课件等级医院评审标准

等级医院评审标准的重点与难点,尹 东,等级医院评审的特点,等级医院评审标准,PDCA循环,标准各章要点,评审准备策略,目录,评审原则 方针,“政府主导、分级负责 社会参与、公平公正”,“以评促建、以评促改、 评建并举、重在内涵”,评审工作原则,评审工作方针,不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查,医院自我评价,30%,周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审,评审形式,书面评价,医疗信息 统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书 医院自评报告书,PDCA与追踪学检查 程序化标准化评价 质量安全持续改进,病案首页数据 质量监测系统,患者满意度测评 职工满意度测评 政府满意度测评,评审内容,评审重点 指标,重要指标,医改任务落实情况等完成情况 围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效” 体现 “以病人为中心”,医疗品质和医疗服务成效,重 点,医院评审的主要变化,系统、整体、发展地评价医院管理的水平 强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务,思维方式变化,追踪方法-从医疗服务的衔接点评价执行率与效果,检查方式变化,运用PDCA原理评价医院解决问题的能力和发展潜力,结果判定变化,评审重点转变,转变 1,转变2,医院管理：医疗质量、患者安全、服务品质。,卫生部出台的评审标准（2012版）,标准设计,突出改革要求,突出依法执业,突出持续改进,突出质量安全,体现内涵建设,体现以评促建,体现以人为本,体现科学决策,标准设计,在总结第一轮医院评审的基础上 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上 在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上 借鉴国际医院评审标准和经验 借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验,标准设计,体现了公立医院改革的方向 坚持公益性 强调服务意识；重视病人的就诊体验 建立服务体系 加强运行管理 加强内部管理 基本用药 应急管理 实施对口支援 住院医师规培 调动医务人员积极性 强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合,标准设计,体现相关的法律、法规、规章和规范精神 改善服务质量 院务公开 财务管理 信息化建设 突出依法执业、规范诊疗 机构准入 人员准入 技术准入 装备准入 各专业的相关诊疗规范,标准设计,突出质量管理、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章 鼓励不良事件无责报告 抓住5个体系： 质量管理体系 安全管理体系 服务管理体系 绩效考核体系 改革与创新机制,标准设计,体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题,体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意 实验知情同意 投诉管理 患者参与医疗安全 增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告,标准设计,标准设计,引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况,横看是一章一章内容,纵看是一个一个系统,标准ABC内存递进关系,章与章之间均有内在联系,系统与系统之间均有系统性关联,整个评审标准,举例：医院感染控制相关条款,第三章 患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章 医疗质量安全管理 一、医疗质量管理组织 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医院感染管理 五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作 八、重症医学管理与持续改进 4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求 九、感染性疾病管理与持续改进 4.9.1 执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及预防和控制传染病的传播和医源性感染 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进 4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案,举例：医院感染控制相关条款,第五章 护理管理与质量持续改进 五、特殊护理单元质量管理与监测 5.5.1.4根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督 第六章 医院管理 八、后勤保障管理 6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处理符合规定 九、医学装备管理 6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理 第七章 日常统计学评价 三、单病种质量指标 （六）围术期预防感染（PIP） 四、重症医学（ICU）质量监测指标 （二）ICU-2 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率 （三）ICU-3 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率 （四）ICU-4 中心静脉置管相关血流感染发生率 （五）ICU-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标,二级医院功能定位,标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构,县医院功能定位,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训,标准的项目分类,基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院） 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目,标准适用范围,适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用 标准共设置7章 69节 357条 标准与监测指标 第一至六章共63节 321条 583款标准 医院自我评价与改进 二级综合医院现场评审 第七章共6节36条监测指标 二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测 评审后的追踪评价,各章节条款分布 -与“三甲”标准比较(括号内),评审表达方式,评审采用ABCDE五档表达方式 优秀，持续改进有成效 良好，管理取得成效 合格，达到基本要求 不合格 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批 准的项目，或同意不设置的项目 与过去的千分制表达方式不同 不再进行量化评分 不再扣分，全有全无,现场评审结果判定,第一章至第六章获得通过条件 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格,单项否决项目,病人为中心，尊重与保护患者权益,系统科学评价方法,各项工作持续改进，过程痕迹,评价,1,2,3,4,5,医疗质量安全管理,医院评审标准评价的重点,职能部门重要作用，信息化管理,新一轮等级医院评审方法创新,遵循PDCA循环原理 引入以病人为中心的追踪方法学，包括系统追踪和个案追踪 引入疾病诊断相关分组（DRGs）统计学评价 评审办法有周期性评审和不定期重点检查,PDCA循环,PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型。主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action） 最早由休哈特（Walter A.Shewhart）于1930年构想 后来被美国质量管理学家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中 它是全面质量管理所应遵循的科学程序，即质量计划的制订和组织实现的循环不止过程,应用PDCA的循环持续改进提高,医院管理 以患者为中心、持续质量和服务改进的PDCA循环,医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达,促进医院持续改进的进程,计划： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划,执行： 成立组织 明确分工 运行程序 记录,检查： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施,处理： 积累经验 全面推广 持续改进,标准评估结果表达与PDCA循环,达标率90% 体制、机制、系统层面上有持续改进且成效良好 做到PDCA经过2-3个循环的验证 至少有较长时间的稳定期,达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD,A 优秀，必须先符合“B-良好”档要求,B 良好，必须先符合“C-合格”档要求,C 合格，基本要求,D 不合格,标准条款评判结果关系,达标率80% 有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改 有明确责任部门、责任人，又有协调、协作机制 做到PDC,达标率60% 一般水平以下,仅有制度 或规章或流程,未执行 仅P或全无,新版评审标准-样式 要求说明,各章要点,第一章 医院功能任务,强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务 共6节27条29款 核心条款3,第一章 医院功能任务,第一章 医院功能任务-应急管理,医院应制定和完善的应急预案（参考）,医院应制定和完善的应急预案（参考）,第二章 医院服务,围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计 共8节37条48款 核心条款3,第二章医院服务急诊绿色通道管理,第二章 医院服务保障患者合法权益,第二章 医院服务投诉管理,第三章 患者安全,提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6,第三章患者安全确立查对制度 识别患者身份,第三章 患者安全-手术安全核查（一）,第三章 患者安全-手术安全核查（二）,第三章 患者安全手卫生规范,第三章 患者安全临床“危急值”报告制度,第三章 患者安全医疗安全（不良）事件,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,第四章 医疗质量安全管理,以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全 共23节 141条 322 款核心条款13,第四章 医疗质量安全管理-二十三节,医疗技术分类 手术分级管理,第四章 质量安全管理-核心条款,4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度() 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案（） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（） 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（）,第四章 质量安全管理-核心条款,4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（） 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制（） 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（） 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度（）,第四章 质量安全管理-核心条款,4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对（） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码（）,第四章 质量安全管理-质量管理体系,第四章 质量安全管理-质量管理体系,发挥质量管理委员会作用,科室质量管理小组,院级,科级,第四章 质量安全管理-管理职能部门,第四章 质量安全管理-医疗技术管理,第四章 质量安全管理-手术质量管理,手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度 有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 患者病情评估与术前讨论制度，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案 履行知情同意 重大手术报告审批制度 急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 规范外科手术部位感染的预防与控制工作 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机 手术安全核查,术中、术后管理 建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系,第四章 质量安全管理-病情评估与术前讨论,第四章 质量安全管理-科级质量管理,第五章 护理管理与质量持续改进,理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理 共5节31条53款 核心条款1,第五章 护理管理与质量持续改进 -优质护理,第五章 护理管理与质量持续改进 -临床护理管理与持续改进,5、围术期护理常规 7、输血治疗服务 8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写,第六章 医院管理,多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束 共11节 60条53款 核心条款7,第六章 医院管理依法执业,第六章 医院管理依法执业,第六章 医院管理落实三重一大,第六章 医院管理 卫生专业技术人员管理,第六章 医院管理后勤保障,第六章 医院管理医疗废物管理,第六章 医院管理消防安全管理,第六章 医院管理 医疗器械临床合理使用,第七章 日常统计学评价,对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价 共6节35条 医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值 建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础,第七章 日常统计学评价,医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况 实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段 医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现 实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力,第七章 日常统计学评价,第七章 日常统计学评价,第七章 日常统计学评价,评审标准-附 件,附件一：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件二：二级综合医院医技科室基本技术项目 附件三：“住院患者”的体验与感受调查表,评审准备策略-三大难点,评审准备策略-实施计划,评审准备中体现PDCA,评审准备策略,医院、科室、个人三体联动,全系统动员、全员参与、全程管理,管理七工具,医院评审的主要工具,根本原因分析,PDCA,追踪方法学,评审工具,品管圈,DRG-s,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点： 社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属,评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,95/52,评价者,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点： 苏醒,访谈人员： 医护人员，患者和家属,评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员： 麻醉师、患者家属,访谈人员： 医师、护士、患者家属,评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点： 救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认