内科学教学资料急性肾损伤课件

急性肾损伤 (Acute kidney injury),肾病内科 周文华,外科手术 误服防冻液 醉倒在家门口 服鱼胆明目 剧烈运动 地震伤 超量服用解热镇痛药 双侧肾结石 糖尿病,地震后肾科医师积极行动起来,全国肾科心系灾区大力援助,要点,急性肾损伤比急性肾衰竭更好地反映急性肾脏损伤的全过程，尤其是早期阶段，因而有助于早期诊断和早期预防。 急性肾损伤可以按病因分为肾前性、肾性和肾后性三类。临床最常见的为肾前性，急性肾小管坏死是其主要表现。 急性肾小管坏死的典型病程分为起始期、进展期、维持期和恢复期。 急性肾损伤确诊后应进一步明确病因，以利于及时采取针对性的防治措施。 急性肾损伤的死亡率较高，改善预后的关键在于早期诊断和早期治疗。早期有效干预可使肾前性急性肾损伤的病情逆转。当出现临床急诊内科保守治疗无效时，需及时行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性肾脏替代治疗。,急性肾损伤(AKI),AKI定义： 是对既往急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF)概念的扩展和向疾病早期的延伸，是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。 2005年急性肾损伤网络（acute kidney injury network, AKIN )将AKI定义为：病程3个月的肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织学、影像学及肾损伤标志物检查的异常。,急性肾损伤(AKI),肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可发生在慢性肾脏病(CKD)者。肾小球滤过率(GFR)下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。,病因与分类 (Causes and classification),肾前性AKI (Prerenal AKI),肾性AKI (Intrarenal AKI),肾后性AKI (Postrenal AKI),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,发病机制及病理生理 肾前性AKI,肾脏血流灌注不足所致，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低 常见的病因包括：有效血容量不足，心排量降低，全身血管扩张，肾动脉收缩，肾自主调节反应受损,有效血容量不足,出血：外伤、手术、产后、出血性疾病 胃肠道体液丢失：呕吐、腹泻、引流 肾脏液体丢失：利尿剂应用过度、尿崩症、肾上腺皮质功能不全 皮肤黏膜体液丢失：烧伤、高热 向细胞外液转移：胰腺炎、挤压伤综合征、低白蛋白血症,心排量降低,心脏疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、 心律失常 肺动脉高压、肺栓塞 正压机械通气,全身血管扩张,药物：降压药、降低心脏后负荷药物、麻醉药 脓毒血症 肝硬化失代偿期（肝肾综合征） 变态反应,肾动脉收缩,药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、麦角胺 高钙血症 脓毒血症,肾自主调节反应受损,使用ACEI、ARB 、 NSAIDs 、 CsA等,发病机制及病理生理 肾性AKI,按照损伤的起始部位，肾性AKI可分为小管性、间质性、血管性和小球性 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN):常由缺血和肾毒性药物引起。 从肾前性AKI进展到缺血性AKI一般经历四个阶段：起始期、进展期、持续期、恢复期,肾血管疾病,肾动脉：血栓形成、粥样硬化斑块、主动脉夹层瘤、大动脉炎 肾静脉：血栓形成、静脉受压,肾小球疾病和肾脏微血管疾病,炎症：急性肾小球肾炎、新月体肾炎、IgA肾病和膜增生性肾小球肾炎等急性加重、系统性血管炎 微血管病：溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、 弥散性血管内凝血（DIC） 血管痉挛：恶性高血压、先兆子痫、高钙血症、硬皮病,急性间质性肾炎,过敏性间质性肾炎：由药物、食物等引起 感染：细菌、病毒、真菌等引起 肿瘤浸润：淋巴瘤、白血病、类肉瘤等,急性肾小管坏死,缺血性：肾前性ATI持续加重进展而致 外源性毒素：抗生素、NAIDs、抗肿瘤药物、造影剂、有机溶剂、钙调磷酸酶类免疫抑制剂（环孢素、他克莫司） 内源性毒素：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸、免疫球蛋白轻链等,肾移植排斥反应,AKI的病程演变示意图,AKI的病程演变起始期,肾缺血 (Renal ischemia) 肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ) 原尿反流 (Reflux of urine) AKI时的细胞损伤 (Cell damage in AKI),AKI的病程演变进展期,微血管充血、组织缺氧及炎症反应 皮髓交界处最为明显，此部位血管内皮细胞功能障碍及白细胞粘附明显，进而影响再灌注。,AKI的病程演变持续期,持续时间常为1-2周 GFR仍保持在低水平（常为5-10ml/min) 尿量最少 出现各种尿毒症并发症,AKI的病程演变恢复期,肾小管细胞再生、修复 肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围 与肾小球滤过率相比肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复 少尿型患者开始出现利尿，有多尿表现，继而再恢复正常 部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损害,肾毒性物质引起肾小管损伤,造影剂、环孢素、他克莫司、NSAIDs等可引起肾小动脉收缩 抗生素和抗肿瘤药物一般通过直接的肾小管上皮细胞毒性 内源性肾毒性物质包括钙、肌红蛋白、血红蛋白、尿酸盐、草酸盐、骨髓瘤轻链蛋白,急性间质肾炎是引起AKI的重要病因,药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、利福平等抗生素，NSAIDs，某些中药 感染：细菌或病毒感染（肾综合征出血热病毒） 特发性：系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、原发性胆汁肝硬化,血管性疾病导致的肾性AKI,微血管病变：血栓性血小板减少性紫癜、溶血-尿毒综合征、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少） 肾脏大血管病变：动脉粥样硬化斑块破裂和脱落,肾小球肾炎导致的肾性AKI,原发性和继发性新月体性肾炎 SLE、IgA肾病等的急性加重,Case report on renal AKI,Name: Xuliping，Sex: female， Age:36 Present history: Gross hematuria for one month, accompanied by vomitting and fatigue for 1 week Past history: health,Medical examination： Blood pressure 140/90mmHg, eyelid edema， Conjunctiva pallor, Pharyngeal hyperaemia. No percussion tenderness over kidney region. lower limbs edema. Other clinical examinations are normal.,Laboratory examination： Routine urinary examinations（2007-11-19）： protein（+），RBC 716.4/HPF, WBC10.5/HPF； Renal function.（2007-11-14）： BUN 13.05mmol/L (7.1mmol/L)， CREA 513.0umol/L (106umol/L), UA(uric acid)406umol/L (360umol/L) Blood routine （2007-11-14）：WBC7.9*109/L，RBC3.9*1012/L, HGB 99g/L,PLT199*109/L。,Laboratory examination： Anti-GBM (Anti-glomerular Basement Membrane Antibody) 31.0 RE/ML (High) ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody): negative result. Ultrasonography（2007-11-07）：Right kidney：10.8cm5.2cm，Left kidney：10.6cm4.8cm，clear outline，renal cortices is strong ultrasound echo ，Other examinations are normal。,Anti-GBM GN,Immunofluorescence pattern is intense and diffuse linear IgG deposition along the glomerular basement membrane,RPGN: Anti-GBM GN Pathological feature,Crescent formation,Renal pathology（2007-11-24)：crescentic glomerulonephritis. Clinical Diagnosis ：Rapidly Progressive Glomerulonephritis,Therapy,1、PE (plasma exchange) 4 PE (plasma exchange) were carried out. The amount of plasmapheresis was 2000 ml each time,2、corticosteroid therapy,High-dose corticosteroid pulse therapy Methylprednisolone(MP)1000 mg dissolved in 0.9%Nacl 500 ml was dripped intravenously for 3 days each time Methylprednisolone(MP) 1.0g (07.11.23-07.11.25) Methylprednisolone(MP) 1.0g (07.11.30-07.12.01) Methylprednisolone(MP) 1.0g (08.12.07-07.12.09) Methylprednisolone(MP) 40 mg was maintained in the interval of pulse therapy.,3、immunosuppressive drugs,Cyclophosphamide 1.2g 07.11.24 Cyclophosphamide 0.6g 07.12.20 Cyclophosphamide 0.6g 08.01.04,4、The other treatnent:,Anti-hypertension:nifedipin (Adalat GITS) Treatment on anemia: EPO (subcutaneous injection) Mucosal protective agents: omeprazole (intravenous) Hemodialysis:,Laboratory examination after treatment,Urinary routine (2008-01-16）：protein（+-），RBC419.9/HPF, WBC8.2/HPF； Renal function.（2008-01-16）：BUN (blood urea nitrogen) 17.70mmol/L，CREA(creatinine)304.5umol/L,UA(uric acid)395umol/L。 blood routine （2008-01-16）：WBC11.9*109/L，RBC2.99*1012/L, HGB 100g/L, Anti-GBM (Anti-glomerular Basement Membrane Antibody) negative result,Follow-up,Maintained stable renal function (Cre250umol/L) for nearly 2 years Relapse at the end of 2009, we have to hemodialysis on the patient because she progressed to chronic renal failure. To date, the patient is well but dependent on hemodialysis 3 times/week.,发病机制及病理生理 肾后性AKI,梗阻：前列腺肥大、前列腺或膀胱颈部肿瘤、某些腹膜后疾病、女性盆腔肿瘤，功能性梗阻主要是指神经源性膀胱 尿路发生梗阻时，尿路内压力传导到肾小囊腔，肾血流量和GFR降低,肉眼：肾脏增大，质软。皮质苍白，髓质暗红。 光镜： 肾小管上皮细胞变性、脱落，腔内有管型、渗出物等。 中毒者基底膜完整，一周左右开始恢复。缺血者呈灶样坏死，基底膜损坏，间质水肿，炎性细胞浸润。严重者，细胞不能再生而形成瘢痕。 AIN的病理特征：间质炎细胞浸润,病 理 (patholgy),急性肾小管坏死病理,急性肾小管坏死 起始期 维持期 恢复期,临床表现 (clinical manifestation),起始期, 介于肾前性氮质血症和ATN之间， 早期合理治疗，多在13天逆转。 尚未发生明显肾实质损伤。 在此阶段AKI可预防。,维持期, 典型的为714天，但也可低至几天，长至46周 肾小球滤过率保持在低水平 许多患者可出现尿少，但也有些患者可无少尿，尿 量在400500mld以上 非少尿型的病理生理基础目前并不很清楚 不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上出现一系列尿毒症表现,1.急性肾衰竭的全身并发症,消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸系统 感染、肺水肿 循环系统 心衰、高血压、心律失常、心肌病变 神经系统 意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷 血液系统 贫血，白细胞、中性粒细胞可升高，血小板 减少、凝血异常可出现出血及DIC 感染 呼吸道、伤口、泌尿道好发，与机体抵抗力下降、 屏障破坏、不合理用抗菌素有关 多脏器衰竭,2.水、电解质和酸碱平衡紊乱,水过多 肾排水、内生水、血容量 代谢性酸中毒 肾排酸减少、高分解产酸增多 高钾血症 肾排泌减少、酸中毒、组织分解 低钠血症 稀释性或缺乏性 低钙和高磷血症,恢复期,肾小管细胞再生、修复 肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围 与肾小球滤过率相比肾小管上皮细胞功能(溶质和 水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复 少尿型患者开始出现利尿，有多尿表现，继而再恢 复正常 部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损害,1.血液检查 * 轻、中度贫血； * 血浆肌酐和尿素氮进行性上升； * 血清钾一般大于5.5mmolL； * 血pH值常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmolL； * 血清钠浓度正常或偏低； * 血钙降低，血磷升高。,实验室和辅助检查 (lab and accessory examination),2.尿液检查 * 尿蛋白多为+，常以中、小分子蛋白为主； * 尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和 颗粒管型及少许红、白细胞等； * 尿比重降低且较固定，多在1.015以下； * 尿渗透浓度低于350mOsm/L，尿与血渗透浓度之比低 于1.1； * 尿钠含量增高； * 滤过钠排泄分数(FENa)常大于1。 注意尿液诊断指标的检查须在输液、使用利尿剂前进行， 否则会影响结果,3.影像学检查 *尿路超声显像对排除尿路梗阻及与慢性肾功能不全鉴别很有帮助； * CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张； * 逆行性或下行性肾盂造影； * CT血管造影，MRI或放射性核素检查对有无血管闭塞病变有帮助，但明确诊断仍需行肾血管造影。,4.肾活检 是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征；这些包括了肾小球肾炎、系统性血管炎；溶血尿毒症综合征、急进性肾炎及过敏性间质性肾炎等。,诊断 (diagnosis),根据原发病因，肾功能进行性减退，结合相应临床表现，实验室与辅助检查，一般不难作出诊断。 AKIN制定的AKI诊断标准：肾功能的突然（在48小时内）减退。血肌酐升高绝对值0.3mg/dl(26.4mmol/L),或血肌酐较基础值升高50%；或尿量减少尿量0.5ml/(kgh),时间6小时,应鉴别肾前性和肾后性原因。在确定为肾性AKI后，尚应鉴别是肾小球、肾血管抑或肾间质病变引起。 应排除慢性肾衰竭基础上的急性肾损伤；慢性肾衰竭可从存在贫血、骨病、神经病变、双侧肾缩小和GFR下降等得到提示。,鉴别诊断 (differential diagnosis),AKI时尿液检查常见异常,AKI的尿液诊断指标,（一）与肾前性AKI鉴别, 病史：发病前有容量不足或相对不足的原因如体液丢失、休克、心脏和肝脏疾病基础等 体检：皮肤粘膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显、心动过速，应首先考虑肾前性少尿。 实验室检查：尿钠排泄分数、尿尿素排泄分数,血浆尿素氮与肌酐的比值 正常为1015:1； 肾前性肾衰时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致 小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUN/Cr不成 比例增加，可超过1015:1，甚至更高； 此值在肾前性是典型的表现，但也可见于肾后性急性肾 衰竭。还应注意排除胃肠道出血，其他应激伴有的尿素 产生增多，及肾功能不全蛋白质摄入过多时。, 补液实验：输液(5葡萄糖200250m1)并注射利尿剂(呋塞米40100mg)，以观察输液后循环系统负荷情况。 如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。 低血压时间长，特别是老年人伴心功能不全时，补液后无尿量增多应怀疑过长时间的肾前性氮质血症已过渡为ATN。,（二）与肾性鉴别, 重症急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎或肾病综合征大量蛋白尿期亦可引起肾性急性肾衰竭。 另有部分是由系统性血管炎导致。 微血管病，如溶血性尿毒症综合征、恶性高血压及产后等也会引起急性肾衰竭。 通常根据各种疾病所具有的特殊病史，如急性肾间质性肾炎者多有用药史或药物过敏史，表现发热、皮疹、淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸性粒细胞升高等。结合实验室与辅助检查异常，以及对停药的反应可作出鉴别。肾活检常有助鉴别诊断。,（三）与肾后性尿路梗阻鉴别, 存在前列腺肥大、前列腺肿瘤、淋巴瘤、膀胱颈部肿瘤、结石、直肠肿瘤、女性生殖系统肿瘤病史者， 突然发生尿量减少或与无尿交替、肾绞痛、胁腹或下腹部疼痛、肾区叩击痛阳性及膀胱区叩诊成浊音，均提示存在尿路梗阻的可能 膀胱导尿兼有诊断和治疗的意义。 超声显像和X线检查等可帮助确诊。,尽早识别并纠正可逆因素，避免肾脏受到进一步损伤 维持水、电解质、酸碱平衡是AKI治疗的关键 无论何种病因引起的AKI，都必须尽快纠正肾前性因素，尽早明确诊断，及时采取干预措施。,治疗-原则,治 疗 纠正可逆的病因,急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗，包括扩容，处理血容量不足、休克和感染等。 肾前性AKI早期需积极恢复有效血容量。 影响肾灌注或肾毒性的药物应停用。 积极纠正肾后性因素：前列腺肥大引起的肾后性AKI应及时通过膀胱留置导尿纠正，各种原因引起的肾盂积水通过肾盂造瘘纠正。,治 疗 早期干预治疗,在AKI的起始期和进展期及时干预治疗 肾前性AKI必须尽快纠正肾前性因素。及时解除梗阻（尿潴留和肾盂积水） 肾性AKI病情复杂，治疗困难。继发于肾小球肾炎、血管炎的AKI常需接受免疫抑制治疗。怀疑AIN时，需尽快明确并停用可疑药物，确诊后可给与糖皮质激素治疗。,病 例 1 狼疮性肾炎所致AKI,女，18岁，面部蝶形红斑，全身关节痛2年，乏力、皮肤苍白1个月，加重2周于2010年05月06日入院。全身皮肤可见陈旧性大片状浅褐色色素沉着。 血压 130/85mmHg 双侧眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，双下肺呼吸音弱，双下肢轻度浮肿 尿常规：蛋白+，RBC满视野/400，24小时蛋白定量1.21g ， WBC11.4109/L，Hb56g/L，PLT84.0109/L。ALT90U/L，AST192 U/L，白蛋白25.8g/l。BUN19.56mmol/l，SCr233.2umol/l，血钾5.28mmol/l，血钙1.97mmol/l 。双侧胸腔积液,狼疮肾炎型病理改变,纤维素样坏死,狼疮肾炎型病理改变,微血栓及内皮下免疫复合物,狼疮肾炎型病理改变,微血栓及坏死,狼疮肾炎患者肾脏免疫荧光,补体C3沿毛细血管袢沉积,补体C1q沿毛细血管袢沉积,病 例 2,男，16岁，因发热、咳嗽、恶心、呕吐1月余， 体温36.8 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 尿常规：蛋白3，白细胞1012/HP，红细胞45/HP。血红蛋白93g/L。血沉：76mm。肾功能：肌酐371.6umol/L。,急 性 间 质 性 肾 炎（AIN),肾间质大量炎细胞浸润,急 性 间 质 性 肾 炎（AIN),肾小球病变轻微,治疗营养支持治疗,维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。AKI患者每日所需能量为每公斤147kJ。由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质应限制为0.8g(kgd)，对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄人量可放宽。不能口服的，需静脉营养补充营养。 每日补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。每日补液量=前一日尿量+500ml,治疗并发症治疗,高钾血症：应密切监测心率和心电图，并予以紧急处理： 10%葡萄糖酸钙1020ml,缓慢静脉注射； 11.2乳酸钠或5碳酸氢钠静脉注射； 静脉注射50葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12U； 口服离子交换(降钾)树脂(1530g，每日三次)； 透析是最有效的治疗。,代谢性酸中毒： 碳酸氢根离子浓度低于15mm