从最新高血压指南看ccb治疗地位课件

新指南 新达标,从最新高血压指南看CCB治疗地位,大连医科大学附属一院 姜一农,2010指南及CCB的地位 选择CCB治疗的证据,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南 高血压新定义：高血压是心血管综合征,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,“达标” 首先是血压达到控制目标 在此基础上，还应尽早干预血管风险,+：适用；-：证据不足或不适用； ：可能适用； ：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,CCB新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,表 11 常用降压药的适应症,表 12 常用降压药种类的临床选择,2010版中国高血压防治指南,C+D+A C+A+B C+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2 选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐,表13 联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB是多种特殊人群的优先推荐,2010版中国高血压防治指南,新指南高血压合并CKD，CCB地位显著提升,高血压合并CKD患者，如不能 达标可加用长效CCB。若肾功 能显著受损如血肌酐水平 3mg/dl，或肾小球滤过率 30ml/min或有大量蛋白尿， 此时应首选二氢吡啶类CCB,肌酐2mg/dl，用袢利尿剂,2010版,2005版,VS,高血压合并ESRD：首选CCB,透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐 水平3mg/dl时首选CCB,ESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻 嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗,2010指南及CCB的地位 选择CCB治疗的证据,高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预 防脑卒中的关键 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的 主要危险因素之一,CCB符合中国高血压人群的特点的选择,2010版中国高血压防治指南,我国高血压人群特点 饮食方式差异：总体高盐低钾 流行病学差异：脑卒中发病率和死亡率居高不下,我国高血压患者多为盐敏感型,Journal of Hypertension 2008, 26:381391,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压(mmHg),钠摄入量,我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%,高血压杂志 1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少),Hypertension. 1996;27:481-490,血压随盐摄入量增加显著升高,CCB用于盐敏感性高血压的机制,可对抗盐介导的细胞离子改变及升压效应； 扩张入球小动脉的能力强于扩张出球小动脉，可增加肾血流量及肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生利钠、利尿作用。,卒中事件,血压下降(mmHg),支持特定药物,Law et al 2009,相对危险 (95% CI),0.7 1.0 1.4,支持其他药物,2009年最新荟萃分析 CCB减少卒中优于其他类别降压药物,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,一致认为：,中国高血压联盟 2010年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,新指南再次强调： 降压是减少事件的最主要原因,不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,国内外指南均推荐糖尿病患者 降压达标值低于一般高血压人群,多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在130mmHg获益更多,Journal of Hypertension.2009;27:21212158,长期随访，单药治疗患者比例,INSIGHT研究：拜新同长期达标率更高 拜新同4年单药达标率保持在60%以上,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较： INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效,INSIGHT和VALUE研究收缩压标准差（SD）对比： 拜新同收缩压变异性更低，更少血压波动,Data on file. Bayer health care,SBP SD（mmHg）,长效硝苯地平联合ARB 降压达标率优于ARB单药加量,收缩压,舒张压,P=0.0025,P=0.0164,血压达标率（）,拜新同联合ARB ARB增加剂量,28.5,17.2,40.8,27.3,0,10,20,30,40,50,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,降压治疗的根本目的是减少事件和死亡风险,STONE 安全与有效性,INSIGHT 高血压人群获益,PRESERVE 逆转左室肥厚,J-MIND 减缓糖尿病肾病进展,ENCORE 血管内皮保护,JMIC-B 冠心病人群获益,ACTION 冠心病人群获益,NICE-combi 保护肾功能， 减少蛋白尿,ADVANCE-combi 优化的联合方案,i-TECHO 晨峰血压控制,TALENT 优化的降压方案,1996,2000,2001,2003,2004,2005,2006,2007,2009,ADVISE 亚洲降压研究,2011,拜新同的研究为指南的修订提供依据,明显减少 致残性卒中,显著减少 致残性卒中,显著减少 任何卒中/TIA,所有冠心病患者 （n=3825）,冠心病伴高血压患者 （n=1975）,33,28,22,J Hypertens. 2005;23:641-8. Lancet. 2004;365:849-57.,拜新同的独特优势,唯一被证实减少冠心病卒中的CCB,合并 稳定性心绞痛,硝苯地平控释片降低冠心病心衰和冠脉重建风险,致残性 卒中,心衰,顽固性 心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比(%),*P0.05,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,-14,-21%,-8,22,*,- 29,-18,- 8,-14,*,*,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB,冠心病合并ISH： 拜新同显著减少事件发生,单纯 收缩期高血压,Henry L.Elliott.ESH2009 Congress.,伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压,2010版中国高血压防治指南,INSIGHT研究心梗亚组分析证实： 硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效,拜新同安全用于有心梗病史的高血压患者 INSIGHT亚组分析（n=383）,14.9,14.9,27.2,31.9,P=NS,P=NS,Mancia G, et al. Br J Cardiol 2002, 9(7):401-405,主要终点：心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭 二级终点：主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA,硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展,治疗后冠脉管腔最小直径变化（mm）,0,0.02,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,-0.10,-0.12,0.020.27 mm P 0.543,冠脉直径增宽,组间 P 0.002,Hypertension. 2005 Jun;45:1153-8.,0.04,-0.14,合并 动脉粥样硬化,JMIC-B试验:,INSIGHT研究IMT亚组： 硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚,P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；* 0.01,IMT增厚速度（mm/年）,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同组 (n=115),利尿剂联合组 (n=127),0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,P=0.003,血管保护,长效硝苯地平改善PWV更优,20,-40,P=0.0433,试验前后臂踝脉搏波速度变化,Hypertension Res.2009;32:392398,Circulation. 2001;104:1248-1254,室间隔厚度,左心室重量指数,PRESERVE研究： 硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当,此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释片组113例30-60mg/d,AECI组122例10-20mg/d ；在第6和12月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与AECI的疗效,心脏保护,de Leeuw et al 2004,INSIGHT研究证实： 长效CCB（拜新同）延缓GFR下降优于利尿剂,肾小球滤过率 (mL/min),75 70 65,基线,1年,2 年,3 年,研究结束,利尿剂,拜新同,肾脏保护,长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与ACEI相当,250 200 150 100 50 0,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,37%*,治疗前 治疗后,37%*,硝苯地平组,依那普利组,*P 0.01,Equivalent reduction of proteinuria in hypertensives by either nifedipine GITS or enalapril: disparate effects on neurohormones and ambulatory blood pressure and the influence of salt. De Quattro V, Lee DP. Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42,小 结,CCB在最新高血压指南中的治疗地位进一步提升 适应证更加广泛 单药/联合治疗首选 以拜新同为基础的治疗方案 早期强效达标 平稳降压 更多血管与器官保护,老年人有更多ISH收缩期高血压 CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低带来全面的器官保护,门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者收缩压达标率高于40%,Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.,医生主观认为患者收缩压达标的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%,心内科,内分泌科,肾内科,神经科,老干科,其他科室,总计,认为达标率低于40%的医生,认为达标率高于40%的医生,理想与现实的差距： 40% Vs 6.1%,BP ,BP ,BP ,BP ,代谢综合征 血脂异常 高血压,LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病,MI 卒中 CHF ESRD,心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病,亚临床 器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化,在高血压整个疾病进程中 越早达标，越多获益,拜新同联合ARB血压达标率显著优于 氨氯地平联合ARB,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,拜新同独特的控释技