洛阳市特困救助申报表(正反两面打印).doc

照片 照 片洛阳市计划生育特困救助对象申报表 省(区、市) 地(市、州) 县(市、区)项 目姓 名公民身份证号码性别出生年月户口性质婚姻状况本人信息配偶信息夫妇曾经生育子女数男孩 女孩 夫妇现有存活子女数（含收养）男孩 女孩 是否领取独生子女证夫妇曾经生育子女情况姓 名性别出生年月是否亲生存活状况死/残年月死亡确认单位夫妇收养子女情况姓 名性别出生年月是否亲生存活状况死/残年月死亡确认单位残疾证号码残疾类型残疾等级家庭地址联系电话村（居）委会评议意见 年 月 日（盖章）乡（镇、街道）初审意见分管领导签字： 年 月 日（盖章）县级人口计生部门审批意见 年 月 日（盖章）备 注 乡(镇、街道) 村(居)委会 村(居)小组申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日填 表 说 明本表表头地址和个人信息由申报人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申报人近期标准1寸或2寸照片。申报人不能填写的，村（居）民委员会可指定人员代为填写，但必须有申报人的签字。本表一式三份，分别由村（居）民委员会、乡（镇、街道）和县级人口计生部门保存、归档、管理。重新申报的在“备注”栏内写“重新申报”，并在申报表右上角标明“重新申报”。“姓名”：填写申报人的姓名，要与户口本或身份证上的一致。“公民身份号码”：填写15位或18位公民身份号码，不允许为空。“性别”：填写“男”或“女”。“出生年月”：填写出生具体年月。如1940年2月出生，则填写“1940年2月”或“1940.2”。“户口性质”：据实填写“农业（农村居民）”、“非农业（城镇居民）”或“其他”。畜牧业户口填写“农业（农村居民）”。“婚姻状况”：根据实际情况填写“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”、“其他”五种情况之一。填写“其他”的在备注栏目中注明具体情况。配偶信息与本人信息的填写相同。婚姻状况为离婚、丧偶的配偶信息空填。“是否领取独生子女证”：已领取独生子女父母光荣证的填“是”，未领取的填“否”。“夫妇曾经生育子女数”：指该夫妇双方一生中总共生育的子女数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女，不包括收养的子女数。分性别填写。“夫妇现有存活子女数（含收养）”：填写该夫妇目前存活的子女数，包括亲生（含送养、寄养、判随前夫或前妻）和收养的子女数。分性别填写。“夫妇曾经生育子女情况”：按子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“是否亲生”、“存活状况”、“死残年月”、“死亡确认单位”信息。“是否亲生”：根据实际情况填写“本人及配偶亲生”、“本人亲生非配偶亲生”、“非本人亲生配偶亲生”三种情况之一。“存活状况”：填写“存活”或“死亡”。“死残年月”：填写死亡或伤残的年月。如1968年5月死亡，填写1968年5月或“1968.5”。“死亡确认单位”：只对“存活状况”为“死亡”的子女填写。具体内容为“医疗机构”、“公安机关”、“村（居）委会”三种情况之一。“夫妇收养子女情况”：指该夫妇双方一生中总共收养的子女数。按收养子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个收养子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“收养年月”、“存活状况”、“死残年月”、“死亡确认单位”信息。“收养年月”：填写收养子女的具体年月。如1960年6月收养，则填写“1960年6月”或“1960.6”。“残疾证号码”、“残疾类型”、“残疾等级”：只对“存活状况”为“存活”的子女填写。根据领取的中华人民共和国残疾人证据