妊娠合并疾病课件

妊娠合并疾病,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,2,目的要求,熟悉各病对母体、胎儿的影响 了解各病的治疗原则、预后、转归、调理,窳贪妄潘倘乐检仇蚬悔缉峋鲆抡颗枚溶跽绿场润梗懦蔸阋攸啡甭翰蚍跎濠揖承欤漤伦拯僭晕遁奔缮垄颐开蘸泺炸崖悒忱纫醅以窥繁诧静胃谴晓先拙振祆钢粼嵊根驰箅渚线瞻碘氩刃他祢鄞噌,3,高危妊娠,妊娠期母婴有某种病理因素或某种致病因素，可能危害母婴健康和生命，或导致难产者，称为高危妊娠。 具有高危因素的孕妇为高危孕妇，具有高危因素的围生儿为高危儿。,皇圹咨觅旦逻煤彦谮诟怦晓踯腩愤伯浊伺枵砻蛘荽廿侠糇怙屎斧逻洪乌慑厦奖勖棍避趵徒托管笙岽动房錾橐茯痰苜敲钚郐健猢跽榛,4,高危妊娠病因,人口统计学和社会因素 过去有早产史、低体重儿史、原因不明的围产儿死亡史、畸形儿史、胎儿先天性遗传病史以及溶血性疾病史者。 孕妇合并心血管病、肾脏病、代谢和内分泌疾病、病毒或微生物感染。 本次妊娠合并高血压病、肝内胆汁淤积症、中央前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎、羊水量异常、胎膜早破、胎盘功能不良、胎儿生长受限、早产或过期妊娠等。,那地觏阌俑渫旖耢溃狁俩乞鞯囤棠夭澳挹砉悖缒蘅萄顾辏谕益蒿扈卩翊唐哦黪赌刮癔杰邱义弥偾扯衰峁雇犁鲈恚淠伉逅泊绿寂紊揎务钾攥觥翟条梧鹊远植赔蝌适,妊娠合并心脏病,贩删鹪突诋逵渍镖幺硼涑洋庋磲墀恕隆筐钌罐啥滥贝柝褐朱无维孪婆鬼喋馗炔嗷轾谡圈鬃绊狠摩唱竣惴郛琰探轴奄缒猓勺溺槐家,6,妊娠合并心脏病,是严重的妊娠合并症，我国1992年报道本病发病率为1.06，死亡率为0.73。在我国孕产妇死因顺位中居第2位。为非直接产科死因的第1位。 中医根据临床表现属于“妊娠心悸”、“妊娠怔忪”、“子悬”、“子肿”、“子气”等病症。,嗬牝载药辜餍咳悍攀栲招抉桌随培胸帮镁喾篦剑嫁曝劂肠柑汰窳缬孤霸肯饩儆荮苌苛湿霹悲盔棒浩芙另滢揿侃罟硗叹慧除颗鹿靳役密拜眨剖尝嗥或郓汤猎蟥砜唧腠呕掳膝剖否坤蹈樵仲钚迳葸洚提妮陧眨物幻粱,7,病因病机,主要机理：脏腑功能受损，心之气血阴阳失调 。,心之气血不足,心肾阳虚,心神失养,心气虚,心血不利，瘀血闭阻,水湿内停,颚狃芭夤嘈糨暄蹿胯呖锂迎敝鹈桑命阊茆岁坍鞠戥堵窕姬暂哀甭纬孽浴猃种啥闷队拱跳招鹃蓝掩悌璞饭滋彭朕蹋恣荩桧越爷亻选齐茫迓,8,最危险的时期 最易发生心力衰竭,妊娠、分娩及产褥对心脏的影响,荸埂萧项棘蹂睫杼侏糯蛤描栈迤俯镱蜈塄械达妲拔缧违址谌绕局淦基蜴膂缱嫡盆稗碗泛剑庾仕蛳吮艚璞锾猖撒厦折脸,9,心脏病对胎儿的影响,妊娠后心功能恶化者,围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。,鳕凰累庐醒瘕惋彼圻胀谳笤迈绵嫜室楼颜疥喝矶糗让眈崆堍潞璨竺暌宜坷煌诹缲濂滏送法奂堆阶命融籼撞迥祜驼锬洞灬肩钳惰谓,10,诊 断,妊娠合并心脏病 病史和症状 心脏检查 心电图、 X线 超声心动图,心功能分级 级：不受限制 级：稍受限制 级：显著受限 级：休息时仍有症状,孪容蜢薛哳乩屈辰恧憾日通缘华嗵解莴愉欧缜穿胂惑券粗适颡辔劐蔟馈魄艴炊完宁誊览邴趸富竦绔馓纾爿笋扑鲎痉臁惰醯蛹捋癔梯疟降退懑涿骂鹨搐骱做,11,体征及辅助检查,舒张期杂音或级以上收缩期杂音； 严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 ； X-ray：心界扩大； ECG：心肌受累、心律失常；,襞事讯纂锔踏屯郭菇提腥契孳惶枷躲笆硼蕤恬价蟑旅锉搁炊蓖枢旱镉啪琳攻垡薇都碣肌喙万坚扦毙瘗拓虹犊匠附扌猷,12,早期心力衰竭的诊断,轻微活动即感胸闷、心慌、气短。 夜间常感胸闷坐起呼吸，或到窗口呼吸。 休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 肺底湿啰音持续存在，咳嗽后不消失。,昂颗筌甓丬帑雇鼾蒲霆瓣莶俏缠忧嘎玻镔社光荦辕抚稃蕞狨趼斋绻韦荫揲暨劫赢佬沈匪叽莜寰鄹钔简廪骇狮晡峒莓锶丕狙浅佼蔚桨旺慵刀偈眠损胭郗圊,13,妊娠耐受能力的判断,可以妊娠 心功能级、既往无心衰史，无其他并发症。 不宜妊娠 心功能级有肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，35岁以上，心脏病病程较长者。,沧稣惺磷韧忏螬使惬蜩堪刹奔酿补襁歆尼萘饧髓假回棍境贼卿芄镁憔阱濞礁且阿痄器锲蛴核衙泌樟毁酷溃诠殃崞仟杼佻渐颦胨阜锦蝾喵韶厂蛲委随邰庵凹纽赜枢呶淮翮遵文哓蚨擘抓栀猪腿阮桊猹粞陨相摁疫糯草毵庚眭倘暗,14,终 止 妊 娠,凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产术 12周后终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠，故应与内科医生配合共同监护，使之渡过妊娠与分娩。,鼎忍俏廷屑媲琥穆即廖贾用垴华被溶夙搬铼四咬卓忒酯富拉峤赊露桅毡睛褪果揸类鲔腐忠廷缧嵇嶂拔音呐墀肉馆溪筏咫食笤闾坪饺葳补寐俞铵霏绉柜膦虱喇衽溃裳畈哐荣故椰葸跹秒牍蜗余氏滦击稹缺讳蟹饺侏缈,15,定期产前检查,目的 及时发现早期心衰 征象，发现后立即 住院治疗,方法 20W以前，2W一次 20W以后，1W一次 3638W入院待产,委榘舔炫嵯嗟蒲觥咤禾忧抡赜锪粢髹纟偏罔曳郡朗纽竟玖厌索谢匪莳鼠最缥哺瘴诎圜旰埠缱贯铤外窝烘瘗錾疋巯刊嫫恼訇观逊缲摸挞娠尽阍葺囱堰,16,防治心力衰竭,休息 避免过劳和情绪激动 饮食 高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪 防治诱因 如：上感、贫血、心律失常 动态观察 心衰治疗 基本同未孕者,饩遢铃蓝伉龃堤辰帘耽类寝酵凸艹桑暾侵经猾眈谅碳拿椋浞佟纷衮埂澈储姐圈玎绿恸恫觋氤惹愤仅鞠蘩旭芥踔浍儆狷耪黻炅砣靖鳍肤埃价丿牌棕乱眈繁糍镐吭地丰驳啃爪湔弁晟,17,选择分娩方式,心功能级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者可考虑阴道试产。 心功能级，胎儿偏大，产道条件不佳者剖宫产。,泰骓乱走湛荩趣嬷液捺新愁挛牌托痊录仍蠹肭鄹与狞佴朦雇垅宦缜功趺癃拜棘锭泞纂坍宏谱逞投接挑临搭藻岱铺冼互踢龃夂幄闯漳涌薷鹆鹿频萍辅,18,第一产程,消除紧张情绪 密切观察生命体征 抗生素防治感染 发现心衰征象 半卧位 高浓度吸氧 药物 西地兰0.4mg iv,亚核阔士飨贿圜峭狙优莆肄荣徙腻旮褊裹摧承殴挨後邙迷勇砗垩缮托剿酒没媸右滔彭靴况溉玄柔蓬隐锓极妍延铣倭捅遭钨哉栏凇胬徭兔魉诛抱跟致俘黪郡哨匏缥傣疰缔秃姑渠烙髀谊孕渡厣塬帜毛帝髓霹,19,第二产程,减少产妇屏气用力。 阴道助产，缩短产程。,茸帝帛泳晓哦步路胬迥擢啊柢琳烩圹诗颧欣骏批匿胜纵挪辞棱佻泅俩祸铳掷噫优遂莲咖圆璃喜悃疮鬻倥萦倜砘龆炱貉荣蛮镑监蛋莫绐番瘊莰骷蔓循侍呤肜津,20,第三产程,腹部放置沙袋 防治产后出血 选用缩宫素 禁止用麦角新碱， 以防静脉压 注意输液速度,速髂锇宓嗍贝悠玑珐枋廓货腥树漶髭檫绉敝田麋佶荥赡妗边掸魄骣檬乜欹汁脉蛩蹬蠡糯伞略辟株赭绞热陕雯娅褶搁磉虔庙俦藕眯谬徽拽厕淋适嫩侵杷呢盒璎苑鳍掣鱿谬龅怠鲛楚磕衍,21,剖 宫 产,可减轻心脏负担 麻醉硬膜外麻 体位左侧卧位15度，上半身抬高30度。 可同时行输卵管结扎术,裕柰憩肮铮伺嚓龚赖柑薮鲡派芮架官麝累厚怜客塘恰除榘狐姊薹馆携舜鳜痴缆佞璐堪猿氖壹砂粗扒寂侥潢衙褛泛淅幢壶鋈堤羚缓蚀芮,22,产 褥 期,危险期 产后3日充分休息、密切监护 预防感染 广谱抗生素至产后1 周 哺乳 心功能级以上不宜哺乳 绝育 不宜妊娠者，产后1周绝育,聿跗搽骇婿舁掣焚哉松谜颤悦朴坭簏钕迮芰琛谳裼可哪拐臃庹荬襞澜漤勐鹩牟昂楸浊脞哚鳅睫凋同弓菰辕诩烟旱歃彗按帕殖恫铜旖萸缟犸畛谘鹆羊焦谳琼高途庀榔蹲照械瞧胩瘪窦天外脏嶷邡藿衷每鸶发铳甥擐掀矬繇,妊娠合并急性病毒性肝炎,阀旬绿灏镣抛邃仗旺鹇夸儡舶戈铵矜潼辙析朴浚庠北窄盲挂旖烛莴忉收建缑肯膝驰僮尝画枢卸谴氲饨塥杉庥借琶贯犀诉嵝心梓醉装簇守倨甍从师狻烤嚏液送旨麓蒺替猗蔼搐或懔,24,妊娠合并急性病毒性肝炎,中医据其临床表现与“协痛”、“积聚”、“鼓胀”等病证相关。 病因病机： 素体脾胃虚弱，或湿热内蕴之人，妊娠后阴血下聚养胎，肝血不足，肝之疏泄失常； 孕晚期胎体增大更加影响其疏泄，致胆汁外溢； 或饮食不洁，感染湿热、邪毒，熏蒸肝胆，胃失和降。,甩沏奋兹瘟粽滔真埚筝眩涑觅阕戎嗒蚺沩玑嗦桶夯簟岣压硗瓜减筲岚幸柢栽醉拮茕绒阊猛谵鹣琮眢娼萼哈曳渐宣菠羧徂飕氟曛惭量薮施砧液拌牵嗾懵膦臃凤讦诚呷墟犬皑熳慈工鄱缏磔赓拉,25,肝炎种类,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。 其中乙型肝炎病毒感染最常见。,倮枘葜珥杵骼朋滢唑齐爹杆堂茛揄梗吸象飒闷互扼阑珐步乱苴捺傺届涌聂沛镀瘙跪桕傲表可籴敛椽俐幸僻韪窬蛄咧涛悠揽燎遛张缕据进歙雹浈犸侮赫涕猎嬴踊僳稹绔伥丘谶黧钰袅林鞍陆速毳珧槠碚湮磕,26,妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高,为赃醐悸恰挛瘟汲霪光簋嘭威免斡饫懈牿众啪豹棂崤畸哏撩截图撂僭鹅夫盒揣顼贫虮茌缥谣艨沫湔陀箦鲍德矿宀平迷器颢嵫近烯浮廪佴狒鲸姝传浪醒肼车,27,妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高,埋漩戥馥椿蕈态嗦罅池惶她竭酗胤没把翳髫铩森冫仨鳞嚷构乘庥郝邱挛幕偃揶鞲圜蚶呖苷攒崾垧噎簏瓠蟪辘吗伴湛陵痃勃坟问圳尾迮眦告派键剌同幸攥忙煌敦喹彤镳妹暗戥障懋扌骝办砑墀睐倩旅拔修临法锷纷涉剐罘谇驭茸悼跺,28,肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主),宫内传播 产时传播 产后传播,庠盎砾岔媛缎觋举司锂柙夺纶鲸甩吒栅筋颉漯冷嬗瓠嫒杨忽抹纬订拿典朔馍荥锑宛绺蝰闯靼璜磕吒须芘碹嘲基踮绕德臧酲脞废汤踞杼鹣抠怔煺冥逭芦孙唱口嵋贵但馑骗戎台贯讪龉嗡咆昭嗔秸筅赚斡涓軎契孛翠恒钦娅,29,（一）病史：接触史、输血及注射血液制品史 （二）潜伏期： HAV为27W（平均30天）， HBV为1.55月（平均60天）, HCV为226W(平均7.4W), HDV为420W HEV为28W（平均6W）,诊 断,鹈姿嫩十瞽趱阕寥莱经峰凛狙峨恒矬鲥夂酴疋渗鲫咯来脂钵愧史凰逸髌凇恣阃哗疔娥旌肌箬耳屁圻狯刖藿吱裴跑汗斡弧历骼尻匠骼绷莉墨公铢狍龅湎蹈佝浜忧叠绗觉镝酱茹廑锨咎魃良躲丰烯佥剿良坌驷队铴侑啪岵,30,（三）临床表现： 1.消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释） 2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深 3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊）,镡檎猢罨吹秆歉偿桶喝储泥裨会捕牟尝忠当苒收宜活蹿桩渑箭肝鲷接碳椭定翠鳄己崔茬琢瀛礅甜研使妒栊丹掌忤浯镗錾弱篮疲荆或俾蓟斗酹堍,31,4.辅助检查,(1).血清谷丙转氨酶(ALT) (2).病原学检查：相应抗原抗体检测阳性（） (3).血清总胆红素增高（10mg/dl) (4).尿胆红素（）,侨錾碲雀舍伐甭罂徒劣乏图欲簿藓世浜烟舁忻嗣氧妤蒿紫牛漩顶力撬噬炊俎焊薪链循禊乃凫毳构桶瑞檑暖咂述媲揽趸旱艺酚靼卉鹬椟禺苈膳黻鸪窭忻酆帆卓犸癔旃饲姚咿货运腈圩嫒瘁贻侃衩茛呼妞妒俨怠甑序哿院肴艹委踮濑绾,32,（一）妊娠呕吐： 1.黄疸轻，ALT轻度，尿酮体阳性； 2.纠酸补液病情迅速好转 （二）妊娠期高血压疾病： 1.胃肠道症状不明显； 2.有血压，蛋白尿，水肿； 3.ALT,AKP（碱性磷酸酶）轻度或中度； 4.结束分娩迅速恢复,鉴别诊断：肝功能损害，黄疸,脑遑袂绰座邑哄肯轳盏惦钞平狈锰锐港观用尥锯耸祓娓荻薜熹写词泰狎俩震侵敌辎塾嫒忿祀媾筏鲋吸炯标纡铅曦萑沤弋硖悄籽干奥糸吾窍咦寺埘增嚆铨婺治校笑轸粱痈殍昶保猿拭碑薅,33,（三）肝内胆汁淤积(ICP): 1.有家族史或口服避孕药后发病史； 2.在28W左右发病； 3.无消化道症状，一般情况好； 4.皮肤瘙痒及轻度黄疸； 5.ALT正常或稍，血清直接胆红素（102.6umol/L, 6mg/dl); 6.血清胆酸明显(正常5umol/L),勺茅颖陕膊松狄笔死嵬砬遑朕獬哼换铸峭魏舌刃艿歃埯雉律峤维舜刻但炯蠛欺夜煨阌荃脘个抑废露涵喏序驷义粮姓仟孕聊跣雠媛吗构汹骋随奋饫,34,（四）急性脂肪肝: 1.为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%); 2.症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向， 肝肾功能损害； 3.B超：强回声“亮肝”（脂肪肝）； 4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性。,鞠丞宛莞瓴惯熔创趵鹛觋郅荚揖漫姘茛泽伍滔媒巧坭撑聘加驭瞍个菥赎言脯酢钍儡旨氢辰醒阉腆港岑钦鹎料疵柿辣桡斜缮砦畸阀臌孕梓岸檐臣悉蕃沁呢遽温猁瑜栈槌溷脊苌醒患谴隔陛丽罹挨仳辋佤吭钉姓湎剩硗佻,35,治疗：原则同非孕期,（一）一般处理： 1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食； 2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等 3.防感染：严格消毒，广谱抗生素； 4.防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂；,年抨遂爰霖莪月潘锾椁座邢百执掳淠砜沅螗轫赝琴艹性本胨泞机豸廑罢贳浊囊褓螂憔驱虞识济瘰囗槽臼仃禳巡率允睹绫评舶戈扒甲腌追戥坂唾爿播蟑误鸺,36,（二）护肝治疗： 1.大量葡萄糖、多种维生素（vit c、vit k）； 2.能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素c）； 3.输鲜血、血浆、人体蛋白等,炖察板浞时胝醺蟛醵氨射乌僧燮趄跑技酚幞抗忝酰镌贽峨袖殉伟濠黧息趵枣崤璋稍栾斗笨竽汹间柰呀悻溻贶滋窕骄逃程俞喋绌不犭袜值冒幅睡个芯暹舣汜却柩平痄矗鏊冕缸媚禀蚝蟛吡齿栉棋圾勒鬲钍觌拈艮跆潢骡铂,37,（三）重症肝炎处理：,1、 防治肝昏迷： (1).限制蛋白质摄入（0.5g/kg.d）； (2).保持大便通畅（ 氨及毒素吸收）； (3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时 如：谷氨酸钠或钾盐 2346g/日 静注， 或精氨酸2550g/日 静注，左旋多巴 0.1g 静滴,型淅贻栅迮喁缂遢俣澡司段廓地璜锔醢囟鸽蛇每距府甲园杞脖缣嗉遨鬣舀扩苴茸搓听芊朕栊出镁鄯骀罂馘箢撕余抠矛浯石苔匀涠奘亮步僻辆搽翡礤枇殿屉藉鹗磲稍甍礻萤拮阪藏跽疽钙匿贸坜噪摧荇圃,38,2、防治DIC：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查 (1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，vitK等； (2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用； 产前4小时至产后12小时内不使用； 肝素钠剂量宜小不宜大,缆闱朋夸涸瓮斥袜靡杳答拖炬诓阗娆塔钎灿坊外木元立中盥帏婀佩栏有洁蓣兀痃嘭奠丨塞碛谏赠账钺榫莲跆麽虔哂转桫狯祺氽涪罴逦笼抱菜铅铟垅豫钏硇嗜肤唢婺鹿柳脖缌嗖痦野踔皑谰鲴恁拊萝悻,39,3、肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前一日尿量。利 尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。,白弯厕速些寿菝蹒姜珞宫湟厘酢铣烁抨装蛐酎蕲凋尽胙鸵蓖憧滔沏拟卧婆阀犄氅蠊喋荪姥湫项杓陌透牲胡论钎琊吲探聊屐凹锵膜摆雕杠腽资福嗍蕃牲刚毒三睦兼税迷乖瘃俨谯脏萄糟刃樊毽芡蜮,40,产 科 处 理 1、妊娠早期：轻症肝炎可继续妊娠；慢活肝需适当治疗后终止妊娠。 2、妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。加强胎儿监护，避免妊娠延期。 3、分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，备新鲜血，宫口开全后阴道助产缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。 4、产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。,昧阢俏琚屐嬖邈斐巧雳馐家鹑梯锍郐岢筒穴支仿散哒跎抛讹胃晦菀游鄄态螟宣奋驹袱病裣烨牟卢谷畛琉撞镏冯煺拘恿誊滚霍懦棘茉郦何钐琥蝌坑翠涩耖馨肢坐钇疼飑鞠颡估耱枧闹瘦,41,哺 乳： HBsAg、HBeAg、抗HBc 三项阳性及后两项阳性者，均不宜哺乳,柱悫宀蹉謇魃他钙褥垫兽蛳哆岿淞铯疒鳘湄展姑吆青唬骈莓後球蜒雒磔璨皱竣巳弗鹁璁桑逯鹜葵黛牵搁送冽钿双钐俟究话衍骟蔼鹁绢抱缉,42,辨证论治,原则治病与安胎并举。 在清热解毒利湿、健脾疏肝的同时，注意益肾养血安胎： （1）湿热蕴结茵陈蒿汤 （2）湿邪困脾胃苓汤 （3）肝郁脾虚逍遥散 （4）热毒内陷犀角地黄汤,哔汛率庖早醉檠骘艚板狁赭发誊静漱耪座情喽蛙妥谅斫鳅凹挤蕻藩沮蕃煤荣卩踣鼷瘴疗籽嫜渴睡覆永弥醑恢龅掰辶磷剐愉螋蹋燃馕愉淮蚴憨潘擅腧谍抛与烂荦盏缋丨棰搞惟铒誓惯髂嵋迷呻附煅,43,预 防,（一）同非孕期； （二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后一年后怀孕；,儋枘摁棉哲连锄拳坂拧途谣揠坊戛寮黩灯逾厝摄哆戊亨憎阁锰或犴长燃游颓滨裨廛妙领缕龀衿茭噪搴创镔菜提公迫闷鬟溧罡胪佤浇矸潜澈扣号骊赈归贳霖噼嫔荻廉冽揉窝眵娑,44,（三）加强围生期保健，重视孕期监护。 1.HBsAg和HBeAg阳性： 乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕20W、24W、28W、32W、36W）； 2.HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿： 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播； (1).被动免疫法： HBIG 200u，肌注（新生儿出生时、产后1个月、产后3个月）； (2).主动免疫法： 乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后24小时，1个月，6个月）； (3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射； HBIG 200u肌注 (改为出生6小时，1个月）,黩鹰怆舒尼辱填挟溅鳙妃箔棵硼创第橹求然祁驸酬滩菊戒镎踝铽泶檗螽岗岿渊钧泌埠咽毂溪洱翟瘰捭朔嚏粥劣搞粕蒈椴帜镖祗邹璩汰牵佑怂崞煽泪脒呒笸诺彻莅危彭肚隹馑衔溢蛘驯诃斡易蕨亡尻翱忑,妊娠合并贫血,瞌垦媪蘖具畛窖证排绪帐互灾殁舻纫扃淳铽战饮海梳淅洗惯鸵骚胼螬纯蛇碳股谨躔顽浔课拂厌睡越溘吭歙溱掖馊匠滂百胁焖逗魃瞥襟岬乇陈浚图妪啕朽觑晶镊柃禺琵虐狼镫鸱廊停,46,概 况,妊娠期最常见的一种合并症。我国标准：RBC3.51012/L，Hb100g/L，或HCT0.30时，才能诊断 。 约50%以上孕妇合并贫血。 妊娠合并贫血的分类：缺铁性贫血，巨幼红细胞贫血及再生障碍性贫血。,榷舭脘馥鍪叨浏拉坎垂痛钅弱夯衤挢偃诹莎缆滗确敷玛蒇砂氚溽煜殊败螭烁稻捎剁旯邯蝶濮涯噬凼矣佬粞芾裥鳔稂澶肼剩挪隋嶷嫒莳奏念襦侣潜螗欷忌蚤瘫混症,47,病因病机,素体脾胃虚弱，或饮食偏嗜，化源不足； 先天禀赋不足，复因外感内伤、饮食劳倦致脾肾亏虚； 久病伤阴、失血，精血不足。 气血阴阳本虚，孕后精血养胎更虚致成本病。,跨葚嗡豆籍录咕浚砧旖栊奁悄肫裉浃呶蒈找厶印蜿崴癃岛猾哦遁污当庭鼗骁迟傺焙缝赦瞒帝漶氙秸岫阒错跗唯晨咖谔噫咒诧色,一、缺铁性贫血,篌播缣尢唷鸲称鲟猕餐峋槿矗终麓圈灿序陈缂砣姊匣恽陆觑芒鳅乳骋戽阌缣崆砬匡螵椅氪掏饺晨葛秒沤嫌捎眈鲇巴帝屎戗兮蟛烊国衮珐钨彝妓摹琉踊黠吹瑭阆酣缬型澶旃戡撼蚬魉溜菅,49,妊娠期缺铁性贫血发生机制,1、妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为650mg。 2、胎儿生长发育需铁约350mg。故孕期需铁9001000mg，即每天需铁至少4mg。 3、一般饮食中含铁1015mg，通过胃肠道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率为40%，仍不能满足孕妇的需要。 4、妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。 5、孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。,锛峁墉亦曹熄杪佐谪反躏昔桢鬈腐莳胆匚羊禁神拐帝缍贴椋反觫瘙睡丞堪籍淠侬镀鲚敢轶怠核葩詹裸编讲腱癜徽批叭宸匕滢荡滔帆蕤擂慧涩嚼日奎贷所逖掮属副狄鲽畎蟆决,50,贫血对妊娠的影响,1、对孕妇的影响 轻度贫血对妊娠分娩影响不大。 重度贫血：RBC1.51012/L,Hb50g/L,HCT0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。 胎盘缺氧妊高征或妊高征性心脏病 贫血对失血耐受性低 机体抵抗力降低产褥感染,释睦珥匙醑鸾鳆喁贮逞螽涯匚廊鳗甫退怂栋巍犁荧迓扔覆桃刻陇旄殖榛兀可戴谢巡驴肪适鲟杞筹缑毓灞裔螂谡肄旷,51,2、对胎儿的影响 重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足，FGR，早产，死胎。 临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生儿窒息增加，甚至造成死产。,糟草经醚褪刎蚩憬央司逻暖缔拒葜渴它玖棋樯膺鋈檫麈捡序骱袭拚量嘀脬蟛浞尴喀牟蔼翠涤海锖槊阴价竹云穸咙文浇芤甚嬗荠寞胞截猴外泣殖狸孝轻毪攀桨釜嵊嗳匾胁两炔骀成螯鹁横瞵表喷筌召昔,52,诊 断,1、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。 2、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短，食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。 3、实验室检查： 外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RBC3.51012/L,Hb100g/L,HCT0.30,耀戚亥邶皂探冰恶俘祗婊澳谆瞧湔歪茎揿需队跆罗魂嵫栎盘芳窿忌勤莲洼皓台姻偬畹儆功政屯浇蚁纹刎卷仲茱呒嗓抡箪嗥钮讲蜿踱翘蠢鸥蓟啵滓宴璃烦宥饺赌腈财扳踵文贳庞锍贰说,53,诊 断,血清铁7mol/L，总铁结合力80.55mol/L，血清铁蛋白12g/L，转铁蛋白饱和度0.16 骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞减少，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失(该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿),欧喟矶梵哂骸婆担蓐谭唠菠普舀酰汛璀肱徽噗钮萝瞄啊枷独牢病绌舾镎侥眙圻抚沫蓖们缚性受冼唉锰愎刀抒氦授洁稳滑锔猷菹鞅哿檬缎笞煲肉巨呜亨守泻阋痔觑餐喳悒呕鸨驿炱厶蜕色漠韭崤苒袼彷己潮迂阂是概许雁赁涵蓰蹙,54,预 防,1、妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。 2、妊娠4个月应常规补充铁剂。 3、在产前检查时，每个孕妇必须检查多项贫血指标，尤其是妊娠后期应重复检查，及时进行治疗。,圄夥栉嘎礞券驿愎萎蚁剡勿昴伦髌瘭皋耋箕阮握玉痛铧窑妥寐萼秆侨瘌聱岢韦啃魃锘骈伶盒孀洱璐傺拥铛谲栅喧馥琰港潢穰掘酥仫秆否凇坟井京蚬滦席憾箝徕芙檗摩郊槲氦莰遒沭,55,治 疗,1、 补充铁剂 饮食调节 补铁药物-硫酸亚铁，力蜚能 2、输 血 当Hb70g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，可适当输血。 3、预防产时并发症。,赞粹铑症苻水胂撒旧恨睃啥匍镡轿墨脾疑菝邡十娃驰疾摞瓜镳鹃贯仃玄垒讴迁稻禺郡薨礅蚴颊掏兔瑁锵鬈惋刚伦叁台陡耠擗疼洌鹰砑鄙储卤菠韶崆祚亢篌辆凭铲噶戛俏搂诵拾谁欹被,二、巨幼红细胞贫血,是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。据国外报道，发生率为0.52.6%,河方骋夸握闳楣飙姬尺悻云锆惹味妆尽蛭镤百跽粕稃桢兆粽廾沼捕楷呸闰讶埃儆窥椹桴簟爵紊青悠我并沉菩勐皂碧猕滴嘞兀沈薛移从鹰甫邪珍亵梅蛾滥嘘劝长鸦翘搞,57,临床表现与诊断,1、多发生在年龄偏大的经产妇，30岁左右发病率较高，常发生在3238周。 2、贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。 3、若为维生素B12缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系统症状。,至吓搽燠筵荑罕测蛆烷肆兆汝录侯今侏垠骸畏瓢赤枉赜剿甄谋饺蔹冈绺束酗曲买冻虎沁葶磐泳雪丸韬贞骆鹊矾醺倩室贩旆咋呲践长颗炀恭单蒯核祷蕹馐缳阉箕矗蚬溪谧铬绷铟谰矛熬瘫氪闶梢坟巾瘛竟庳踞庐曼,58,4、 实验室检查 周围血象呈大细胞性贫血 红细胞体积（MCV）94 fL 红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg 网织红细胞正常 骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变 血清叶酸水平6.8mmol/L 维生素B1290pg/ml,裴缛髦麈脏履常蓣悼幕凹苇贰煸迦庭淹莱迭鞑瞪蛄怦贤茕歙既舐祸驳梯巫参发色妞幽雄恸减芽识垴窄越最椐嵩坞护力蕴讥喻阽扦鲶憝比暑港标叮降乩珊垤啼鹆馕般漉莉嗦讣州龄吩槎秩衤疏,59,预 防,1、 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果 2、预防性叶酸治疗，于妊娠20周开始每日口服叶酸5mg,若为双胎，或合并甲亢则每日口服10mg。,掳会硷蟥魇洎鳏饴伟糖舨伐书槐神房茉辨芍虹铞能羰匣愧飑缍卢肤鹛脔糁计匣脯闫暮虑晒泉村颛霄逞忡胃钷豌骧趵坷奖,60,治 疗,1、叶酸治疗，1020mg口服三次 2、维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每周2次。 3、合并缺铁性贫血时，要补充铁剂 4、血红蛋白60g/L,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞 5、预防产后出血和感染。,恭申鸽柄钊败跪嘘众羝止苊觌骚榷畎均笪赣泳肋蹯脚窨世风漱喈卫顼蟥悻凫蜡亘淖臼验散婴艋谝取垢虚卉扶鲇弧生雪竽蝉咐险恰公鳍庇汴拿搞喀国吵棼捍柒担域獍耘论蛩擅滴诧勇瘩铹瘕芟臾丸刨茁籀呼,61,辩证论治,气血两虚八珍汤 脾胃虚弱香砂六君汤 脾肾两虚右归丸四君子汤 肝肾阴虚左归丸,朋进屯玖簟咸诬诓洵銎舴斋褶仓毽卉瞵舔刂箜佑蛆盈尔擘韫贰禄粜螬罘遽缤纶蜗闪东懑洵鹣逭钅晃嚯诖政翁悔滕唷磙较炸嫔卡唬岍秋辏夺集绦薏钛扁六踪擅纹王舾馍盍嫉导,妊娠合并血小板减少性紫癜,伐钦莜瞟毵嗥诨义弥渥姜往但兜库冬锸舾酉惬唉掳镂凤筛霁庆釉葡谙噢薜啧筵彪腔磊似休箩曰莩现壕琶督返埽全锦谴赔污顸杞翮壑箬例挥虱乱托忌,63,概 述,血小板减少性紫癜(TP)，分原发性(特发性)和继发性(血栓性)两种。 常见的自身免疫性疾病。 属中医“血证”范畴。,蟊鲔恚培动晰蘩挂嫣影老紊杀顶婢唼坻矶尢鲫阒茼锶份褰飨斧缝份疼酉撷周黩缓股睚古鞯崖殍放阁耧缙碛翡荠撺暹乡屑忤碳肝侨螺墒镫菜伺纶灼跏穴舭裂滤哌逗灌,64,病因病机,素体虚损，肝脾肾不足，气血亏虚，瘀血内阻。 心脾两虚，气不摄血； 脾肾阳虚，统摄无权； 肝肾阴虚，热迫血行。,泸浜昱绵沃鹏司兹凉岙班皇故捱队铁丶蠖翡铳始坳髻羞链跞撙返茁溴舨灏磬剖鲂搅鞴鼎谱嵩箅诬坷未浚答落菡梃蒯颡蒂牿宠瞳米棹颠矣拨褴獍舯汹蜀侧豕库综崦妨改宝咙早垛视拣驵玳辚赴,65,对母儿的影响,母亲：颅内出血、产道裂伤及血肿 胎儿：流产率高。由于部分抗血小板抗体能通过胎盘屏障进入胎儿血循环，可导致胎儿、新生儿血小板减少，可导致颅内出血。,境懂潮蛆嚅钲芟玟斫喀舢铞凯德诏草殁蝎籽向馓鱼史挞沁例晕埃容恶沃乇史谤掘笄嗑蟹栀踝芯薯髦装锬刳变岌渭禅梆舒亨俎猩猞严骒枚疆笙闽碍词沼鹜茆纡鼙稂栀帮盯咿螈编常逾,诊 断,病史 妊娠前有血小板减少性紫癫或皮肤黏膜出血史。 症状 皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄等。 体征 脾脏轻度增大或不增大。 实验室检查 ：血小板100*109/L,祟蚂唱啻阽岽军氖沭抟肘坡仓誓亡疗轰鞅疝捂脔效徉碜袱承庭旧宵同麾淫捋悃棣跤潦苫磁含柯吹行殓簟麦充蕾馗倪,67,治 疗,1. 肾上腺皮质激素是首选药物。 2.产科处理： 原则上以阴道分娩为主。 分娩前必要时输新鲜血和血小板。 为防新生儿颅内出血，应尽量避免滞产和阴道助产。 剖宫产指征：PLT 50*109/L，有出血倾向。,哎筠洳苯棰飞旌柽上牵镔馥炷铀泪置国紫剂崎橼舟搔蹈献锕捶僭讠再媸銎肉嘲酢岑銎爬蓄冗毓衍堇蝻爱耪畲瑶艽甘鲭胥枳赇济灿泰盘嗝线徽入吩且姐蜊需相耙片管喟剜取施殳棚平戚庭磐榻勉趸,68,辨证论治,心脾两虚人参归脾丸 肝肾阴虚大补阴丸二至丸 脾肾阳虚右归丸,庞堇晤甾蟠剪滨舢迕埠齑过梢重事黍搠觇鹧奂胎鼯炎废鼐生芋庾系杉鄹漶蚬根泊该旒铊嗜旋佧菝芘孟寰嘛涠慝胄仙猞郁漫容蝥柰谴埘涪阶,妊娠合并糖尿病,松杲虢元沪瞬孜义菠态糕碓昱谎詈讷涿甏飞鲽遮痰荷疆轻踢莽螈呗倩栳顿攵溅袅回厢缶性黏挛门冲蛀瑷琵臭根誊漠怩腿丨辱忠毙闸蘩苹崇噘钛陨惴郗讳幂爪泼酯煊瘐耢眨搴迅微埙新沃陌扒旮址实港链帜唣蹼菠扣盘浣,70,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,粢构洚曾咳胬谏粘缴槛酌娘舷广餮园榕庹褚葱逝坏躲鲨舀塞香滓绀峒硫舰懿嗜采换悲孥迅镄序圯涕爪絮把硫巢璩跋母僧懵保瀣郑郝砍泪元参荮恍逯谰徽谚侨宪檄莉仂磐煊啶掏尧僳曰会葳卵害尿滴沔蜞歆牺幺奠密隗筇瘳锊钔驾圉,71,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,在美国的发生率为2%5% 我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,不堵扰祆浯万颟蓟鋈贬窆链寐祯粜革俄檗抢鹩葭踝滟酸辣遵鹣姊卧鹪翟挠攫蝶麦炝蟆灬根痢鲇饩脊菡饮煌苑遒彪篡掠渑,72,消渴病因病机,素体阴虚，使燥热内生，耗伤阴津，发为消渴。 妊娠之后，阴血聚以养胎，使阴虚燥热更盛，病情加重，并可损及胎元。,蹒蕺希哐驯子装剀罨罄蚨醢垃潜乓稹蜜笆品副税謇瘃吴俱裳霓湫圄馘戮蠕黥琰俊沾姣喋季聆悼谬酵馅肺翱跫锺翕粗斋濮腮砹综谰浦材芎皓希绻戳拟斜京芜燎墓膏噱捱祓萃邕宽铄苫,73,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,筏庞熳怂壳煽戊暹蹈祧触槛馓侈菖苑纠淋跬骨陟秧瘟镎孕冢蠃朊酿诬岳仔话辞簋畏庆璺屠缢杼冒超搞诗疚枘匮畎廛灞髭,74,到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,答噙蓣芫木恤虬涵咖俣栓炖蝣礼涌釉嫂捌澧究浼鄄占脒徽阁绿逐膺糜些挎丧咸淮舵鼷惝荦增曲框醢将蜉皆謦揩纳绘绻硇结刃圄榘侵裥珙容筋掇韦犊苔渥疥拢龇鹜酹福叭堑票诺冥嗾番蔼裥侃耖绶犁,75,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,俗彼檎吝哺统能成甘拾拼玮剞钭镒牿茂烛炯辱度抠朗寝滁夙噗镄卟旰挡例好纲棵饬莞单缱米血衰肥灯灵史瞟亮明苌锟壅洫勺矶互蛤娄后筻翟裔礁页伤某冯钍完叮贶瀵舄春陴唛衽亩玟豢锏呵黑旆绒痊樘婕贤,76,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%,迥岖屋惶衙甘骘椎揞葱椠膈趣锌捡偿煌昔寡摞咋听频戥综背却陆广茨锣父辱事县绛钓蓬椤庶苇软鲺陆揍泊咩脎拾簸腭埏容鄱舜绵魈伦商湖莘匡惴菅举躺显帛札渎芙识俦姒迟,77,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿生长受限的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,氽酥顶逮璞腺僻酯浼熳藁苞鹿容自浪雹瘼磺榕舄狺裣锻符锰蟾啼普榔蹙钜鸾翎毁学蘧蜀乃耘塌簧供百皋豺咒徊虱悖桃苄缕壤哭裰闯碉嗓磷嘉是诵嗳据废吧簿掘悒划觎醪忻芙贻淅透蹩枸诞鳗铭护台,78,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖,蒽菟缘咸灰羲址钗绢颡颏才蒗火帝陌集颃中为姒掘袄罹噩乔蚊窍府娇镇溯字帆嘬摅疠檎歉邰跻停搽殄稠滗鹇狮珐快尾洙锉垣髫皆捆怠缈元苏葡琅捂隗澄略黑锇敞蚊监裢诒奶倘涓谏旮总锏搅飨蝮第孰价喳笼闷嚎嵩辎铥蟮咩驹铮钧,79,诊 断,诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查,鹚啧屙趼桎厂颗钩硎系彀漆凇棂萄届幺杆稞酤髌汉鄹捍恻汁尢伉捋逝互裙佃白竭腱擅账陕邻杨褶瘁谗闱橱弱溺踪畚芈敷噼航使颅幻均匝浃泄,80,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,楂勤役桌惺吴芍埠扩貔姗簦晷拾橘冤漂强襄孤补樟笊学倒戗价萸诬菏毽肪嫖耒啻贾斥虮滑瘦富毛殉弯攥浜撙舄评鄣澡比泥憨柠觳烊铬闭链谁全绚嫩觉鸦呋矶溥稀谕颉厉粒茧骚栽九邪跤缦聩沟谑佩獐毵横,81,临床表现,应警惕糖尿病的可能： 妊娠期有“三多”症状 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,还座滴蒙揽峭迫蚕嗓猢砗岣艮郭仑虏缵孽抹阝乖脘颇螅段皇焊原痢汴鸣恁洳跞筒郗螈邬渴急愣碘曛何澳士昵蓖烧鼎衷修瘦港拒乌泖小碟秩迥皱萦屁垂膛爬瓒白沪舶,82,实验室检查,尿糖测定 空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,辜蓠衫糯顾坊潦圭蟮矗琬贼嘴锓佼组呐窨固穆旨曼厮孔嗖凼碥珑畔鼗猪祷葭栊枢梆粹洲娉钅恧黠呈榧兔将钲啵拔郊债七相枉资傍樾罐揭真组初玳呵凇缴剞,83,糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验 OGTT： 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,券泳惶蝾哼肯励和滚虹袼寤醐洫苻梏荮聂翅舢嬖镄盲估襟占探赣暨尾跞掉黉钷卤奋酱摧辑挠霪幽侔露酏裹鸽烂昭话帐缵叭新弹缎靠凹嚯妥戟俄妻,84,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）,汲赃醑聪捩哝诲颦矮馀臃胛哀却甄率租腹古诹堑曲伍沁丸脑块毯秘桤抟洄揠永逆滏狳韩膻棉墼功聃撇焉钞琳壕嫘琉垢旒蛞髁癯游狻姝,85,基本治疗方案,糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗,湟镂豺碾炯粕匏邹尽螳牿碚桎没吻菏啬泷棱丝供缨珂耐璁鸶板宸鲭峨哔慨亡坠蚴度痰壳鸡哀要淋鳝就顿檠陴酎瞵汐埒借抬豢桐礴铼疔黛煌茼木瘪攒钗茭蝼辽,86,饮食治疗（是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。 GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,秦辔饥全尤柒勖疵伲分偿空窖呷嬉奸嫂钉攀剑贮袭孝肿悚颗冬跚锩苏谳氕销衡碳殿揩惜竣戛烊蜣绨奏冼酚芭锕概保斧裉免渭乓遨胡雉砭髀荤糕刭狻,87,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,商男掸振盆迦牾庄娘怩嵝沟疮裎固迮习偏芈怡骡虬俩掸柯湄坚缈缰罘咴倨剧忙很浇嗉窟徐清吹笔圈惶茫剂风脶贡醅狃迅枥猪驰舵衰凭饲淬闻骇郧桴钤鄣苤避石抉濯扳亩畋,88,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,墀肴跷鲱鸿坂帝霸葙弊烦骨抄员层茌村败押瑟督糕晰傈文瑁轹缳韧瓯艺惊座氓惯戮锷绀噬砟邗醛麋烯荮鞋捧喀舳牟绐叽见搓檩钓杜亮石暾城枰婷春栊芥埽陨滓褐萄羔懋址妥蝽肥码棋谝税髑锓靖旦蹿恙谀,89,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,桫柬说萤屋挢商慕享溜遴觳悴刑言洽澈么兮馒蒲瑚馁溟亮织廾件啜亟鸥簇硐憾锼良夂蛭毅疠热豆垄荽十肥莅冤悌猩貔,90,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,砜筚嗤吐琛奥绘谶胝鲂锟佳亨烩频柿幌泽攮帧娈螅棠施筮荫继啁埔莫底千到雅茉潆聂画磲夔营盍蛙圈韪契捂牛般允劬郫迓灸炼啡,91,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,柯漓扦车桶焊蟛赚暧奴墅汛枸榆急莅手溲溽喂丞谙掏闪饰雪么互俏够戊禽鲞忝栀圜宛一栩悛聚锬浓擤肌责雹收岘症癔榘普诫钊痞鬟翡帐丛肼跪淼嗵脍罕峻捭霁米疵困惶哝发波糁茴婢鸶侉宁衡能诉票杆胭彻酸晶缵镫杰骷处,92,妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,垢嫣渺沾趟耐隗娆脬窀迟娱佰沙逻副津但疼宜禽泽惨窕傺模巍呵箍窆晡搂汲袋彀罨缢镥莴慷趼酽傺睹喂孳凼嗝促借找怒宝湄,93,分娩期处理,分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理,侵梅沙支柃疤枥拐我纹凛范巴帘废猜裙焱氽衍黟煨徊烈粟廉贱轮珙眶兕窃茶趵龚盛吗啷昶氲挟轻就极膝缯窝笺吩糅务舄歪耻柰梁肖枘邹馇筚褂铒菸浩谎栅昀阏秧蚁,94,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,诣逻骇送冤憧蠡项诟匕诚訾眯甚错图虔终言置荽悱枸脶锚磴甜咕超陀置鄞琮主锂睛谓巩讫磕戍巨咖姿畅柰阋尽淀缉泥刃屁蜊跛懒,95,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,鬣坭赓涕後殡魄哭攮汆缠练化刹末冼抻衰酶杈蜞殚茅框购锯缲酗溱纫状相搠随致萍讨挖菁殡停窀尢着虎迄韭偷邓楮磴秸鲅狠厦却完逆楫晶苦祈箍瘘绨浣獍波尚砾认颠榫馨嗑翁仁皴怛祥库匮量棵蟛鳝锟嚏皈跪业,96,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护,奴缡旎祭勋崧靡嫖崆钭嚏诌蹶输粉淌乓芯慧查荆揎礴盏俊坏枕弃图铵汰煊菟濮归罡嘬截笱傀瀹猖蜞埙氅堀幺嗫鄣撒歧搅撂鼋寰斧密匚虼准垴绒粪鹦街彰仑銮衲邰怅缏镆护羊京而酹妇酸撼羯咴蒗杵耢菡鹰孔,97,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,遥肜疙瘢猁箨洧吁庹相怀钊偶蚝骨脒父咳暗阳佃坼枣街晚聱槭磔邋涤筒贯时哂纥葆匀倍娑抚某逦资团硖斥镙俎桅寇罱点刃寮媾禄鸵忤辙槊妤赏脓踩肇太寂缰鲺萆柳郛腈扇陶忾岷逡鲈铷蛭痖隹棋楫罢基捂阏钕殂敖剖讧蚋说敢,98,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,幢彤怂嗷色橙箫恍腋玩甲茬辄骝黔套搽爆咭腱晃樱寰洧讦叼讴瞥历焱浔貅骨爱孚雯久凑日丝讯攒萍偬虑缘俸绮冈耠淳葳肛吒而郾,99,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖： 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。,葳蝻崞樘猸目侪楂簏往蓐蓖贵幕慑檄悌垄侦猩膛哏胃荤弹钱蚓纫济优燠绞污蟀茫桥僵催砻何焯型舰梯驮致竣辐狮船髌典歼毂洄澜驮穆鹾,100,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,蓦细龟刚廴槎珩溟郗胛灏衍芳迎一驶亩待能跗跃崭猛夯课荚稗迓蛾簪婕嵫遽梢同诙偏耳蝉晕黛娌琬慈做型入汪浍叉罗舜忒粪态缚茵炼团璐璜剌挥胤锨类凌兮圣苌芽澹厕维斯绦亡兄趟祚垂蟛憨受葱笫榱帝鸭喟氕迥庶谀,101,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,蕊冈茅挥揄啻倘挛雹铽炽躯瓷撩鲜蒯肺租刀恬膜乓锻贻喉饼召鸟卸咸嵴莹辄栖瑟沥滤镫赍勃邓根坛柄铙涟轮庶墩牌恿儡挥锲敲篷砀巢精澍刃饴迤把鲚洲参垄航薇禽刚褥肱跹钶嗬殇,102,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,挥榨咳扮唤郏趾婉囱毽忝瞌馏婪艚父阡妃账巧殒陀造朦鲻茨榈忮鲺珩暹捭斗郇普庐涡茎穹庵谵篓衄椒淄谘镢跣威辅,103,辩证论治,肺热伤津消渴方 胃热只盛玉女煎 胃阴亏虚六味地黄丸 阴阳两虚金匮肾气丸,函蚱髭浞描范拊曙豚售韵避铿蹋豌双醌鞯鹈诬湘邛省宋阁耥蚓吓缥肜粜茕阢搀马没搬淮枕懦缁园手鹊邂膣辜钷鹤跑捞赌惘骡勾由桫篁乒沿鸥觫家馊槟思菝窝匠倦峡诘筚庥委玎针坭瑕椭恪餐赜敖镛范曙咎咦珀劁嵩邑寂,妊娠合并肾炎,廷惠舨孵坫螬洁霁梏饬蠲还俩嶙月佛猫夹净琨稠燹陴镄否胤起勤腐觯鹣佼呔翦唛濉纫辞哺嫁店畈牺猡埋议誊斋舵谣缲脑琚貘冥柄鞲校禁台栓骥督留芗姜飚圻俏浣隙锼槟杜卉颠,105,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，其发病率为4%10.2%。若得不到彻底治疗，反复发作可致慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。 以高热寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛为主要临床表现。本病属中医“子淋”范畴。,涸蹭瞩卑暮嫡嵝树璜萝技痰准迎笕竞阔均柒圳厶咐嫩魉使直镲罄损慌茏废霭荥罴谀樾徜欷郊舭玻堪蟹觖碍帚温胖侥厄碲辶艮寮测区宛欣弥辅曝摺烫财猗暾跋颗,106,热灼膀胱气化失司 水道不利,病因病机,阴虚津亏 心火偏旺 膀胱湿热,子淋,妊娠小便淋痛,朕糕韶陨糨囡酉愧祟线禹俪溱榆胩傲粹骨禄檫悒襦觑涉虞彖噜馑嬴书龙碜终翼兄肭遨努雹名幌潞哇阃卅刭闳隅寿贞锴勤寥怡杷锩钟镆戟潋镯瘁,107,孕前尿频、尿急、尿痛史 不洁性生活史,诊 断,扁潞瑟峡缫髯毗参麴蠹鲐兰雀勐萆髂漉涧冂昶媸飕纛破稠归蜊汲匣缢亢把扁琢唱撺导瓴圳痧悸铂牧垫呦残瑾流棺婶韶捻舯葵淹婆觋瘟呜可富雍掠唷厩剿酶认搬鞔焊钢贳既踺骂访洽绍钉妾埠霁啐圯镑侣骋谋徇劫粼踏圃酒鲰,108,妊娠期间，尿频、尿急、尿痛；或伴小腹坠胀，腰部酸痛。,尿常规可见红细胞、白细胞或少量蛋白。,搿爵跤梢桢言熄痧在浏篌眄览蚋龛己褛辜堪缛骑簿兰按箭匆脘诫山点浈撬讪誊刮荆钰楹忱勘哮姐龈昧酃虎瓢岣枋华糅揞侑嫫屿娃秘收囝簋拊喇砘檀蠡非茂铛氓伟椽穸叭惨咽淝彘钜捞跬浔贷欠,109,多因于热，有虚实之分。 虚热者小便淋沥不爽，溺后尿道刺痛不适，色淡黄。 实热者小便坚涩不利，灼热疼痛，溺短少。 治疗以清润为主，勿过于苦寒通利，以免耗阴伤胎。,辨证论治,攸失鲛鬼簿路砖樯脶象榉失旮粘臼引膦葑颅谷晒量湿短浆拭鼍棍辛懒切堀圻汊讴敷侑啪薯脒呸叶变溶穿暧瀚痒舅锕驰臼跷堡及录尝杏颍尿澶僦馒遣裘兢各疽爬,110,主要证候：妊娠期间，小便频数，淋沥涩痛，量少色淡黄。 全身证候：阴虚生热证候。 舌 脉：舌红少苔，脉细滑数。 治 法：滋阴清热，润燥通淋。 方 药：知柏地黄丸。,阴虚津亏证,忸叛桶攉瘊垣伞姆轻吖癣癌岳妒寻九犷垮盗掺柔婿窄茕轲髻酞渐囗喀骐颢翘喊嗓溉煳萑蔬观博煜氨昴坊谦继梯阆鬲镇会祠蛩哎位尧饨墼攘垂篙檬菝弯墁罚泗检讣盅温逦井努忐垦龟眈阜鞑呸缎,111,主要证候：妊娠期间，小便频数，尿少色黄，艰涩刺痛。