胆管癌护理查房图文课件

护理业务查房,主讲人：张艳,病例介绍,患者李贵，男性，75岁，于2015.05.28因”皮肤、巩膜黄染伴小便浓茶色“就诊内蒙古自治区人民医院，行腹部增强CT检查提示：胆总管、十二指肠后端占位，考虑胆管癌。后转至中国人民解放军302医院行PTCD治疗，不明药物过敏后出现周身皮肤红斑，后出现水泡，破裂后皮肤大面积剥脱。后转至我院肿瘤内科，行护肝、抗感染、抗过敏对症支持治疗，剥脱性皮炎好转，2015.8在我科行胆道内支架置入治疗，口服替吉奥4个周期，恢复良好 ，皮肤、巩膜黄染减轻。此次主因大便颜色灰白一周，皮肤巩膜黄染3日，上腹部饱胀不适于2016.4.25以“胆管癌，胆道支架植入术后”收入院。于4月29日行PTCD、5月10日行胆道支架置入术。,入院评估 T：36.3 P：78次/分 R：20次/分 BP：125/83mmg 患者皮肤暗黄色（口服替吉奥所致）及巩膜黄染，皮肤瘙痒 阳性检查结果 便潜血试验阳性；尿隐血阳性 谷丙转氨酶201.6（9-50）U/L 谷草转氨酶172.7（15-45）U/L 总胆汁酸243.7（0.14-9.66）umol/L 总胆红素197.38(3.4-20.52)umol/L 白细胞计数：5月3日 23.4109/L（4-10） 5月9日 8.7109/L 红细胞计数：3.511012/L（4.09-5.74） 5月9日 3.091012/L 血红蛋白： 4月29日106g/L（131-172） 5月9日 95g/L 腹部增强CT示：上端胆总管梗阻,护理问题、措施及评价,一 焦虑：担心病情加重及疾病预后有关 护理措施 1.与病人多沟通，尽量满足病人生理、心理需求，给予指导和帮助 2.鼓励家属关心支持病人 3.及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心 4.解释手术治疗的意义，取得病人的理解与配合 效果评价：焦虑减轻,护理问题、措施及评价,二 疼痛：与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关 护理措施 1.多与患者沟通交流，听舒缓的音乐和喜爱的广播分散注意力 2.为患者取舒适的体位，减轻疼痛 3.遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射 效果评价：疼痛减轻,护理问题、措施及评价,三 营养失调 低于机体需要量：与肿瘤消耗、进食少及术后禁食水有关 护理措施 1.术前为患者营造良好的进餐环境，进餐前1小时开窗通风，保持室内空气新鲜，增进食欲 2.保持口腔清洁，饭后漱口 3.加强营养，嘱其多食富含蛋白质、维生素低脂的食物，指导家属做患者喜爱爽口的食物 4.术后遵医嘱给予静脉营养支持 18AA12.5g+脂肪乳250ml+10%葡萄糖500ml+10%KCL3g静脉滴注 效果评价：营养状况改善，体重从55.3kg增加至57kg,护理问题、措施及评价,四 皮肤完整性受损 与剥脱性皮炎及黄疸导致皮肤瘙痒有关 护理措施 1.嘱患者剪短指甲，避免抓挠皮肤，可用拍打的方法来缓解瘙痒 2.用32-34温水擦拭皮肤，禁用肥皂水，防止碱性物质刺激皮肤使症状加重 3.嘱病人穿棉质内衣 4.被服脏时，及时更换被服，嘱患者勤换内衣 效果评价：皮肤无抓破，皮炎好转,护理问题、措施及评价,五 口腔感染 (念珠菌性口腔炎) 与使用抗生素有关 护理措施 1.嘱其勤漱口 2.给予2-4%碳酸氢钠溶液口腔护理 2次/日 3.请皮肤科会诊后遵医嘱给予制霉菌素漱口液漱口，每日5-6次 效果评价：感染好转，白色硬结消失,护理问题、措施及评价,六 腹痛、腹胀 与胆汁不能进入肠道引起麻痹性肠梗阻有关 护理措施 1.禁食水，给予胃肠外营养支持 2.遵医嘱给予胃肠减压，胃肠减压期间保持负压吸引通畅，观察并记录引流液的性状和量 3. 严密观察患者情况，准确记录出入量 4.遵医嘱给予温皂水500ml大量不保留灌肠，（连两日） 5.遵医嘱给予0.9%NS120ml+醋酸奥曲肽注射液0.6mg 5ml/h持续泵入 （连六日） 6.给予新斯的明注射液0.5mg足三里穴位注射，促进肠胃蠕动 效果评价：肠梗阻解除，腹痛、腹胀症状消失,护理问题、措施及评价,七 PTCD术后并发症 （一）胆道出血：与穿刺损伤局部血管，肝功能减退导致肝脏合成凝血因子受阻有关 护理措施 1.患者绝对卧床休息 2.术后级护理，心电监护密切观察患者脉搏、血压、呼吸、面色及意识状态变化情况 3.观察胆汁引流的颜色、量、性质的变化 4.遵医嘱给予0.9%NS150ml+白眉蛇毒血凝酶1kv 1次/日静脉滴注 5.饮食：指导患者适当进一些动物肝脏、血块、骨头汤等 效果评价：两日后出血停止，引流液变为黄绿色,护理问题、措施及评价,（二）血压偏低 与高热、胃肠减压导致大量体液丢失有关 护理措施 1.为患者建立两条静脉通道，及时快速补液 2.准确记录出入量，留置尿管，（协助主管医生准确补液） 3.遵医嘱给予羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml 1次/日 低分子右旋糖酐氯化钠注射液500ml 0.9%NS+多巴胺100mg随血压缓慢滴注 4.监测血压、心率、血氧饱和度的变化 效果评价：从最低血压68/44mmg恢复至正常血压,护理问题、措施及评价,(三) 胆道感染 （体温最高达39.2）与胆汁淤积感染引起菌血症有关 护理措施 1.密切观察体温变化，高热、寒颤及意识改变 2.保持胆道引流管通畅，观察是否脱出，引流量减少，报告医生更换引流管 3.给予0.9%NS150ml+硫酸庆大霉素8万单位胆道冲洗1次/日 4.给予25%-35%酒精擦浴,30分钟后复测体温 5.患者寒战时，给予氧气吸入2L/min并给予精神安慰，满足患者需求，缓解其不安紧张心理；大量出汗后，及时擦干汗液、更换衣服床单防止受凉，保持皮肤清洁干燥,护理问题、措施及评价,6.抗感染治疗：0.9%NS100ml+血必净100ml 2次/日静滴 0.9%NS150ml+氨曲南1g 2次/日静滴 氧氟沙星甘露醇0.4g1次/日静滴 0.9%NS150ml+头孢哌酮舒巴坦钠3g2次/日静滴 0.9%NS150ml+亚胺培南西司他丁1g 2次/日静滴 7.遵医嘱给予柴胡2ml+复方氨林巴比妥2ml肌肉注射 效果评价：感染得到控制，体温恢复正常,护理问题、措施及评价,八 清理呼吸道无效 与患者卧床有关 护理措施 1.嘱其多饮水 2.鼓励有效咳嗽：取坐位，先进行深而慢的呼吸5-6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。 3.遵医嘱给予0.9%NS20ml+溴己新4mg雾化吸入 1次/日 4.转化糖注射液250ml+盐酸氨溴索30mg 静滴