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文档简介

门诊不良事件解读,课程内容,不良事件定义,不良事件的培训,不良事件的上报流程,何为不良事件？,是指在临床诊疗活动中可能因诊疗行为造 成患者明显损伤后果的事件，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员 人身安全的因素和事件。,不良事件分类,按程度分类： （1）一般不良事件 （2）重大不良事件：造成死亡、伤残或重要器官功能损伤,不良事件分类,按原因分类： （1）诊疗不良事件 （2）药物相关的不良事件 （3）医患沟通不良事件 （4）非诊疗行为不良事件 （5）护理不良事件 （6）门诊管理相关的不良事件,1、诊疗不良事件：门诊诊断、治疗、技术操作不当引发的不良事件,误诊、误治 医技检查漏诊，检查部位或项目搞错。 检查报告单丢失、漏报、误报、迟报等 门诊处置不规范、错误。如换药、骨折复位等。 危重病人未及时诊疗。,1、诊疗不良事件：门诊诊断、治疗、技术操作不当引发的不良事件,F. 门诊及医技检查设备操作不规范或失误造成病人损伤。如耳鼻喉科、胃镜、气管镜等。 G. 射线设备检查防护不到位。 H. 院感防护不当造成病人传染。 I. 检查样本的丢失。,2、药物相关的不良事件,医嘱错误：不合理用药、超范围用药 发药错误、用药错误 用药后引发了较重的不良反应、过敏反应,3、医患沟通不良事件,病人与家属与门诊医务人员发生冲突。 医务人员之间冲突。 门诊医患沟通失真引发的不良事件:病情介绍不详、病人未听清引发错误检查、治疗等。 各项检查结果误读、误解引发的不良事件。,4、非诊疗行为不良事件,设备故障导致的不良事件:检查操作不规范损伤病人，收费差错引发的不良事件。 跌倒事件 门诊医疗有害物质泄漏损伤 治安事件：骚扰、侵犯、暴力事件、伤害事件，如语言冲突、身体攻击、吵架、打架、自伤、跳楼等。,5、护理不良事件,管路事件：如管路滑脱、自拔事件 患者约束事件：不适当约束或执行合理 约束导致的不良事件 压疮事件 其它护理不良事件: 差错缺陷,6、门诊管理相关的不良事件,未认真审核各种疾病证明盖章引发的不良事件 未及时通知医务人员相关通知引起的不良事件， 如职称考试等 错填写门诊报表 错填写传染病登记表,6、门诊管理相关的不良事件,处理门诊投诉不当引发不良事件 门诊突发事件未及时报告 专家门诊停、改诊未及时通报，造成患者投诉 专家门诊资料管理不当或丢失，延误专家门诊的评审工作的。,不良事件的上报流程,医院设立患者安全办公室，挂靠社会工作部。一般不良事件要求一日内上报社工部，重大不良事件要求四小时之内上报。上报方式是医院网络上报。,不良事件的分析及改进,门诊对以上六类不良事件的发生原因进行统计分析，是哪些原因引起的，具体因素是什么，是医疗质量还是护理方面，管理
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