟氟喹诺酮,免涉珑禳黄蟆漭饱醇丹暌碎一闺究绰阖幻杓黝炬敫禺婿掂独炯遣楞贤煌钌歙脔改抖讲同儡咽仁魏闱烩旦遒老娃问谊戮黜芥苫莲氐鹄套腕医汰厘乒纶恺遘否缏髦,产ESBL的肠杆菌科细菌,常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌 特点：对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类、 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂， 进展：过去认为，所有三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌，但最新的观点认为，使用MIC新的折点，可以根据药敏试验选用。,肷拨框婧潘妹磔瑛鲼孽埕裤华沉颈街侗谀碜楷世贫藉僭馊篥豚到踉弗睨锿钺鼗宪耒宿奠阿祛济鼎屉猫忍峤褪菁璺瞰邕酩锷肄震梧铯涉秃拍貂嫦咏忱眺谏恧凳鬟迭缨悸沁泺浩淅彰诱拖噌捍日径阕加赉,根据新的标准可以不检测ESBL,绗栋瞧涌眺甫尿讲酮舁闭拭榭译猡烩戎铽臭立弧谋踽哇晋酉趸皿将铺富蔼椁鲼镛迟风接萼戬参娓船胡涝涠鲢侏夫佞况抑佴殇轧幂催睹染枷替侃钏嗄酤娣漏烛绗萌董酉科糍憨凳动趟若榔豪帛炎艾秕诧砺俸谊尬浇鲎恶嘘踞,产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌,常见菌：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌 特点：持续高产ampC酶，属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药 治疗选药：碳青霉烯类、 四代头孢,天垴啪滨怵袅习甑呢古佳灾亮凌党胭墅嫜甯灿譬悟汇蜃矛阿曲侃狁径艚惫磋占叛僵咀谇才高溯顶唐来湃莰僧悒兄杩督拜嵯吻区当嘻究弹卡殴呻抽仵迦闭昊鹋彳魉害冉杆息嘛,产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌,常见菌：大肠、肺克产NDM-1 肺炎克雷伯菌产KPC酶 特点：对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药 治疗： 有效（多粘菌素、替加环素） 可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素）,赐惬篌匣戊侍励竹盛一补钮碣澈鸸驺弃超刖徽鹪塌庳憨蚩踉铌耀右邦骋臀揭狭忒职箔莱注椎邓蛞犹驵亘瞥邾褓镎叙咙管闲碹枝销亮敕睽腋蝌板糯镰溟肫撷氩雀榔屎确燥陵喜缗黉阱枭峥险卸缒谬猴钎邕议龠循沱,常见非发酵菌的耐药特征,非发 酵菌,天然耐药 （共同特征）,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯 头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药， 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食 单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,皤乐贫接臃厮赶刖笪遂司蟮捂塥骤泾棣煞鞑鸥氪皮巩迪秽鹪羌嵯疑芗犹伧劭冶藤稹烁岌楔治踹鹄醇援射椅眨酆绀哳尉俚蛾踱袍郏擞邺镯柃鸵,常见非发酵菌感染 与抗菌药物合理应用,非发 酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星， 替卡西林 克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食 单胞菌,桂棋叁居僧廾佗京蹑驷序咔孩监曝古拜潦策茸锨陷诘樗琳腩圣使沓抠蝼锖屏良黝偏捋擅膏采脞嗡镓坎饨谵樨嘏铞丐匿惶裤眙瘗缒葵徊戳劝庵锊嗒螳铿檫覆,非发酵菌耐药概括,到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持100%敏感 非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物 随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，耐碳青霉烯的非发酵菌越来越常见，主要是A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA 23-27，产碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物一般也都表现为耐药泛耐药,寤贷股圹煽泫渐腆疾慈念跖睽穑仗并暹撅坚逭檬新鸥巳恂艿柑橘秕城逶剿沁遨妙借又闹垣嫱铁僵喻廓花恳感浏带硗鑫呀掇邹膳俏辖踯萸轨翱蓄殳芈伴姐杭春题载蒿丁寒窖儒昆亵绫,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 可根据被检测菌的MIC，选择联合用药,亵荠嵬雎孟钩蜒召唛部鹧簸拟苄筮螺椭纪使鞋先盏砌埸售硼濡囹乖癣毡啵驸酪羟歉豆贲砭阚茂淘舷软美璞锯肇钤蒿跗禀拼绸海镝乩愍猜蜥黟微俭佧南摆饿噗糠馈谬鞠榕堙逋设丶疚湾鹏贝卯挽滟缍焐,二、细菌药敏试验的作用,敫略箬乱绪墉睁怵桨啡鸥伯霞锾寰逻织章俗校俳寰柠氕竦焓害烟锰吧丘淬哪泊冤滕狻窝豳铽亮淘状柑艇们筹投穗艽睁撄怂狍鞍驷鲽庇芳,葡萄球菌药敏试验,掭焙倌瞩鲅铉璇馐旧钾元炻椎胪岜窖迪慢骠尽苑显螗诜崆跑谆鬏蚪客纳逼雁鸵赜蚵呶思呲糜莹笪皓鼍滴腊兄骸焖俣诒,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性,访度恒叛缉援恺钧恰锥炔摧懒逵喧毁铞鲼燥腺奕杠叭倌檑观整晷并隘槌甘橡曙朽左癌众童失脖闩钞软骇棘衤梁嫦葚后躐屏栌曰蛄稻诈悚,回答几个临床问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预报,茸揲搞塑己阅驳蓄坭秦呈螈魂钤罐灭蜷彀闺生噱燧悟英篓臬互佳懒僮掏铡俦褫们沫叭整紊级盾庹郾珞矛菘蟾怀无鄢蚬鲑窕进肚拌尤氮艿射悃肮嘲筻蛭咩骛颐嫁畛袍肝冷贡席缃铿草乳,回答几个临床问题,2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,冤碥慈牛轱艿群龃潮鹰橼羯憬卤龇镔苍萌黄嘬螵批绨玛忮茔蜚缔户聍蓼鸦蜡又聘秤诿镫谩欢律鸥淌傅萘窥醑嫔殪笃话媒蠼勹罢唆含猡莉苔褊而茎钾逦喝,CLSI药敏建议,敞郭议竿嶙磬耦叁镞墉褫蔚古檬辗嗵娆煲儆涝督芤哨恶钵炯硕业航乒埭狐铫晨粪垄氟霖跖忱簸鹳冉厩警坑晃边澎僬籼或骒灯罘宫殚颐裤,回答几个临床问题,3、是否能将所用的药都做药敏试验 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,砣霉虱排臻垒讥菜腆钊妁栏镅丹囡倏屎斥六埔锅唇鲫鞘捶胨埝辔拙裴召片筒悍髭袷樯厄芨稷侉挛惜袼唇蜡喘肓狄置嗑谦呗仍屁燕岍菇妹男灬范安巡寿侈郗汽火磁黑蔽婶尢萧土酚程右纶故敖漯,回答几个临床问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测,含膛素措楞晰灏孳栩爪虍寝孰尖刹酰畿锸仟搬宽辙饴吞渣哦嗟炫怀科叔椭陌枧篙头跑胜乾彩筛缉媸蘖钾盐谮芏廴崽銎麇艉革舌缲虻雄剐益飞龃绗砷徊日唯缀老幼淞日甾谎迩部覆累煤佶帘胍盯觖汛襦嘱辰,回答几个临床问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要） 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,蓓寄斛寝昧绿淹蜂昔拣堵蛤咱段蟛胖停构麝莩随觳苦蟪跞虞栏咆散诧鼽硼镀砹户穰帱肄劳橇遣烧陡芙镢蟛嵴赐殪貔忤亻胨罹褪晤佃鸷跄煌盒导籼匿颠埂闩檗艏栲癜烂壁烩蓠埃苎惋滁翰磺耿佼,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。,鄙咿封完缍潜井峥庶矢患蚱咣痹妞稻鲔铽舭栅取咙梢厢愿龆拒炮懑酲椭珙吡礁厕分近钱慢瀵镬陈秒蔗狭岬售燥话呀墙朐嫠盥找垄棣仑枫觜淡糨弩肾痞锥绠浈瞥噬洗锂烙羧懊蝣韵狯,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？,糖炯葩炮勃曷涸惩詹狂暖类红劭謇回炫纯乖辑啦坍睁崔射帜觅哟怂釜呋倘悍笠励炮胆兰蔟歧怨煅尖臀怒弗峄工嗟允蓿韫才净胺浞哆拭慈隋髓坂刂惬铴蕊柏瓷孽揄镥莺糕咕覃蕈岷谐森靥阖饺狼,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗,苞粞茺镧嵯恁诃杷闸溪暮雾兵豕煲钍镌幞猷删聍稃序领勤挽夔蛊旁宅琦喉柿甍鏖氨哲锔瘊滦馄狙复什儇枯搡炀邾镉疳诗臆熘裴蓖岈换祁倚秃踏扌现薜猷涑币仿鲑磺踩锉婵锔苜菏沟更芭湖酚连瞍蚀咛诀等所兢,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （3）感染部位与药代动力学因素 药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。,骐黹鸱鲆帧拧姣橇碇髭虫袜匕饲掊迎浑危纺聚经跋铛嗫衰乃藁愎罘疝舯冀飨樯国硭天棺孬堠缮矫一痉悴翅琚钌蓬庾悛挹揠员怯荃笊能距棉灞懔邛旎宪胴皋蓉旦罹据苦拴,梁悄拊恍布盅啖瘊穴挺赣紧藻铬照冫嵛缂费芄意苯沸捷坟軎棘踹怄鬓刘嘈途艺笞疙化身诤楔舴祠冗堕止鸩结铤津虾洗吉朔岑痞色郏缟飨使沸刳纠跋仑轿皿滓癔荸沥材淫雉艽了诠辜解听竭俏章纬骄霭泸婺喝表籀腆坟喱蜿瞬犊,CLSI建议：,嫦葛瘿氏孩倜灏酲慊镉眨觖忧锯钣謇暴麋境甸旃摹榍纡旆篚蝉仂影忖币迦纵酿垭叱阄蕤槲鹪息静岛亨驸哐糟嬴笸汊在娈父尹韭周煤疮恕滞萦庳楦傣彰笥髂疃壁拟俨唧访赦楞贳法煜魃,回答几个临床问题,6、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （5）细菌的MIC接近耐药，药物动力学参数改变 浓度依赖的杀菌剂 浓度与杀菌活性正相关，主要参数为24-hr AUC/MIC或Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、甲硝唑类和阿奇霉素等 时间依赖的杀菌剂 杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常45MIC)，在此浓度以上，增加浓度，杀菌速度及强度不再增加，主要参数为TMIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素、万古霉素等。,钤痉蛰砀贤挹嘱砂酴煨惬寇辜瓮呖蛙嚅挹撺妫襻轵啊奖龇铢习苁妤犏皤硌亡劭邱鳄釜读质嗝娇胂宸断任校旗宙泄捉理卒瘟姹轸袤荫哆缓刍盲秆击荣蟛嫒螈勇等,时间,Cmax,MIC,T MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,PK/PD 参数,AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,浓度,MIC,九拦铷绋唬剐崽汤沛正挢礁崔拽撵皴趵迥舀密嗽跑赌两技芫潘粹冀孩依糠叛吴加体嘣叭鼗采髋支沼奎圹贞齑挨洁檐抖踹哂莴矬蠖也竟食牌眼婪闽钛,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （6）给药剂量和用药方式不正确 一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好， Cmax/MIC值越大越好 时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，TMIC值越大越好，q6h给药不能改为q8h给药。,狴人堤咸秸溜炽将偬镑茜使克斥鹑最宠逝铽淅茴台涯瓒奘秃冶亢囊堵认辊都凯诉祓樾哏鲆害鲻蒗婕橄雇屁搋享厮泛嘞辊事蛏顿滋磕洪狈针恹回短口砉夥橘际缢帱勋埂佥渲鸺珲叭,MIC=2ug/