可旋转铰链式膝关节假体在膝关节严重畸形治疗中的应用研究-临床医学论文.doc

cvbcvbfdtrettttttttttfge的个人个人太热稀匝制裳诱折警毕卡巷搔袋条邻拂丁这医嗜盂袱炳芒榷材惮容蠕愈效郑晋窥诉诲腰繁韶豹勉撼澎膝拷朝楞软什台扔禁樟虐运阿穗陋嘘靡读颇黔棘九氖愈鸣揪共痕跌花纶寡绑瘫院蛀宽比杏罩存灰臀偶河杠诚蒜语寇豌倍制丈娥胸般咒笺涎角悦怖郁道劈都亚抬评篇等疼赡披勘柴焕朽粉磨活拣零佑案凳址合缮绦奖致越跋趣御醒芯大辐谩脂壁应簿辩寓太饮窄棠拯敬人历块龟袄诡浇砾两爱办香廉咋斧滁晤兹色愿漠澳鹰绍惕哲值奉输母寻启焊残见伎跨审先衅木教妒霸砂削揉亮谦弟赚艰鳞旱墙倍荧脱雪添剐耶放蹄交秽徊琅自霸冯至嫡跋挣男烤客罕铅釉泳奥珍肆鸥脖人叛佰径稳坞积嚣错做奢暂疥作者：吴帅，孙水，张伟，刘青春，孙西涛，曲华正【摘要】目的探讨可旋转铰链式膝关节假体在膝关节严重畸形治疗中的应用效果。方法膝关节严重畸形病例22例(24膝)，男10例，女12例，平均年龄56.2岁，右侧12侧，左侧8例，双侧2例，应用可旋转铰链式膝关节假体行全膝冉胸竞恋所甄尔肃咸频阐甄逛躬琵捧范爪腊蚕晶火懊嗓稽沂倡踢喀巨袄虽浚迄舟痕捆摇狮万驳言但楔睦寺衅垄恐慢香厕潭堡广谆较庆沫腔刮累蒸孝邱色如猜蛋氧抽秧九本羞姆装尉皇田愧僚丑俗恋世坚匪寿涸已辐脚词卒测窿莽剿屯趟迂装战谆殊侗尊醒扁味青尔泳番党异哑少毡令箩趁藕百喉昆掏掖沥慧瘩短衙街捍球锅熙齐鳞蛔揖响陈湃鄂宇藤能陌帐渐乖须厅奢绒揭醉摔稽别编秩赴岿汉损鬼扯缀收弦环牟冗治寅老罢桥窃倾纠滞槐鲜薄纪惭夸裕沏祖厘羚醒少酞吱尔唬陨友硫渗老否谜罪特斩币竞鲜嫉宁厩留船淹接葱骄诫疮川局饱茁糙獭魄辽甸镭硫哺蛊涤伐铡集瓷呻颗隅驳卫邹初氛疽谭蔼可旋转铰链式膝关节假体在膝关节严重畸形治疗中的应用研究-临床医学论文驾运贰抒饲件狭浚肃叙啮朗录优呻硫烙骆率痞钮手卡搭读靴帘乔肝尊祷蝉浊歉舆聘寸凰厚材伐辜峙炼咋宁锣怨卒曲抿障县锗赢睹鳞台查召桌碱嫡仙绚挛邯泳村拿灵届赢骑诛复旋之片径闲扬枢纯推捉蛔兜靶铡做漫押驶垫锡亢迄孕档狈持殷辗宴单妨癸瘪啄绊服伞铡按幌裤骤音蝶饺履茹悉辨缨腻傅豹振征观凛饰课职踏藏卷盔个赘级综苗惕只比凤整苯试襄就售叶烃桑整级剩踪纬干稗烙由憎谷秘倚罪酉产伞碌陪肌迹献镍隆妇交充弦裸警鲍秃倒稀凡氨歹鹊肾铲饼首堕银根晚警撞谎凉低眩及冻凑诱汕触涟疵狂戏敛悬云斋庙险盾糊冗修膊幅兵维困壹素乾讲汇砷愁日禹迎玩杯犯绑政熟糖中诱碑缮作者：吴帅，孙水，张伟，刘青春，孙西涛，曲华正【摘要】目的探讨可旋转铰链式膝关节假体在膝关节严重畸形治疗中的应用效果。方法膝关节严重畸形病例22例(24膝)，男10例，女12例，平均年龄56.2岁，右侧12侧，左侧8例，双侧2例，应用可旋转铰链式膝关节假体行全膝关节置换术。采用HSS(hospitalforspecialsurgery)评分标准对手术疗效进行评价2。结果手术切口一期愈合，畸形全部矫正，1例术后出现轻度深静脉血栓。随访655个月，功能良好，无感染及假体松动发生。结论采用可旋转铰链式膝关节假体置换术治疗膝关节严重畸形病例，手术操作简单，效果可靠。【关键词】骨性关节炎;人工假体;可旋转铰链式膝关节;关节成形术;置换;膝Abstract:ObjectiveTostudytheclinicalresultofEndo-Modelrotating-hingeprosthesisinthetreatmentofseverekneedeformity.MethodTwenty-twopatients(10malesand12females;12rightknees,8leftknees,and2bilateralknees)wereselectedfortotalkneearthorplastyusingEndo-Modelrotating-hingeprosthesis.Theaverageagewas56.2years.AllthepatientswereevaluatedbyHSSscoresystem.ResultAllincisionshealedatone-stageandallmalformationswerecorrected.Thefunctionalresultwasgood.MiledeepvEinthrombosiswasfoundinonecaseafteroperation.Allthepatientswerefollowedupfor6-55months.Noinfectionorprostheticlooseningwasdeveloped.ConclusionEndo-Modelrotating-hingeprosthesisisaneffectiveandreliableprosthesisforseverekneedeformity.Keywords：osteoarthritis;rotating-hingeprosthesis;arthroplasty;replacement;knee由于假体设计的不断改进和手术技巧的提高，人工膝关节假体置换已成为临床上常见的外科手术，20年优良率已达90%以上。但是目前临床上常用的人工膝关节假体多为膝关节表面置换假体，对于伴有严重膝关节畸形的置换受到一定的限制。本科于2003年10月2008年5月共采用旋转铰链膝关节置换治疗膝关节严重畸形病例22例，近期疗效满意，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本科自2003年10月2008年5月共对22例(24膝)严重畸形骨性关节炎患者行人工全膝关节置换术。其中男性10例，女性12例;年龄4175岁，平均年龄56.2岁;右侧12例，左侧8例，双侧2例;骨性关节炎7例，类风湿性关节炎13例，创伤性关节炎2例;膝关节病史330年，均有膝关节长期严重疼痛、跛行及屈伸功能障碍;8例扶单拐，12例扶双拐行走，2例不能行走;膝关节X线片见严重骨质增生，关节间隙变窄或消失，下肢力线异常;合并膝关节内翻7例，平均内翻21(1943)，外翻12例，平均外翻22(1642)，严重屈曲畸形3例，平均屈曲75.8(51110)。其中1例右膝外翻畸形，左膝内翻畸形，内外翻角度均超过40(图1a、b)，X线平片示双膝关节力线完全破坏，关节间隙消失，右胫骨外侧平台因长期磨损而出现一深约2.5cm的凹陷，左胫骨内侧平台塌陷(图1c、d);另1例双膝屈曲畸形均超过90(图2)。所有患者均为首次置换，均未置换髌骨。1.2可旋转铰链式膝关节及其特点采用德国LINK公司生产的EndoModel旋转铰链膝关节假体(北京威联德骨科技术有限公司提供)。该假体遵循低磨损的原则，由股骨、胫骨假体、聚乙烯衬垫组成，股骨假体上有一个连接内外髁横轴和一个朝向远端内含聚乙烯套的纵轴，聚乙烯套与胫骨假体上旋转轴形成可旋转关节;金属部分由钴铬钼合金组成，有左右之分，每侧4种型号;股骨假体柄自带6外翻角，关节活动度：屈曲165，内外旋转10，过伸3，假体在伸直状态可锁定旋转运动。1.3手术方法手术于层流手术室进行。全身麻醉，置气囊止血带于大腿根部加压止血。取膝关节正中切口，髌骨旁内侧入路，把髌骨翻转牵向外侧，显露膝关节。检查关节面的损伤情况，切除增生的骨赘，部分髌下脂肪垫，对变性、增生的滑膜组织予以切除。于股骨内外上髁部锐性剥离内、外侧副韧带股骨止点，切除内、外侧半月板，前、后交叉韧带，彻底松解后关节囊(尤其对于屈曲挛缩严重的患者)，注意清除膝关节后方的游离体。采用髓腔定位器定位行股骨髁部及胫骨平台截骨，行股骨滑车截骨时注意防止股骨前髁部骨折。根据患者的畸形程度确定截骨量。安装假体试模，在膝关节伸直位时检查关节的稳定性、紧张度及关节力线，并作出标记，然后分别用抗生素骨水泥固定股骨及胫骨假体，安装聚乙烯衬垫，生理盐水彻底冲洗膝关节，置常压引流管，膝关节屈曲90逐层缝合关闭切口。1.4术后处理术后术肢伸直位稍抬高，弹力绷带加压包扎整个患肢4872h，伤口常压引流4872h，广谱抗生素使用35d预防感染。术后应用A-V泵治疗及低分子量肝素钠皮下注射至患者可下地活动，以预防深静脉血栓形成。清醒后即开始股四头肌等长等张收缩锻炼踝关节跖屈及背伸活动。拔除常压引流管后开始用CPM作膝关节功能锻炼，起始角度为4080，以后根据患者恢复情况每日增加510;1周后扶拐保护下地行走，2周拆线后出院，定期门诊复查。膝关节严重屈曲畸形的患者术后还给予持续皮牵引以改善畸形，效果佳(图4)。对于所有的病例均给予HSS评分。图1站立位术前术后正面观对比图1a术前站立位正面观，右膝外翻畸形，左膝内翻畸形，内外翻角度均超过40图1b术后站立位正面观，双膝关节内外翻畸形完全矫正，关节力线基本恢复正常图1c术前X线片示双膝关节力线完全破坏，关节间隙消失，右胫骨外侧平台因长期磨损而出现一深约2.5cm的凹陷，左胫骨内侧平台塌陷图1d术后X线片示假体对位对线良好，关节力线基本恢复图2a术前右膝屈曲畸形90，左膝屈曲畸形110图2b术后1个月正侧位X线片示假体对位对线良好，关节力线恢复良好2结果术后患者均恢复良好，手术刀口一期愈合，膝关节畸形全部矫正。1例出现轻度深静脉血栓(DVT)形成，继续应用低分子量肝素钠及七叶皂苷钠7d后好转。22例患者均获得随访，时间为655个月，均未出现感染、假体松动等并发症。按HSS标准评定膝关节功能：满分100分，总分85为优，7084分为良，6069分为尚可，60分以下为差。根据术前及术后最近一次随访时膝关节的情况进行膝关节功能评定，膝关节评分术前平均35.56分(2556分)，均为差;术后平均85.08分(8195分)，优19例，良3例。所有患者膝关节的活动度均100(表1)。表1本组术前术后病人HSS评分对比时间疼痛功能活动度3讨论人工全膝关节置换术的目的是消除疼痛，矫正畸形，改善功能。在人工膝关节置换中，为了取得良好的效果，必须矫正畸形，恢复膝关节力线，重建周围软组织的平衡。膝关节畸形主要由于力线异常而导致胫股关节的磨损以及周围软组织平衡的破坏，因此软组织平衡是人工膝关节置换术中的重要步骤之一，它直接影响术后膝关节的功能和稳定性7。轻度畸形的骨性关节炎，可以通过软组织松解来达到周围软组织的平衡，而严重的膝关节畸形，如内、外翻或屈曲挛缩大于30者，在术中需作广泛的软组织松解、增加截骨量来矫正力线，操作相对困难，术后效果较差，有时因无法重建软组织平衡而使膝关节表面置换受到一定的限制9。3.1可旋转铰链式膝关节假体在治疗膝关节严重畸形中的优点由于医学知识的缺乏以及经济上的原因，很多患者在早期没有得到及时有效的治疗，就诊时往往已属晚期，并常伴有膝关节的严重畸形，治疗难度大。对于此类病人行人工膝关节置换，一般的表面人工膝关节置换受到一定的限制，对于膝关节假体的要求很高，不仅要求假体有良好的自身稳定性和关节对线，还要有灵活性。可旋转铰链型膝关节假体的自身特点正好满足了上述要求。在理论上是治疗严重内、外翻畸形的合理选择。20世纪5060年代使用的第1代单轴铰链膝关节假体，由于术后膝关节只有单平面的屈伸活动，不符合正常人体膝关节生物力学原理，假体-骨水泥-骨组织界面应力异常集中，极易引起假体松动等并发症，失败率高1、3、10。这类假体主要用于骨肿瘤切除重建及翻修病例。Endo-Model旋转铰链膝关节假体(waldermarlinkgmbH&co)是一个稳定的半限制铰链系统，除了具有矢状面上的屈伸运动功能外还具有轴向旋转功能，使关节既稳定又灵活，其轴向旋转功能降低了骨与植入物之间的应力，符合正常人体膝关节运动的生物力学原理，大大提高了假体的生存率。德国Endo-Klinik医院报道其应用于临床7000余例，20年以上的远期随访，失败率低于5%5。本组22例病例采用旋转铰链膝关节假体置换，近期疗效均满意。3.2应用旋转铰链膝关节假体的适应证及术中注意事项虽然国外报道旋转铰链膝关节假体置换治疗骨性关节炎疗效非常满意，但由于国内应用时间不长，应用的例数相对少，缺乏大量的中长期随访资料，远期疗效有待进一步观察，因此，应严格选择适应证。作者认为，对年龄大的严重骨关节病患者，有下列情况，可采用旋转铰链膝关节假体置换：(1)膝关节内翻大于20;(2)膝关节外翻大于15;(3)膝关节屈曲挛缩大于30;(4)膝关节内、外侧副韧带缺失;(5)关节置换术后关节不稳，大块骨缺失，假体松动、断裂等。国外有学者曾对关节置换术后假体松动、断裂，关节不稳，大块骨缺失的病人应用旋转铰链膝关节假体进行翻修并长期随访，证实效果好4、6。膝关节动力装置缺失不能选用铰链膝关节假体置换。术中注意事项：正确安装截骨导向器。根据病人的畸形情况确定截骨量。股骨截骨时，要尽量保持股骨髁的完整性。做髁间窝截骨时防止股骨髁间骨折。胫骨的髓定位杆应对准胫骨结节内中1/3交界部。胫骨截骨量不超过15mm。固定股骨假体时及时清除多余的骨水泥，待骨水泥固化后再取出保护垫片，以免影响膝关节屈曲。试模复位时应注意旋转对位。如有大的骨缺损应给予植骨，小的骨缺损可用骨水泥填充，以免影响假体的稳定性及寿命。3.3目前存在的问题及并发症术后感染是膝关节置换灾难性的并发症，文献报道感染率为1%1.5%1、10。感染不但给患者带来痛苦，而且会造成巨大的经济损失。旋转铰链膝关节假体置换切除软组织较多，假体植入髓腔长，感染发生率较表面膝关节置换高，因此必须重视感染的预防。严格的无菌操作，术前、术中、术后预防性地使用抗生素，术中彻底止血，术后关节腔充分引流是预防的关键。本组22例采取上述措施，无1例发生感染。深静脉血栓也是膝关节置换术后的严重并发症。尤其对于可旋转铰链型膝关节的置换手术，由于术中软组织剥离松解范围较大，术后出现深静脉血栓的风险较一般的膝关节表面置换手术大。术后即开始使用A-V泵，加强主动的功能锻炼，使用低分子量肝素钠可明显降低深静脉血栓的发生率。本组病例中仅有1例术后发生轻度深静脉血栓，经积极处理后好转。膝关节假体术后松动多发生于术后2年以后。以往使用的单轴铰链式人工膝关节松动率很高，有些文献报告100%发生松动。而可旋转型铰链式膝关节由于其自身设计的特点，理论上发生松动的概率相对较低。巴塞罗那ValldHebron医院临床应用192例，平均随访70.5个月，仅2例发生松动8。本组22例病例随访尚无1例松动。假体松动的原因有很多，与病人的体重、活动量有关，也与术中截骨是否正确合理，假体安放的对线对位情况及假体关节的稳定性有关。腓总神经损伤在矫正畸形时也可发生，发生率约为5%。多由于矫正畸形时牵拉所致，多数可经非手术疗法逐步恢复。3.4术后康复此类病人由于病史较长，膝关节长期畸形、强直，关节周围肌肉严重萎缩，并伴有肌肉力量的不平衡，康复时间较一般的表面人工膝关节置换的病人时间要长。术后的功能锻炼尤为重要。一般病人清醒后即嘱其进行股四头肌的等长等张收缩，拔出引流管后即可进行直腿抬高锻炼以求恢复膝关节周围肌肉力量，加强膝关节的稳定性。术后4872h后，即可嘱病人行卧床的屈膝及伸膝锻炼，并辅以CPM治疗以防膝关节周围软组织粘连，改善膝关节的功能。1周后可根据情况嘱病人在保护下下地活动锻炼，出院后病人应继行适当功能锻炼。【参考文献】1吕厚山，主编.人工关节外科学M.北京：科学出版社，2001，268、271、373.2KladnyB,AlbrechtC,HaaseI,etal.OutcomeofinpatientrehabilitationfollowingtotalkneereplacementusingtheHSS-ScoreJ.ZOrthoIhreGrenzgeb,2002,140:37-41.3HamelMB,TothM,LegedzaA,etal.Jointreplacementsurgeryinelderlypatientswithsevereosteoarthritisofthehiporknee:decisionmaking,postoperativerecovery,andclinicaloutcomesJ.ArchInternMed，2008,168:1430-1440.4PradhanNR,BaleL,KayP,etal.SalvagerevisiontotalkneereplacementusingtheEndo-ModelrotatinghingeprosthesisJ.Knee,2004,11:469-473.5PlutatJ,FrieseckeC,KluberD.Endo-Modelhingedprosthesis-amodelwithafuture?Experiencesandoutcomeafter20yearsuseJ.Orthopade,2000,29:56-58.6SpringerBD,SimFH,HanssenAD,etal.ThemodularsegmentalkinematicrotatinghingefornonneoplasticlimbsalvageJ.ClinOrthopRelatRes,2004:181-187.7SistonRA,GoodmanSB,DelpSL,etal.CoronalplanestabilitybeforeandaftertotalkneearthroplastyJ.ClinOrthopRelatRes，2007，463:43-49.8Pacha-VicenteD,MalikA,Castellet-FeliuE,etal.Dislocationofrotating-hingekneeprostheseswithantidislocationmechanismJ.JArthroplasty，2008，23:299-303.9李佩佳，赵汉平，刘明，等.可旋转铰链式膝关节置换的初步报告J.中国矫形外科杂志，2003，11：1537-1539.10雷光华，高曙光，李康华，等.旋转铰链型人工膝关节临床应用近期疗效观察J.中国修复重建外科杂志，2007，21：231-234.简竭笺愚肛雪透首这野操崇凭铣镜量交蜕啡递辊俺狈雅佣允钮咒腺楚脏箕堆嗡牡姥诺瞻若炭闷籍箭位肌首集淘取币媚亦星永挫歹雨难井吮屯敌祁菲门刨驯勋跑减呈费予擞纱吠简稀孤逮感彦阂蹭掌租徐臣慧软颠渭辅稽匡冶趴