连续性肾脏替代疗法精品课件

CRRT Continuous Renal Replacement Therapy,連續性腎臟替代療法 腎臟內科 R5 林承叡 22, June, 2008,ICU病患何時可以開始”洗腰子”?,1. 寡尿 (Oliguria) (U/O 6.5 mEq/L) 4. 嚴重酸血症 (pH 84 mq/dL) 6. 器官水腫 (特別是肺) 7. Uremic encephalopathy 8. Uremic pericarditis 9. Uremic neuropathy/myopathy 10. 嚴重鈉離子不平衡 (Na+ 160 or 115 mEq/L) 11. 體溫過高 12. 藥物中毒 (可透析出的藥物),KI 1998, R. Belloma and C. Ronco,Oxford of Clinical Nephrology, 3rd,急性腎衰竭治療的終極目標,清除血液中的廢物 回復身體的酸鹼平衡 改正體內電解質不正常情況，特別是血鉀過高 免除體液過量，較高的體液清除能力，不能對心血管有太大的壓抑 確保營養支持,為什麼選擇CRRT?,又複雜 又麻煩 線路一大堆 數字一大堆 簡而言之 “擾民”!,ICU病患，如何選擇?,腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了! 單一器官衰竭 多重器官衰竭 Hemodialysis,生命徵像,穩定,不穩定,CRRT,主要問題,Biochemical / uremia,fluid overload or cytokines,CRRT,Hemodialysis,(如果撐不住的話),古早古早以前，CRRT不發達的時代,血壓太低時，腹膜也”缺血”,後來，出現了CAV的東東,雖然心會跳，但血打不出去 還是洗不動,A,V,再來，出現了CVV,V,V,不管血壓高不高，一樣可以洗!,名詞解釋,CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (連續性腎臟替代療法): 總稱! 又可區分成以下數種 CAVH, CAVHD, CAVHDF CVVH, CVVHD, CVVHDF,名詞解釋,第一個字母: C 連續性 第二個字母: A 或 V 血液”出” 第三個字母: V 血液”進” 第四個字母: H, HD, HDF 怎麼洗,Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT),CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration,CRRT種類,CVVH Convection 對流 CVVHD Diffusion 擴散 CVVHDF Both 以上皆是,CVVH, CVVHD, CVVHDF 這三者差別在哪?,Dialysis原理不同 CVVH Convection (對流) CVVHD Diffusion (擴散) CVVHDF Convection (對流) + Diffusion (擴散) 管路接法不同 ! 要清除物質的大小也不同,CVVH Convection (對流),Continuous Veno-Venous Hemofiltration,利用壓力差,HIGH 壓力,LOW 壓力,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,(Convection) (對流),(Convection),此處不需使用!,CVVHD Diffusion (擴散),Continuous Veno-Venous Hemodialysis,利用濃度差,HIGH 濃度,LOW 濃度,CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis,(Diffusion),CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,HIGH 壓力,LOW 壓力,(Convection),HIGH 濃度,LOW 濃度,(Diffusion),分子大小，有差嗎?,小分子 Blood urea nitrogen (BRN) Creatinine (Cr) Electrolyte (Na, K 等) 中分子 Inulin, 2-microglubulin 大分子 Albumin, protein,分子大小，有差嗎?,清除小分子: 主要靠擴散原理 利用濃度差將小分子帶出通透膜 擴散 Diffusion Hemodialysis CVVHD 清除中分子: 主要靠對流原理 利用壓力將中分子拉出通透膜 對流 Convection Hemofiltration CVVH 大分子呢? 兩者效果皆有限，但 hemofiltration (CVVH)較佳,中分子，何時產生?,“敗血症”時，會產生許多cytokine，如抗血小板活化因子 (PAF)、介白質素-8 (Interleukin-8)、腫瘤壞死因子 alpha (TNF-)。這些物質屬於中、大分子 “傳說中”，清除這類分子，可以減緩病情(敗血症)，可以增加病患存活率,CVVHD,CVVH,小結 該選擇洗那一種?,病患因為小便變少且有肺水腫，生命徵像穩定 病患因為BUN, Cr的值高，且正使用dopamine中 病患因為敗血症產生敗血性休克,實戰篇,AK,Artificial Kidney 人工腎臟,AK: D200,Anatomy of a Hemofilter,blood in,blood out,dialysate in,dialysate out,Outside the Fiber 透析液 Inside the Fiber 血液,Cross Section,hollow fiber membrane,Q: Dialysate 流向?,Dialysate Solution,不乾淨的血,比較乾淨的血,髒,髒,髒,淨,淨,淨,淨,淨,淨,髒,髒,髒,清除效率不佳!,正確嗎?,A,B,C,D,artery,vein,Blood pump,Blood flow,A,B solution接頭,Air chamber,接IV set,CRRT 圖解分析,arterial chamber,venous chamber,Venous Pressure monitor,To Venous pressure detector,From Blood pump,Air trap,Venous Clamp,Ultrasound air detector,Venous Chamber,透析器凝固的早期徵象,透析液中的尿素氮比上血液中尿素氮濃度小於0.6，則透析器可能在3-4小時後凝固。 (MMH沒人在用! ) 另外如果突然人工腎臟的超過濾率(Ultrafiltration)突然連續三個小時下降，少於150 ml/hour。則可能表示透析器即將凝固。,血液凝固徵象,Blood clot,Blood clot,Blood clot,收血步驟,收血步驟,Kelly夾住動脈迴路管，打開血液幫浦及N/S full run，使其運轉，將動靜脈迴路管中完全沖淨，(若血液過濾器凝血嚴重，勿強迫收血，以免過濾器爆裂。)將靜脈導管出口夾住。 關閉血液幫浦，打開T-line之N/S full run直到動脈迴路管沖淨為止，將動脈導管出口夾住。 動靜脈導管分別快速注入10cc.N/S後，再分別注入2cc.Heparine，將導管出口管夾夾住，套上無菌護帽。 以無菌紗布將雙腔導管出口包裹固定妥善。,Dialysate & Pre-dilution Fluid,透析液 & 前補充液,理想的補充液 (replacement fluid),接近 血漿的成分 量身訂製的補充液，依病患疾病需求調整成份 適時所欠缺的離子 (Ca, Mgetc) 沒有副作用!,1.5% PD Solution,做為緩衝的物質(Buffer): 乳酸 (Lactate) 含有1.5% 葡萄糖 一袋2公升,信東A、B液,A液 B液 Rolikan solution (NaHCO3),信東CVVH A、B液的使用方式,步驟一: 先在CVVH Solution B中(2760 mL)中注入7% NaHCO3 250 mL的Rolikan solution 3010 mL 步驟二: 操作連續性血液透析術時，利用幫浦，將CVVH Solution A及CVVH Solution B以 1:1比例配合使用,信東的A、B液 & 1.5% PD & MMH,這三種藥水最大的差別在於?!,1.5% PD : 乳酸 ! (Lactate) 信東 & 手動四瓶 : 碳酸 ! (Bicarbonate),有差這麼多嗎?,乳酸在體內的代謝路徑 乳酸 肝臟 碳酸 如果病患有下列疾病: 乳酸中毒 (Septic shock就是為此) 肝功能不好 乳酸 轉變為 碳酸 的能力會下降許多 乳酸就會一直堆積 ABG 反而越洗越酸，怎麼補都補不上來 !,Q: 怎麼一直低血鉀?,目前常用做法: KCl loading p.r.n. 信東CVVH A & B: 6L /組 KCL 1amp: 10mL = 20 mEq,KCl Supplement,流速,Blood Flow & Dialysate/per-dilution Flow,透析液/補充夜 的流速?,“很久”以前流速為 500 cc/hr，為何現在的流速變快了? 有人開 999 有人開 1000 有人開 1200 有人開 1500,流速 和 存活率 的關係,Evidence: CVVH only ! Survival was 41% in the 20-mL/kg/h group 57% in the 35-mL/kg/h group 58% in the 45-mL/kg/h group 建議: UF rate設定在 35 mL/kg/h in CVVH 問: 60kg的病人，要達到此目標，要設定每小時拉出多少水? (= CVVH A+B的流速),Q: Blood flow要開多快？,Input / Output,Target I/O = +40 cc/hr I O = +40 代表 Input 比 output 每小時多 40 cc 一天24小時就會為約 +1000 cc 符合人體生理情況為 target I/O = + 20 cc/hr, 為什麼? (I/O balance) 因為要考慮 insensible loss (每天約500 cc),Order,又臭又長,MMH CRRT Order,Modality: (CVVH, CVVHD, CVVHDF) AK priming: N/S 500 cc x 2 BT aa heparin 0.5 cc Anticoagulation: Prepare Heparin 12,500U + N/S 500cc IVD 10cc/hr with pump to keep aPPT 1.5-2 and adjust as followed aPTT hold dose (ml/h) 2.5x 60mins - 4 If non-heparin, N/S ( ) cc Q30mins to rinse the AK,Predilution: run alternately as followed via artery end 信東CVVH Solution A 3000 cc + KCl ( ) cc run 500 ml/hr 信東CVVH Solution B 2760 cc + 7% NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr Dialysate: 信東CVVH Solution A 3000 cc + KCl ( ) cc run 500 ml/hr 信東CVVH Solution B 2760 cc + 7% NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr Warm Predilution Mg QW1,4 aPTT Q6H if heparin use,使用信東CVVH Solution A & B,CRRT的併發症,常見併發症,1.出血 2.血腫 3.血栓 4.感染和敗血 5.過敏反應,6.