2011全科（发热胸痛咳嗽）课件

全科医师培训常见症状学,长江大学附属荆州市第一人民医院呼吸内科 肖 卫,Chapter 1,发热的定义, 人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的外周机制,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的中枢机制,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性、全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,热度与热程,1. 急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,2.原因不明发热（Fever of Unknown ，FOU）：,定义：指发热持续23周以上，体温超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。,FOU 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,510%,美国FOU中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,、稽留热（continus fever）体温持续于3940左右达数天或数周，24小时内体温波动度1 。临床上常见于大叶性肺炎、伤寒。,、驰张热（remittent fever）体温在39以上，但波动幅度大，24小时内温差大于2 以上，温度最低时仍高于正常体温。临床上常见败血症（败血症热），风湿热、重症肺结核、化脓性疾病等。,、间歇热（intermittent fever）体温骤升达高峰后持续数小时，又骤然下降至正常，高热期与无热期交替出现。临床上见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,、波状热（undulant fever）体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病 。,、回归热（recurrent fever）体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病。,、不规则热（irregular fever）发热无一定规律性。见于结核病、风湿热、支气管炎等。,发热常见伴随症状,、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。 、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。 、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。 、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。 、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。,发热常见伴随症状,6、发热伴有皮疹，常见于： （）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。 （）、其它内科疾病： 、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。 、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。 、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。 、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,发热常见伴随症状,7、发热伴有明显出血倾向： （）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。 （）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。 （）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。 （）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。,8.淋巴结肿大,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性 肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等,C反应蛋白： 正常值 8mg/L 10 99mg/L: 提示局灶性细菌感染； 100mg/L: 提示败血症或其他侵袭性感染。 特点：1.反应快，发病几小时内开始增高，增高一倍的平均时间是8小时； 2.恢复慢，6-10天内降到20mg/L以内； 3.可以鉴别细菌和病毒感染，在多数病毒感染中无变化。,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示：感染菌可能对所用抗菌药物耐药；细菌感染的诊断是否正确； 是否出现药物热,急性胸痛,Chapter 2,诊断思维的程序,急性胸痛危险性最高疾患： 1.急性心肌梗死 2.急性肺栓塞 3.主动脉夹层 4.张力性气胸 诊断思路,急性心梗,1.制动，绝对卧床； 2.心电监护、吸氧、备除颤器，建立静脉通道； 3.镇静、镇痛； 4.纠正心律失常、心源性休克、左心功能不全； 5.再灌注治疗： 溶栓：12小时内，75岁以内； PTCA：急诊经皮冠状动脉成形术； 溶栓+PTCA：,咳嗽,Chapter 3,咳嗽-最常见的呼吸道症状,一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医。平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经(迷走、舌咽、三叉),炎症性 瘀血 物理性 化学性 过敏性,感受器 耳、鼻、咽、喉、气道、 胸膜等,延髓 咳嗽中枢,传出神经 (喉下、膈、脊),效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,咳嗽的分类和原因,咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽38周 慢性咳嗽8周。,急性咳嗽,最常见的病因：普通感冒,其它病因 过敏性鼻炎 急性鼻窦炎 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘,亚急性咳嗽,最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）,慢性咳嗽的常见原因（X线无异常）,上呼吸道咳嗽综合征（UACS）：鼻后滴流综合征（PNDs）：40% 咳嗽变异型哮喘（CVA）：24% 胃食管反流性咳嗽（GERC）：21% 这些原因占了呼吸内科，内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因较少见，但涉及面广 支气管扩张 肺肿瘤 支气管内膜结核 慢性间质性肺疾病,注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。 了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。 查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。,相关辅助检查 （1）诱导痰检查 最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导,（2）影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。 胸部CT检查有助于发现纵隔前后、肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。,（3）肺功能检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。,（4）纤维支气管镜（简称纤支镜）检查 可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。,（5）食管24hpH值监测 能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、pH值4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相与咳嗽的关系,食管24 h pH值监测：,GERC食管pH值监测结果,（6）咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物 气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽， 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素 吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于 AC、EB、GERC。,（7）其他检查 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,常用镇咳药物,咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。,一般根据其药理作用机制，将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。,（一） 中枢性镇咳药 该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。,1.依赖性镇咳药 （1）可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次1530mg，每