脑器质性精神障碍大学课件

脑器质性精神障碍,第一节概述,一、定义：脑器质精神障碍是指脑部有组织形态方面改变所致的精神障碍。精神症状可表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。,决定脑器质性精神障碍临床表现的重要因素,1、病变进展速度 2、脑损伤的广泛性和严重性 3、脑损害部位 4、个体素质倾向,概 述,病因：变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等。 分型：轻度和重度 精神病性与非精神病性 急性及慢性或亚急性,二、常见综合症 1、脑衰弱综合征：主要表现为： （1）病人易感疲劳、虚弱 （2）思维迟钝、注意力不集中 （3）情绪不稳或情感脆弱 （4）常伴有头痛、头晕、感觉过敏、虚汗、心悸、睡眠障碍等。 见于器质性精神障碍的初期，恢复期或慢性器质性疾病过程中。,2、急性脑病综合征：临床表现为各种阶段的意识障碍，以谵妄为主，常有昼轻夜重的特点。起病急、症状鲜明、持续时间短。住院病人谵妄的发生率1030，全麻外科手术后，谵妄的发生率为50,病因及发病机理 病因： （1）感染 （2）代谢及内分泌紊乱 （3）电介质紊乱 （4）颅内损伤 （5）手术后的状态 （6）药物 （7）心理社会因素,引起谵妄的易感因素：老年人、儿童、有颅脑损伤史和酒精依赖史 临床表现： 意识障碍 昼轻夜重 记忆障碍 感知障碍 感觉过敏、错觉和幻觉 情绪波动 焦虑、抑郁和愤怒 冲动行为,诊断和鉴别诊断： 急性起病 临床表现 病史、体检和实验室检查 治疗： 病因治疗 对症治疗 支持治疗,3、慢性脑病综合征：主要表现为遗忘综合征、明显的人格改变和痴呆综合征伴抑郁状态、类躁狂状态、类精神分裂症状态。主要由慢性器质性疾病引起，也可由急性脑病综合征迁延而来。,（1）遗忘综合征又称柯萨夫综合征，其特点是病人在意识清晰情况下出现识记忆能力障碍，近事记忆丧失，定向力障碍，虚构、错构，顺行性或逆行性遗忘。 （2）人格改变：患者表现为不讲礼貌，不注意个人卫生，对工作不负责任，同情心减退。情绪不稳定，易激惹动怒或不可控制的哭笑或过分热情，欣快感。敏感多疑、强迫行为。 情绪高涨与情绪欣快鉴别要点，见表1,（3）痴呆综合征：表现为全面性智能衰退（包括记忆、思维、理解、计算等能力减退和人格改变，而不伴有意识障碍。,引起痴呆的病因,临床表现： 1.记忆力减退、智能降低 2.语言障碍 3.人格改变 4.社会功能受损,诊断与鉴别诊断 1.慢性起病（至少6个月） 2.智能减退、记忆障碍和人格改变 3.意识清楚 4.社会功能受损,四、诊断及治疗原则 1、诊断原则 （1）详细收集病史，全面的精神检查（意识状态、智能状态）和躯体检查，常规实验室检查和特殊检查。 （2）明确疾病的性质是属于功能性或脑器质性。 （3）进行鉴别诊断。,2、治疗原则 （1）治疗原发疾病 （2）对症治疗的用药原则 A、效果确定 B、副作用小 C、小剂量应用 D、症状好转即停药（氟哌啶醇、奋乃静、安定等） （3）注意护理，特别预防意外。,第二节 常见的脑器质性精神障碍 一、阿尔采木病 （一）概念 阿尔采木病（Alzheimers disease, AD）是指一组原因未明的原发性脑变性疾病。常起病于老年或老年前期，以痴呆为主要表现。多缓慢起病、逐渐进展。女性较男性多见，约为2或3比1。,（二）病因及病理 1、病因：尚未完全阐明，比较公认的有关危险因素如年龄、家庭遗传史、脑外伤、铝中毒、DOWN综合征等。 2、病理：大脑皮质蒌缩，三联病理改变（老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性）。,（三）临床表现 通常起病于65年以后，隐袭起病，难以指明起病的时间，他人突然察觉患者症状的存在。 1、记忆障碍，错构、虚构；最最早出现的、最重要的特征。 2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判断、计算力）明显受损； 3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。 4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激惹；,5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效行为； 6、睡眠障碍：睡眠倒错； 7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强握伸蹠反射）。 8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。 9、病程28年呈进行性，后期多因营养不良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。 10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。,（四）诊断以鉴别诊断 1、AD的诊断主要为排除法。 2、鉴别诊断： （1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴呆。 （2）老年人良性健忘症 （3）多发梗塞性痴呆,（五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在于护理和维持治疗。 1、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡。 2、对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑郁 3、改善脑功能：营养药、高压氧,二、多发梗塞性痴呆 （一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia, MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆。MID属于血管性痴呆（VD），男性多于女性。发病年龄一般在5060岁，比AD早。,（二）临床表现 1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史； 2、起病较急； 3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍。人格，自知力相对完整； 4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理解、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；,5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理； 6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍； 7、局限性神经系统症状及体征； 8、病程具有阶梯进程的特点。,（三）、诊断及鉴别诊断： 诊断： 1、有高血压或动脉硬化病史； 2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整； 3、病程具有阶段梯进展；,4、伴有局灶性神经系统阳性体征。 5、CT：皮质萎缩，多处低密度区 6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径215mm的卵园形或逗点状） 鉴别诊断： 1、阿尔采木病：见表,AD与MID临床鉴别,（四）治疗 1、治疗原发病； 2、改善脑的认知功能； 3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。,路易体痴呆,引起痴呆的一种常见疾病 临床症状： 1.痴呆症状 2.明显的视幻觉 3.类帕金森氏病的临床表现 临床避免使用抗精神病药物,Pick病,1、4560起病，女性多见 2、轻度全面脑萎缩伴区域性额叶或/及颞叶萎缩 3、性格改变和行为障碍，逐步出现痴呆 4、CT、MRI示脑室扩大和额颞部叶性萎缩 5、预后不良，无特殊治疗,Huntington病,1、3040岁起病 2、常染色体显性遗传疾病 3、舞蹈样动作、多发性精神分裂样精神障碍、自杀、严重痴呆 4、应排除皮层下疾病鉴别,Creutfekdt-Jacob病,1、4050起病，病程发展迅速 2、特殊慢病毒所致 3、为海绵状脑病 4、一年左右进入严重痴呆,正常压力脑积水 normal pressure hydrocephalus,1、病因： 脑脊液循环堵塞 2、临床表现：进行性痴呆、步态不稳和小便失禁三联征,麻痹性痴呆 General paralysis of insanity,1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎 2、潜伏期1520年，35年进入痴呆状态 3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿罗氏瞳孔 4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性 5、青霉素治疗有效,一氧化碳中毒性痴呆,1、1周3个月假愈期 2、严重的意识模糊痴呆综合征 3、步态不稳、共济失调、肌张力呈齿轮样增高和腱反射亢进,三、颅内感染所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍。,（一） 散发性脑炎伴发的精神障碍 1、病因： 2、临床表现 （1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰。 （2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状。,（3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。 A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重。 B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态。 C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆。,（4）躯体及神经系统症状和体征： A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检出率达5080%），肌张力增高。 B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁。,3、病程及预后： 4、实验室检查： （1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。 （2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。 （3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫性异常背景上局限性加重改变。,5、诊断及鉴别诊断 （1）急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史。 （2）在运动性兴奋或抑制的同时，伴有不同程度的意识障碍。 （3）不同病期 的精神症状及神经系统体征、特别是肌张力增高及多汗、小便失禁的出现。,（4）CSF白细胞及蛋白轻度异常升高或正常。 （5）EEG有弥漫性异常。 （6）排除其他神经系统疾病。,6、治疗 （1）抗病毒及激素治疗：地塞米松1030mg，静注持续1014天缓慢减量，后改为口服强的松治疗。 （2）中医治疗： （3）促大脑合剂： （4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高压氧治疗。,四、脑外伤所致精神障碍 （一）临床表现 1、急性精神障碍 1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。 2）外伤性遗忘（PTA) 3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。 4）脑外伤后急性障碍,2、慢性精神障碍 1）智能障碍 2）人格改变 3）脑外伤后精神病性症状 4）脑震荡后综合征,（二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等） 2.病人的人格特征和是否有精神病史 3.精神检查 4.实验室检查 CT、MRI,治疗：小剂量开始，逐步加量 1.神经外科治疗 2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等） 3.心理治疗,五、癫痫性精神障碍,临床表现 （一）发作前精神障碍 先兆（aura) 前驱症状(prodrome),（二）发作时精神障碍 1.自动症(epileptic automatisms) 2.神游症(fugue) 3.朦胧状态(twilight state) (三）发作后精神障碍 可出现意识障碍、自动症、朦胧状态、幻觉和躁动行为等,（四）发作间精神障碍 1.癫痫性精神病 1) 慢性精神分裂症状态 2）短暂的精神分裂症样发作 3）情感性障碍 2.人格障碍 3.智能障碍 4.其他,诊断： 1.病程为发作性 2.突然发作、突然停止、持续时间短 3.EEG检查 治疗： 1.抗癫痫治疗 2.抗精神病治疗,颅内肿瘤所致精神障碍,临床表现 （一）一般症状 1.颅内高压