《结三科临床路径》doc版.docx

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初治肺结核合并2型糖尿病的临床路径一、初治肺结核合并2型糖尿病的临床路径标准住院流程（一） 适用对象第一诊断为初治肺结核（ICD-10：A15.001）。第二诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.1-E11.9）（二） 诊断依据初治肺结核的诊断依据：根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）（卫生部编著，人民卫生出版社），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)（卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心编著，中国协和医科大学出版社），临床诊疗指南结核病分册（2004年版）（中华医学会编著，人民卫生出版社）等国内诊断标准或指南。1. 临床症状：咳嗽、咳痰、发热（多为低热）、盗汗、咯血或血痰、胸痛等。部分患者无临床症状。2. 体征：呼吸频率增快、呼吸音减低、粗燥、肺部啰音等。轻者可无体征。3. 影像学检查：胸部X线显示活动性肺结核病变特征。4. 痰液检查：痰涂片镜检或培养抗酸杆菌阳性。5. 既往未抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。 2型糖尿病的诊断依据：根据WHO 1999年糖尿病诊断标准，2007年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会，2007年）1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。（三） 治疗原则初治结核的治疗原则：1.化学治疗：根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)（卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心编著，中国协和医科大学出版社），临床诊疗指南结核病分册（2004年版）（中华医学会编著，人民卫生出版社）等治疗指南。（1）推荐治疗方案： 2HRZE/7HR 强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗7个月。注：H：异烟肼 R：利福平E：乙胺丁醇 Z 吡嗪酰胺（2）一般患者疗程9个月。结核病情严重或存在影响结核病预后合并症患者可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。糖尿病的治疗原则：根据2007年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会，2007年）等1.一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。2.药物治疗：（1）胰岛素治疗；（2）辅助口服降糖药治疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合初治肺结核疾病编码（ICD-10：A15.001）；第二诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10：E11.1-E11.9）2.当患者同时合并其他疾病诊断，在住院期间不需特殊处理，也不影响第一、第二诊断临床路径实施时，可以进入路径。（六）入院期间检查项目1.必需检查项目：（1）血常规+血沉、尿液分析、粪便常规、血型+Rh、凝血功能（包括D-二聚体）；（2）相关传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）生化全项、结核抗体；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检（3次）、痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（5）心电图、腹部B超；（6）胸部正侧位片或胸部CT；（7）血糖监测7次/日（三餐前后及睡前）；（8）糖化血红蛋白（HbA1c）及尿微量蛋白检查；（9）口服糖耐量试验及同步胰岛素试验；（10）血气分析。（11）PPD皮试2.选做的检查项目：（1）抗结核药物药敏试验（痰培养阳性患者）；（2）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）痰普通菌培养及药物敏感性检测、痰真菌培养及药物敏感试验、痰革兰氏染色（怀疑肺部感染患者）以及痰普通菌培养和药敏试验； （5）胸部超声（胸水、心包积液患者）、肺功能；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血肿瘤标志物（怀疑合并肿瘤患者）。（9）视力及视野、眼底检测；（10）尿蛋白/肌酐、C-肽；（11）心脏超声、颈动脉及下肢血管超声；（12）动态血压检查及冠脉造影。(13) 骨密度（14）甲功检查（七）出院标准1.临床症状好转；2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案，无严重不良反应；3.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。4.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。5.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。6.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。7.胸部影像学检查病灶吸收或无增大现象8.复查肝肾功、血常规未见明显异常（八）变异及原因分析1.出现严重的抗结核药品不良反应；2.原有病情明显加重，导致住院时间延长；3.出现严重并发症（肺外结核、耐多药、大咯血、气胸、呼吸衰竭、低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。4.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。5.其它特殊原因二、初治肺结核合并2型糖尿病的临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。第二诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.1-E11.9）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天时间住院第1-3天住院期间（4-25天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查、完成病历书写 完善血糖监测 初步评估病情 完善必要检查及结核病、糖尿病健康教育 根据病情对症、支持治疗及运动治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 确定治疗方案，签署化疗知情同意书，开始抗结核治疗及降糖治疗 向患者家属初步交代病情 完善各项知情、告知同意书并签字 全科病案讨论，完善三级医师查房，完善诊疗计划 处理基础性疾病及对症治疗 根据患者病情制定合理化疗方案 调整降糖治疗方案 观察药品不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 肺内科护理常规/糖尿病护理常规 III级护理 糖尿病饮食 抗结核化学治疗 降糖治疗 保肝治疗 对症、营养支持、免疫治疗临时医嘱： 血常规+血沉、尿液分析、粪便常规、血型+Rh 生化全项、相关传染性疾病筛查、结核抗体 3次痰涂片检查，痰普通菌培养及药敏，痰分枝杆菌培养及菌种鉴定 PPD皮试 胸部正侧位片或胸部CT 心电图、肺功能、血气分析、腹部B超 糖化血红蛋白检查、尿微量蛋白检查 口服糖耐量试验及同步胰岛素试验、C-肽 既往基础用药 对症治疗 进行其他相关检查 每日查餐前、餐后、睡前7次血糖长期医嘱： 肺内科护理常规/糖尿病护理常规 IIIII级护理 糖尿病饮食 抗结核化学治疗 降糖治疗 保肝治疗 并发症的相关检查及治疗 对症、营养支持、免疫治疗临时医嘱： 既往基础用药 对症治疗 抗结核及降糖治疗每周复查血常规、肝肾功能（含胆红素） 胸部影像学检查（必要时） 异常指标复查 每日查餐前、餐后血糖护理工作 病房环境、医院制度及医护人员介绍 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查） 告知各项检查注意事项并协助患者完成 指导留痰 静脉取血 入院健康宣教 心理护理 通知主管医生 通知营养科新患者饮食 完成护理病历书写 执行医嘱，用药指导 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 做好住院期间的健康宣教 正确落实各项治疗性护理措施 观察治疗效果及药品反应 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及治疗方案 出院前一天开具出院医嘱 完成上级医师查房记录 完善出院前检查项目 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构） 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项，同时交待血糖血压的检测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 肺结核护理常规/糖尿病护理常规 IIIII级护理 普食 抗结核化学治疗 降糖治疗 保肝治疗 对症、营养支持、免疫治疗临时医嘱： 复查肝肾功能、血尿常规 复查痰涂片 胸部影像学 根据需要，复查相关检查项目 每日查餐前、餐后2次血糖出院医嘱： 开具出院带药 每月复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸部影像学等 注意药物不良反应 病情变化随时就诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效及药品不良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 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