宣城市城镇职工基本医疗保险.doc

宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法 为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调剂和抗风险能力，确保城镇职工基本医疗保险各项待遇的落实，根据中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见（皖发200917号）和市委、市政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见（宣发20102号）文件精神和要求，结合我市实际，制定本实施办法。一、基本原则建立全市城镇职工基本医疗保险市级统筹，实行统一政策、统一预算、统一调剂、统一考核的原则。二、目标要求建立全市城镇职工基本医疗保险市级统筹，在全市范围实现“五统一”。即统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇标准、统一业务流程、统一信息系统。 n6 J3 x& N4三、 统筹办法（一）参保范围。1、本市境内城镇所有用人单位（含中央、省属驻宣城市区单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、台资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位及其职工。2、已参加本市基本养老保险且男不满60周岁、女不满55周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员（简称城镇灵活就业人员）。3、改制、破产国有、集体企业和批准改制的事业单位失业、托管、退休人员。 （二）缴费标准。1、参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省在岗职工平均工资60%缴纳,高于全省上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及城镇灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。 2、正常缴费参保单位退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。个人身份缴费的退休人员实际缴费年限不足15年的，需以退休时上年度全省在岗职工月平均工资作为基数，按8.5%的比例予以补齐，方可终身享受基本医疗保险待遇。3、关闭、破产改制国有企业和集体企业符合国家原政策招（录）用的退休人员参保按原规定补交医疗保险费，实际缴费年限不得低于15年。4、与单位解除劳动关系人员，个人应在解除劳动关系之日起3个月内到社保经办机构接续医保关系，逾期未接续医保关系的，按灵活就业人员参保处理。 5、 城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按8.5%缴纳基本医疗保险费；连续缴纳基本医疗保险满3个月后，方可享受医疗保险统筹待遇。 （三）待遇标准。 1、个人帐户。退休人员的个人帐户，以本人上年度经人社部门核准的养老金（退休金）为基数，按3.6%计入个人帐户。 在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁及45周岁以下，按1.1%计入个人帐户；45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。以上原个人帐户划入不一致的地区5年内过渡到统一。职工实际年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值为准，个人帐户计入比例于年初一次核定，当年内个人帐户划入比例不作变动。参保职工的个人帐户，根据参保单位和个人的缴费情况按月计入，参保职工可以随时向当地医保经办机构查询个人帐户的基金情况。 2、基本医疗保险待遇和支付办法。参保职工在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。参保职工在定点医疗机构住院时所发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，由统筹基金和职工个人按基本医疗保险规定支付。城镇职工基本医疗保险设立统筹基金起付标准和年度最高支付限额。3、起付标准。参保职工一年内第一次住院起付标准为三级医院400元、二级医院300元、一级及以下200元；第二次住院起付标准为：三级医院300元、二级医院200元、一级及以下100元。第三次及以上住院起付标准为：三级医院200元，二级及以下医院100元。社区卫生医疗机构起付标准均为100元。 4、最高支付限额。统筹基金的年度最高支付限额为上年度全市城镇职工年平均工资的6倍左右。年度内超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立医疗救助基金或商业医疗保险等途径解决。参保职工跨年度住院，统筹基金按年度分别结算。统筹基金的年度最高支付限额由社会保险行政管理部门定期公布。 5、符合规定住院医疗费用支付比例起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付，起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别计算：三级医院个人自付8%，二级医院个人自付6%，一级医院个人自付4%，退休人员在此基础上分别再下降2%。经批准转往外地住院治疗的，个人先自付5%后，再按三级医院比例报销。 6、需统筹基金支付的特殊医疗（指基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品）费用，个人先自付10%，剩余部分按规定办理。体内置放材料个人自付比例为20%。 7、对于门诊医疗费用过高的慢性病患者，门诊就医发生的医疗费用，一个结算年度内个人先自付800元后，剩余部分根据有关规定按85%报销。其中恶性肿瘤、器官移植、肾功能不全（尿毒症期）三个病种的报销比例为90%。四、基本医疗保险基金的管理和监督（一）基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，医保经办机构的所需经费由同级财政预算安排。（二）建立医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。（三）人社和地税等部门根据工作需要，有权对参保单位的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查，参保单位应积极予以配合，不得推诿。（四）各县市区财政应及时为财政供给人员缴纳医疗保险费。（五）单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其余部分为统筹基金。（六）统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。（七）市人社、财政、审计部门将对各县市区医疗保险市级统筹前的基金情况进行审计。今后还将定期对基金收支情况进行审计。（八）建立市级风险调剂金。城镇职工基本医疗保险风险调剂金提取比例为市本级和所辖县（市、区）当年筹资总额的5%（不含大病保险费），分两年到位，达到规定的规模后不再提取。（九）参保职工应当从工伤保险基金中支付的、由第三人负担的、由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。五、处罚与奖励 （一）各级社会保险行政管理部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，参保单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。（二）社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由社会保险行政管理部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（三）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。（四）各级社会保险行政管理部门及医保经办机构的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利、因违规造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重给予通报批评，构成违法的，追究其法律责任。 （五）参保单位和人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，由当地社