重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险.docVIP

附件：重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病门诊管理办法（试行）第一条 为了满足我区城乡参保居民慢病、特殊病患者的基本治疗需求，完善居民医保制度，建立科学合理的补偿机制，进一步扩大参保居民的医疗受益面，减轻慢病、特殊病参保居民的经济负担，特制订本办法。第二条 本办法适用于参加了渝北区居民医保且已办理了“慢病、特殊病证”的患者。第三条 渝北区居民医保慢病、特殊病病种：（一）慢病病种1、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；2、糖尿病（伴严重并发症）；3、慢性心功能衰竭；4、精神病（仅指精神分裂症、偏执型精神障碍和躁狂抑郁症）。（二）特殊病病种1、肺结核；2、恶性肿瘤放、化疗和镇痛治疗；3、尿毒症肾透析；4、再生障碍性贫血；5、白血病；6、系统性红斑狼疮；7、肝硬化失代偿期；8、列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗；9、严重多器官（心、肝、肺、脑、肾）衰竭（限未成年人）；10、先天性心脏病（限未成年人）；11、血友病（限未成年人）。第四条 纳入渝北区居民医保的慢病、特殊病必须严格执行重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病诊断标准（详见附件一）。第五条 渝北区居民医保慢病、特殊病定点鉴定医疗机构：渝北区人民医院、渝北区中医院、渝北区第二人民医院、高新园人民医院、渝北区疾病预防控制中心（限肺结核）、渝北区精神病医院（限精神病）。第六条 申报程序：（一）肺结核参保人员持本人身份证明、居民医保卡到渝北区疾控中心领取重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病申请审批表（以下简称审批表）（详见附件二），进行特殊病申报、鉴定、审核。渝北区疾控中心于每月25日前统一将审批表上报渝北区合管中心备案。肺结核患者无需办理“慢病、特殊病证”。（二）其他慢病、特殊病参保人员于每月最后一周到渝北区合管中心领取审批表，申请慢病、特殊病鉴定。同一参保人员患有两种或两种以上慢病、特殊病时，应按规定程序分别认定；参保人员发生新增慢病、特殊病或原慢病、特殊病出现新的并发症时，应按规定程序逐一增报。第七条 认定程序：（一）以往慢病、特殊病人员2009年底前，已有慢病、特殊病（肺结核除外）医药费用报销史的参保人员，持本人身份证明、居民医保卡、三级医疗机构或定点鉴定医疗机构出具的疾病诊断证明及相关住院（门诊）病历、辅助检查单（原件）直接到渝北区合管中心办理“慢病、特殊病证”。（二）新申报慢病、特殊病人员新申报慢病、特殊病人员，在渝北区合管中心统一安排下到定点鉴定医疗机构进行慢病、特殊病鉴定。鉴定时需提供本人身份证明、居民医保卡、三级医疗机构出具的疾病诊断证明及相关住院（门诊）病历、辅助检查单（原件）。如申请人提供资料齐全，定点鉴定医疗机构可予以直接认定；如提供资料不齐，定点鉴定医疗机构需逐项完善相关检查后再认定。认定达标的，由参保人员持本人居民医保卡、身份证明、一寸彩色免冠照片1张、审批表及相关资料到渝北区合管中心申请办理“慢病、特殊病证”。渝北区合管中心审核合格后登记发证，并录入渝北区城乡居民合作医疗保险信息系统。对定点鉴定医疗机构出具的结果，渝北区合管中心认为有必要复查鉴定的，送渝北区有关机构或专家鉴定小组进行复查鉴定。定点鉴定医疗机构应高度重视慢病、特殊病鉴定工作，严格执行慢病、特殊病诊断标准，成立相关专业技术人员组成的慢病、特殊病鉴定小组，并报渝北区合管中心审核备案。在接到渝北区合管中心开展慢病、特殊病鉴定通知后，应落实好相关场地、合理安排鉴定小组成员，做好慢病、特殊病鉴定工作。定点医疗机构鉴定小组成员要如实填写审批表，不能弄虚作假。如有违反，视情节轻重，处理当事人直至取消定点医疗机构资格。第八条 就诊管理：慢病、特殊病患者必须在渝北区城乡居民医保定点医疗机构就诊。就诊时，应携带本人“慢病、特殊病证”（肺结核除外）、居民医保卡到相关医疗机构进行诊治。参保居民住院治疗和纳入统筹资金报销的慢病、特殊病门诊治疗中符合重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、支付标准和用药范围管理办法规定发生的医药费用。否则，不予报销。慢病、特殊病患者可自主选择一个市级定点医疗机构和一个区内定点医疗机构（暂不包括社区卫生服务站和村卫生室；肺结核限在渝北区疾控中心就诊），一经选定在一个自然年度内不得随意变更。如需变更，由患者本人或者直系亲属持重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病定点医疗机构变更申请审批表（详见附件三），经渝北区合管中心批准后方可更换。否则，不予报销。第九条 报销标准：慢病、特殊病患者在镇级及其以上公立医疗机构就诊的门诊治疗费用按同档同级医疗机构相应住院报销比例予以报销。每种慢病、特殊病全年只扣一次起付线，慢病起付线为300元，特殊病起付线为500元。慢病年最高报销金额为一档600元、二档1000元；特殊病年最高报销金额为普通居民一档5万元、二档10万元，未成年人一档5.5万元、二档11万元。未成年人（指未满18周岁）患有白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、血友病治疗产生的属于特殊病门诊报销范围的医药费用，经报渝北区合管中心审核批准后，在相应同档同级医疗机构报销比例基础上提高5个百分点。第十条 慢病、特殊病的参保患者办理“慢病、特殊病证”后，实行有效期管理。在连续参保前提下，有效期为3年（自办理“慢病、特殊病证”之日起计算，到每年的12月31日为一年）。有效期内慢病、特殊病患者治愈或病故者自行失效。有效期后如需续认定为慢病、特殊病的，需重新诊断鉴定、登记、审批。否则不再纳入慢病、特殊病管理。第十一条 “慢病、特殊病证”在有效期内实行注册制度。镇（街道）经办机构每年12月前对辖区城乡居民医保慢病、特殊病患者进行登记注册（详见附件四），公示有效的城乡居民医保慢病、特殊病患者姓名、住址等（不公示病名）。对死亡或治愈者要及时上报渝北区合管中心予以注销。第十二条 慢病、特殊病诊断、鉴定及报帐必须实事求是，严禁弄虚作假。对出具虚假诊断证明的单位和个人或为慢病、特殊病患者违规办理报销的单位和个人，按有关规定严肃处理。第十三条 本办法由渝北区合管中心负责解释。第十四条 本办法自2010年1月1日起实施。附件一：重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病诊断标准一、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）在不同时间测3次血压，取其平均值，均收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，并有下列一项者：（一）脑出血或高血压脑病：三偏、脑水肿、颅内压增高症。（二）心力衰竭：心电图、左心室肥厚及劳损，PE：舒张期奔马律和肺底罗音，X线：左心室肥大、主动脉弯曲延长，靴形心。B超：室间隔增厚，左室肥大，射血分数减少，小于40%。（三）肾功能衰竭：肌酐、尿素氮增高，出现尿毒症症状。（四）眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。二、糖尿病（伴有下列严重并发症）（一）空腹血糖7.0mmol/L。（二）餐后2小时血糖11.1mmol/L。（三）慢性并发症：1、糖尿病性心脏病：提示心肌损害、严重心律失常、心脏扩大及心功能不全二级以上，冠状动脉狭窄50%或有心肌梗死等。（有心电图、X线诊断、心超、冠状动脉造影等）2、糖尿病性肾病变：肾功能障碍（糖尿病肾病期或24小时尿蛋白1g）。3、眼：眼底视网膜病变引起视力减退，达到病退标准。4、神经系统：多发性周围神经病变引起功能障碍，脑梗塞。5、合并感染：合并肺结核者。6、糖尿病足坏疽者。三、慢性心功能衰竭（一）呼吸困难与体力活动有明显关系。（二）右上腹胀痛、肝肿大、腹水、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。（三）发绀、肺部湿性罗音。（四）原有心脏病体征。（五）超声心动图可发现某些病因及病理。（六）心脏相可发现一些慢性心衰的病因和左心衰竭特点。四、精神病（仅指精神分裂症、狂躁抑郁症、偏执型精神障碍）（一）精神分裂症1、症状学标准：联想障碍；妄想；情感障碍；幻听；行为障碍；意志减退。2、严重标准：自知力障碍并社会功能严重受损或无法进行有效交流。3、病程标准：精神障碍的病期至少持续1个月。4、排除标准：以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍所致。（二）偏执性精神障碍1、症状学标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辩真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。2、严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。3、病程标准：符合症状学标准和严重标准至少持续3个月。4、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症和情感性精神障碍。（三）心境障碍（躁狂症、抑郁症、双相障碍）1、躁狂症（1）症状学标准：以情绪高涨或易激惹为主要症状。伴有注意力不集中、语量增多、思维奔逸、自我评价过高、精力充沛、行为鲁莽、性欲亢进等。（2）严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险和不良后果。（3）病程标准：符合症状学标准和严重标准至少持续1周。（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。2、抑郁症（1）症状学标准：以心境低落为主。伴有兴趣丧失、无愉快感；精力减退；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低；反复出现自杀的观念和行为；睡眠障碍；性欲减退等。（2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦和不良后果。（3）病程标准：符合症状学标准和严重标准至少持续2周。（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。3、双相障碍症状学标准：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。严重标准、病程标准、排除标准分别参照某一型躁狂、抑郁或混合型发作的相应标准。五、肺结核（一）痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）。（二）痰结核菌阴性，胸部线检查有典型的活动性结核病变表现。（三）肺部病变标本、病理学诊断为结核病变。（四）疑似肺结核病者，经临床线随访、观察后，可排除其他肺部病变。（五）临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎。六、恶性肿瘤放、化疗和镇痛治疗临床诊断为恶性肿瘤，需作放、化疗和镇痛治疗的。七、尿毒症肾透析临床诊断为尿毒症，需作肾透析的。八、再生障碍性贫血（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对减少。（二）一般无肝脾肿大。（三）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃、须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。（四）能排除其他引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。（五）一般抗贫血药物治疗无效。九、白血病（一）贫血、发热与感染、出血；肝、脾、淋巴结肿大，骨、关节疼痛。（二）白细胞明显减少或增多，血红蛋白和血小板减少。（三）原始及幼稚细胞极度增生（原始+幼稚细胞30%）；幼红细胞和巨核细胞减少。十、系统性红斑狼疮符合下列其中4项者即可确诊：（一）蝶形红斑或盘形红斑。（二）光过敏。（三）口腔溃疡。（四）非畸形关节炎或关节痛。（五）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）。（六）肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）。（七）神经系统损害（抽搐或精神症状）。（八）血象异常（白细胞4.010/L或血小板1.2。2、凝血酶原时间延长。3、白蛋白降低，白球蛋白比例倒置。4、明显黄疸，总胆红素17.1umol。（三）门脉高压表现（任意1项）1、腹水。2、门静脉主干1.3cm,脾静脉0.8cm。3、食管胃底静脉曲张或破裂出血。（四）病理学依据（可无）。十二、列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗列入诊疗项目的器官移植术后，需门诊长期进行抗排异治疗。十三、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）有两个或两个重要器官同时出现衰竭。器官病症临床表现检验或检测心急性心力衰竭心动过速，心律失常心电图异常肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高，凝血酶原时间延长肺ARDS（呼吸窘迫综合症）呼吸加快，窘迫、发绀、需吸氧和辅助呼吸血气分析有氧降低等，监测呼吸功能异常脑急性中枢神经功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退肾ARF（急性肾功能衰竭无血容量不足的情况下，尿少尿比重持续在1.010+，尿钠、血肌酐增多十四、先天性心脏病（一）患儿有喂养困难、吸奶有间歇、气促、多汗、易呕吐，反复感染。有青紫者发育迟缓，蹲踞现象等。（二）心脏杂音，周围血管征。（三）红细胞、血红蛋白和血细胞比容增高，即血氧饱和度降低。（四）X线检查发现心脏的位置、形态、轮廓、搏动有异常。（五）心电图异常。（六）超声心动图异常。十五、血友病（一）发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。（二）轻微外伤或小手术后，出血不止，迁延数日、数月，甚至威胁生命。（三）出血：皮肤大片瘀血或肌肉深部血肿，鼻衄、牙龈等粘膜出血等。（四）关节病变：急性期以肿痛为主。（五）实验室检查：APTT延长，凝血因子测定F、VWF活性降低。附件二：重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病申请审批表 年 月 日姓名医保证号码身份证号码性别年龄住址镇(街道) 村 （居） 组诊断医院疾病病名鉴定时间 年 月 日鉴定机构拟定点医疗机构市级： 区内： 病情介绍：医生签字： 申请人（签章）： 年 月 日鉴定单位意见：鉴定组长签字： （鉴定单位盖章） 年 月 日区合管中心意见： 审核人签字： （审核单位盖章） 年 月 日有效期： 年 月 日 至 年 月 日 注：1、慢病、特殊病患者申请时填写。2、有关鉴定资料（病历复印件、相应的辅助检查单、上级医疗机构的诊断证明等）粘贴在背面。附件三：重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病定点医疗机构变更申请审批表 年 月 日姓名医保证号码身份证号码性别年龄住址镇(街道) 村 （居） 组病名原定点医疗机构市级： 区内： 拟变更定点医疗机构市级： 区内： 区合管中心意见： 审核人签字： （审核单位盖章） 年 月 日有效期： 年 月