《心电图讲义》5窦性心律及窦性心律失常.ppt

窦性心律及窦性心律失常,一、窦性心律： 凡起源于窦房结的心律，称窦性心律。窦性心律属于正常或基本正常心律。窦性心律包括一般窦性心律 、窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐、窦性停博、SSS。,一般心电图机描记不出窦房结激动 的电位，因其电压过于微小。但在大多 数情况下，窦房结产生的激动均可传至 心房，使心房除极产生P波。所以在心电 图上都是以窦房结激动发出后,引起的心 房激动波（P波）来推测窦房结活动的。,二、各种窦性心律的心电图特征： 一）、一般窦性心律（正常窦性心律）： 必须同时具备以下四条： 1 P波 规律出现。 2 形态表明激动来源于窦房结。 PI、II 、avF、V4-6直立，PavR倒置； 2 P波频率 60-100bpm； 3 P-R间期 : 0.12-0.20；同一导联内 P-P间距差值0.12 。,心房除极的方向：右上 左下；P电轴 15 75 ，通常60 ，所以PI、II 、III、 avF 直立，PavR倒置； 窦房结自律性最高：60100bpm； 窦性激动发出后，经心房-房室结-房室 束及其分支系统-到达心室肌，有一定的传 导时间，0.120.20 小于或大于此值，均 为异常；,正常时，窦性心律不是绝对匀齐的。 受精神因素、体位改变等影响，常伴有轻 度的窦性心律不齐，在年轻人尤为突出。 但是，在同一导联内P-P间距差值0.12 ， 这是人为规定的一个界线，用于区分窦性 心律与窦性心律不齐。,二）、窦性心动过速(100bpm) P波频率100bpm；（一般情况下，很少超过150bpm） 余同正常窦性心律,临床特点： 1.心律不绝对匀齐； 2.其频率易受外界因素、神经张力、代谢的影响； 3.按压颈动脉窦后，HR略下降，停止 按压后，HR又逐渐增快； 4.ST段有时下移； 5.P-R、Q-T、QRS相应缩短。,三）、窦性心动过缓： P波频率60bpm(一般在4060bpm）； 余同正常窦性心律,临床特点： 1.多同时伴有呼吸性窦性心律不齐； 2.频率易受植物神经张力影响，HR快时，心律不齐消失；休息、平卧时频率更慢； 3. 老年人、运动员正常心律可相对较缓。,四）、窦性心律不齐： 同一导联内P-P间期差异0.12 ，节律不整。 余同正常窦性心律,1.呼吸性窦性心律不齐： 1）心率快慢随呼吸渐变：吸气时，心 率逐渐增快；呼气时，心率逐渐减慢；其 快慢变化等于一个呼吸周期；屏气时，可 使心率转为规整。 2）多见于儿童及青年，成人少见。随 年龄增长，心率变慢，其发生率又增加。,2.非呼吸性窦性心律不齐： 较少见，心电图改变同上，但P波频 率改变与呼吸无关。常由慢突然增快。 有时与某些药物(如吗啡、洋地黄 等)心室收缩排血有关。,3.窦房结内游走性心律不齐： 1）.P波为窦性P波； 2）.在同一导联内，随心率快慢而有下列变化： P波振幅出现大小不同的变化（与不应期有关？），但不出现逆P； P-R间期发生长短变化，但都超过0.12。,五）、窦性静止： 当窦房结一时不能发出激动时，即 发生窦性静止，亦称窦性停搏。 心电图上为一较长的时间内没有P波， P波暂停时间与正常的P-P间距无倍数关系。 窦性静止时间较长时，常出现结性逸 搏；较轻的窦性静止与显著的窦性心律不 齐之间缺乏明确界线。 窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。,六）、病态窦房结综合征（SSS）： 近年发现起搏传导系统退行性病变、冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等病变，可主要波及窦房结极其周围组织，而引起一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等表现，称SSS。,常见的SSS心电图表现： 1.明显而持久的窦性心动过缓； 不易用阿托品等药物纠正。 2. 窦性静止或窦房阻滞； 3. 缓快综合征； 4.双结病变。,期前收缩,一、早搏的定义 二、早搏的机制 三、名词解释 四、早搏的几种表现形式 五、早搏的心电图特点,一、定义： 期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动简称早搏。为最常见的心律失常。,二、机制： 折返激动 触发活动 异位起博点兴奋性增高,折返激动是心脏内一个传布着的激动遇到单向阻滞后又从另一条途径逆向传回原处，再次引起的激动。 折返激动形成的条件： 折返通路：解剖上或功能上具有不同不应 期而分开的环形双轨传导途径； 单向阻滞：传导途径中有一部分具有单向 阻滞，只允许激动向一个方向传导：正向传导不 能通过，逆向传导能通过； 减慢传导：逆向传导足够慢。,三、名词解释：,联 律 间 期,代 偿 间 期,完全性代偿间期： 偶联间期+代偿间期=2倍基本心动周期 （ RR）+（ RR ）= 2（ RR ）,不完全性代偿间期： 偶联间期+代偿间期2倍基本心动周期 （P P ）+（ P P） 2 （ P P ）,P,P,P,P,四、早搏的几种表现形式： 二联律：1个正常心搏+1个早搏，连 续三次以上； 三联律：2个正常心搏+1个早搏，连 续三次以上； 成对早搏：连续发生的两个早搏；,五、各型早搏的心电图特点： 一）、室性早搏： 1. 提早出现的宽大畸形的QRS波群， 其时限0.12，T波与主波方向相反， 其前无P波或无相关P波； 2. 常为完全性代偿间期（早搏呈插入性时无代偿间期）。,二）、房性早搏： 1.提前发生的P波，与窦性P波不同； 2. P R间期一般在0.120.20； 3.QRS形态与窦性的QRS相同； 4.代偿间期不完全。,注：1.较早的房早下传时，可能遇到房室 结处的相对不应期而出现传导延缓，表现 为P R延长； 2.过早的房早下传时，可能因房室结 处于有效不应期而被阻滞掉，形成房早未 下传（其后无QRS波群）。 3.较早的房早下传时，可由于束支的 不应期不同而形成宽大畸形的QRS波群， 称为房性早搏伴室内差异性传导。,三）、交界性早搏： 1.提早出现的QRS波群，其形态与窦性 的相同或相近，亦可因不同程度的心室内 差异性传导而畸形增宽； 2. P波为逆传型：PII、III、avF ；avR ； 1).逆P在QRS之前时, PR0.12 2).逆P在QRS之后时,R P 0.20 3).QRS前后无逆P； 3.多伴有完全性代偿间期。,室性融合波：当来源不同的两个激动同 时控制心室时，则出现室性融合波。其中 一个激动常来自窦房结，另一个激动则必 来自心室，其形态介于异位激动与窦性激 动的QRS-T之间。 诊断条件：1.同一导联中出现三种形态 的QRS波群：一是窦性；二室性；三是介 于二者之间的；2.室性融合波出现的时间 必须是两种QRS波群均应出现的时间。,并行心律：产生这类早搏的异位起搏点 自动并独立的以特定的节律不断产生及发 出冲动，并处于一种传入性阻滞的保护下， 使其自律性活动不受窦性或其它基本心律 冲动的扰乱。最常见的是室性并行心律。 心电图特点为： 1.早搏与正常心搏无固定的偶联间期； 2.早搏之间有倍数关系或存在最大公 约数； 3.可出现室性融合波。,异位性心动过速,一、定义 二、分类 三、心电图特点及临床特点 四、几种心电现象,一、定义： 异位性心动过速是异位节律点兴奋 性增强或折返激动引起的快速异位心律（异位激动 3次）。,异位性心动过速示意图,二、分类： 根据临床发作的特点分为： 一）.阵发性心动过速 1.阵发性室上性心动过速 房性 交界性 2.阵发性室性心动过速 二）.非阵发（加速性）性心动过速 1.非阵发性室上性心动过速 房性 交界性 2.非阵发性室性心动过速 三）.特殊类型的室性心动过速,三、心电图特点及临床特点： 一）.阵发性心动过速 1.临床特点： 1）突然发作，突然终止，呈阵发性质； 2）心室律快速而匀齐； 3）可被早搏诱发和终止，终止后有代偿，可认为是早搏的复制； 4）其产生机制为折返激动。,2.心电图特点： 1）阵发性室上性心动过速（室上速） ： . QRS波群时间形态正常，与窦性 相同呈室上性（伴束支传导阻滞或室内差 异性传导时可增宽变形）； . 心室率为 160 250 bpm；心室 律绝对匀齐,注：由于心室率太快，异位P在心 电图上不易辨认，故将阵发性房性和阵 发性交界性心动过速统称为阵发性室上 性心动过速。临床上以房室结内折返和 房室折返多见；易反复发作，多不具有 器质性心脏病；可行电生理检查定位进 行根治性的射频消融治疗。,2）.阵发性室性心动过速： .QRS波群呈室性（其时限0.12，其形态宽大畸形，T波与主波方向相反）； .心室率为140 200 bpm；心室律基本匀齐； .如能发现P波，则P波与QRS波群无关；如能发现“心室夺获”、“室性融合波”、“房室分离”，则是判断室速的可靠依据。 （阵发性室速是一种严重的心律失常，可引起血液动力学改变，需紧急处理）,二）、非阵发性心动过速： 1、临床特点： 1）发作和终止多是逐渐的； 2）心室律可规则，亦可不规则； 3）因频率接近于窦性，对心功能影响 不大，病人常无自觉症状，容易漏诊和误诊； 4）其产生机制为异位节律点的自律性 受某些因素影响而增高，频率超过窦房结所 致。（实际上是加速了的自主心律）,2.心电图特点： 1）非阵发性室上性心动过速： . QRS波群为室上性； .心室率在70 130 bpm；心室律可规 则，亦可不规则。,2）、非阵发性室性心动过速： . QRS波群为室性； . 心室率为60100bpm；心室律可规 则，亦可不规则。,三）、特殊类型的室性心动过速 扭转性室性心动过速： 是一种较为严重的室性心律失常。发 作时呈室性心动过速的特征：增宽变形的 QRS波群的极性沿着基线上、下扭转 310个向上；310个向下，持续时间短， 可自行终止，但可反复发作。临床表现为 心源性晕厥（阿斯）。多见于长Q-T综合 征。,扑动与颤动,一、扑动与颤动 二、机制 三、心电图特点 四、有关的心电现象,一、什么是扑动、颤动： 扑动： 亦称“震颤”，是较阵发性心动 过速频率更快的主动性异位心律，节律规 则而匀齐。可发生于心房或心室，分别称 为“心房扑动”或“心室扑动”。 颤动：亦称“纤颤”，是一种较阵发性 心动过速和扑动更为快速且极不规则的异 位心律。可发生于心房或心室，分别称为 “心房颤动”或“心室颤动”。,二、机制： 心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动和微折返。,扑动与颤动示意图,三、心电图特点： 一）心房扑动： 1. P波消失，代之以形态相同、间隔匀齐连 续呈锯齿样的心房扑动波（F波），频率为250 350 bpm，F-F之间无等电位线(II、III、avF及 V1明显）； 2. QRS波群形态和时间正常，一般为室上性； 3. 心室率的快慢视房室传导的比例而定；心 室律是否规则，则由房室传导的比例（2：1或4：1）是否固定而定。,二）、心房颤动： 1. P波消失，代之以大小不等、形态 各异的心房颤动波（f波），频率为350 600 bpm （II、V1较易识别）； 2. 心室律绝对不规则。心室率大多为 120180bpm（未经治疗时）；QRS波群 多为室上性，合并室内差异传导时可增 宽变形。,心房颤动时，无论病因如何，发作时 由于心室率过快，可使心排血量明显降低 （比正常窦性心律时降低15 40 %）尤其 不利于有器质性心脏病的人，一般要争取 恢复窦性心律；对于持续时间较长的房颤 （半年），不易复律或复律后不易维持 时，要控制