重症患者营养支持基础医学医药卫生专业资料课件

重症患者营养支持,营养支持的定义、时机,1,肠内营养的介绍,2,肠外营养的介绍,3,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,4,营养支持在ICU中的临床应用,5,目 录,临床营养支持的定义,临床营养支持 (nutrition support, NS) 是指经口、 肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养 (enteral nutrition. 简称EN)支持和肠外营养 (parenteral nutrition. 简称 PN) 支持。,临床营养支持开始的时机,对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 常见重症如大手术后、 重症急性胰腺炎、 重度创伤、 急性生理和既往健康评分- (APACHE-) 10 的住院 患者，存在重度营养不良的风险，需要营养支持。 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,在生命体征稳定的情况下，可在入住 ICU 后 24-48 小时开始。一旦早期肠内营养不能改善营养不良，即可于3-5天起添加肠外营养。,营养支持途径、能量,危重病患者只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。 经胃肠道不能达到营养需要量的危重症患者，应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用。 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（甲氧氯普胺等）改善胃肠道动力。 危重症患者急性应激期营养支持热量目标为 20-25kcal(kgd)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至 25-30kcal(kgd)。 临床治疗指南肠外肠内营养学分册2008版,营养支持的定义、时机,1,肠内营养的介绍,2,肠外营养的介绍,3,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,4,营养支持在ICU中的临床应用,5,目 录,肠内营养,肠内营养 ( enteral nutrition. EN) 是指经消化道给以较全面的营养素.根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、 短肽型肠内营养和氨基酸型肠内营养.棍据用途的不同分为通用型和疾病导向型。根据给予的途径的不同，分为 口服和管饲. 其中口服可以分为：部分经口营养补充 (oral nutritional supplement，简称 ONS) 或全量供给。,肠内营养的应用指征和禁忌症,EN应用指征:胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。 EN禁忌证:当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见2006版,重症患者肠内营养途径,肠内营养途径,鼻导管,鼻空肠管或 鼻十二指肠管,时间长于6周,经皮内镜下 胃造口（PEG）,经皮内镜下 空肠置管（PEJ）,误吸危险,无,有,重症患者肠内营养制剂的选择,患者能否经口进食,经口进食（可摄入80%以上的营养）,胃肠有无功能,肠外营养,肠内营养,消化吸收功能是否正常,整蛋白配方,腹泻或便秘：膳食纤维配方 高血糖：缓释淀粉/低糖配方 高血脂：低脂配方 容量摄入受限：高热卡配方,预消化配方/单体配方,无,否,有,能,是,否,院内肠内营养制剂种类,营养支持的定义、时机,1,肠内营养的介绍,2,肠外营养的介绍,3,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,4,营养支持在ICU中的临床应用,5,目 录,肠外营养,肠外营养 (perenteral nutrition. PN) 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、 脂肪、 碳水化合物、 维生素及矿物质在内的营养素， 以抑制分解代谢， 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能. 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(tota1 parentera1 nutrition. 简称 TPN).,肠外营养补充的营养素,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60，应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50；摄入量可达(1.0-1.5)gkg-1d-1，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为(1.2-1.5) gkg-1d-1，约相当于氮(0.20-0.25)gkg-1d-1;热氮比(100-150)kcal:1gN。 维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成部分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,肠外营养的配置,TPN的计算： 总能量消耗约2530kcal/（kg*d） 根据患者的情况计算每日所需蛋白质（氨基酸）的量：1、无应激，正常基础代谢0.8g/（kg.d）2、住院患者，轻度应激1-1.2g/（kg.d）3、中度应激1.2-1.5g/（kg.d）4、重度应激1.5-2.0g/（kg.d） 氮需要量：1、无应激至轻度应激 氮需要量:0.15g/（kg.d），热氮比：150-190:1； 2、中度应激 氮需要量:0.20g/（kg.d），热氮比：150:1；3、重度应激 氮需要量:0.30g/（kg.d），热氮比：120-150:1。,肠外营养的配置,TPN的计算： 计算每日所需脂肪乳的需要量 ，脂肪乳可占机体总能量摄入的20%-50%，可提供1.2-1.5g/（kg.d）的脂肪乳。 计算每日所需葡萄糖的需要量，1g葡萄糖产生4kcal热量。 所需液体总量：液体总量应控制在30-40ml /（kg.d）之间。 其他营养物质的需要:电解质:钠80-100mmol、钾60-80mmol、氯50-100mmol、镁4-8mmol、钙2.5-5.0mmol、磷5-10mmol。 TPN配置中应注意的问题:1、配置TPN时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳混合配成最终溶液。,危重症患者维生素的补充,严重营养不良、烧伤、外科手术及脓毒血症或严重创伤均会导致维生素需求增加.重度炎性反应时，各种维生素的血清水平也呈下降趋势，术后患者的血清维生素A、C和E水平下降。肠内营养或肠外营养支持一旦开始实施，危重症患者均应补充微量营养素。,危重疾病的维生素建议,2015年维生素制剂临床应用专家共识,营养支持的定义、时机,1,肠内营养的介绍,2,肠外营养的介绍,3,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,4,营养支持在ICU中的临床应用,5,目 录,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,脓毒症和MODS患者的营养支持：严重脓毒症与MODS患者，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至(80-130)kcal：19N。对于严重脓毒症患者，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。 创伤患者的营养支持：与其他重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能时宜尽早开始EN。对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养。 急性肾功能衰竭(ARF)患者的营养支持：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭患者，应额外补充丢失的营养素。,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,肝功能不全及肝移植围手术期的营养支持：合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加BCAA(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）的供给，并降低芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比例。 合并肝功能不全的重症患者，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。 积极的营养支持有助于改善肝移植术后氮平衡，减少ICU停留时间，减少医院消费，减少移植后感染的发生，EN是肝移植术后的最佳营养途径。,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,急性重症胰腺炎(SAP)患者的营养支持：SAP患者，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养，应增加谷氨酰胺补充。 慢性呼吸衰竭患者的营养支持：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者，尽早实施营养支持可减少机械通气时间，缩短住ICU时间，如患者肠道功能允许，应早期给予EN。并采取充分的措施避免反流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见2006版,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,心功能不全患者的营养支持：心功能不全患者往往需要控制液体摄入量，应根据患者应激程度和心衰症状调整肠外营养底物及非蛋白热量的摄入量，提供的非蛋白热量一般取决于患者的静息能量消耗及其活动情况。中长链(MCTLCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全患者。 心功能不全患者的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比侧，并严密监测心脏功能。,营养支持的定义、时机,1,肠内营养的介绍,2,肠外营养的介绍,3,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,4,营养支持在ICU中的临床应用,5,目 录,营养支持在ICU中的临床应用,对于ICU重症患者，治疗时除基础治疗外配合营养支持疗法能有效提高患者的痊愈和存活率，与单纯的常规治疗相比，营养支持疗法对于临床治疗有很高的价值，值得临床推广使用。,将收治的80例I CU重症患者分为对照组与治疗组， 每组各40例， 对照组行常规对症治疗， 治疗组除常规治疗外，采取联合营养支持疗法。经治疗后， 治疗组患者的淋巴细胞计数， 血清白蛋白和体重等指数均优于对照组患者。 营养支持疗法于老年ICU重症患者的临床应用观察,当代医学 2012年12月第18卷第36期总第299期,对照组与治疗组两组患者营养支持前后指标变化 （ x s）,营养支持在ICU中的临床应用,将100例 ICU 重症患者随机分为试验组与对照组各 50 例。对照组患者采用常规抗感染、纠正水电解质紊乱、吸氧等治疗，试验组在对照组的基础上加用营养支持疗治疗。比较 2 组机械通气持续时间、淋巴细胞计数、血清白蛋白水平和并发症发生情况。试验组机械通气持续时间短于对照组，淋巴细胞计数、血清白蛋白水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P 0.05)。,营养支持疗法在ICU重症患者中的应用，临床合理用药 2015 年 7 月第 8 卷第 7A 期.,营养支持在ICU中的临床应用,2组并发症发生情况比较例（%）,试验组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义(P 0.05)。,营养支持疗法在ICU重症患者中的应用，临床合理用药 2015 年 7 月第 8 卷第 7A 期.,营养支持在ICU中的临床应用,抽取60例ICU机械通气患者，分为对照组与观察组，对照组使用肠内营养支持，观察组使用肠外营养支持，对两组患者的应用疗效进行对比与分析。 结果：在营养支持治疗前后，对照组中指标变化较为明显，观察组患者的血红蛋白、血清白蛋白均比营养支持前略高，但差异不明显，不具有统计学意义（P0.05）。而营养支持前后，两组患者的肱三头肌皮皱褶厚度、上臂周径无明显差异，不具有统计学意义（P0.05）。营养支持后，两