治疗心力衰竭课件

A B C D E 治疗心力衰竭,北京军区总医院心肺血管中心,心力衰竭定义,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 “心力衰竭”替代“充血性心力衰竭” 有症状的心力衰竭患者分为EF降低和EF正常两类，替代既往收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的概念（ACC/AHA2005指南）,心力衰竭的主要临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限 液体潴留，导致肺充血和肢体水肿,心功能的分级（NYHA分级）,级：正常人活动水平时出现症状 级：日常活动后有症状 （心衰0） 级：轻微活动后即有症状（心衰 0 ） 级：静息状态下有心衰症状（心衰0 ） 根据诱发症状的用力程度分级， NYHA分级的缺陷： 心功能和心衰症状之间没有密切关系 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,心力衰竭分期,A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状 (严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗 或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等） B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或 纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心 瓣膜病,既往心 肌梗死),心力衰竭分期,C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住 院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植 者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者) 心力衰竭分期优势： 充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础 将心衰作为一个进行性疾病,反映了病情的不同阶段 分期与每一时期具体治疗联系起来，与预后相关,心力衰竭早期机制,后向性衰竭,前向性衰竭,心力衰竭现代机制,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑和 功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,心力衰竭的识别及评估,心力衰竭患者往往以下述三种情况之一就诊： 运动耐量降低：呼吸困难和/或疲乏，需与衰老、去适应 作用、肺疾病等鉴别 液体潴留：下肢或腹部肿胀 无症状：在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常 或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大 或心衰证据,心力衰竭的识别及评估,心脏病性质及程度判断： 病史及体格检查 心电图及X线胸片 二维超声心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 冠状动脉造影 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET,心力衰竭的识别与评估,心功能不全程度判断 * NYHA 心功能分级 * 6分钟步行试验,心力衰竭识别与评估,液体潴留的评估： * 体重 * 颈静脉怒张 * 下肢及骶部水肿 * 腹水. 胸水,心力衰竭识别与评估,* 血尿常规 * 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能 * 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时） * 血清铁（怀疑血色素沉着症时） * HIV（HIV高危时） * 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时） * 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时） * BNP（近年尤其受到关注，BNP和EF决定预后）,心力衰竭治疗A B C D E,A ACEI，ARB，anticoagulants，amiodarone AICD，assist devices B Beta blocking drugs C CCB, CRT，coronary revascularization cardiac transplant, cardiomyoplasty cardiac reduction surgery D Diet, diuretics, digitalis, dobutamine E Exercise,ACEI,ACEI在心力衰竭的应用要点（1） 所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受 必须告知患者 疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性 不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACEI需无限期、终生使用,ACEI在心力衰竭的应用要点（2） ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用 一般不需补充钾盐 ACEI亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用 ACEI禁忌症或须慎用的情况,ACEI在心力衰竭的应用要点（3） ACEI的剂量 必须从极小剂量开始 如能耐受则每隔3-7d剂量加倍 起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查 根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量 ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用,ARB在心力衰竭的应用要点,目前原则上先用ACE抑制剂，有福作用可改用ARB ARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACEI合用 ACE抑制剂和ARB合用，阻断AngII的作用更完全，同时保持增加KKS作用,诸多研究显示：ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平，出现“醛固酮逃逸现象” 醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑 有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯,醛固酮拮抗剂的应用（1）,螺内酯抑制醛固酮与其受体作用 螺内酯治疗CHF已超越传统观念 扩血管，拮抗NA、AngII对心脏结构和功能的不良作用 抑制SNS过度激活,醛固酮拮抗剂的应用,醛固酮拮抗剂的应用（2）,临床试验结果：RALES提前结束 1 663例NYHA心功能级患者 常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 随访24个月 总死亡率降低27 因心衰住院率降低36 任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22 耐受性良好，仅89患者有男性乳房增生症 临床应用建议 近期或目前为NYHA心功能级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d 在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定,Anticoagulant Therapy 心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗 推荐抗凝治疗：极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，尚缺乏评价 抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的适应症尚未建立,Arrhythmias,Sudden death occurs in about 50% of patients with heart failure 左心室扩大和EF降低常表现为非持续和持续性室速，可选用胺碘酮,Amiodarone,Randomized clinical trials CHF-STAT NYHA II-III patients with ischemic cardiomyopathy - amiodarone had no affect on survival GESICA NYHA III-IV patients with more non-ischemic cardiomyopathy - open labeled amiodarone decreased mortality,AICD,B期患者EF30%、预计心功能良好状态（NYHA1级）存活1年最好置入ICD C期患者既往心脏骤停、Vf、VT，置入ICD作为二级预防，也可作为一级预防 D期患者置入ICD并不降低总死亡率，已经置入ICD者应告知选择停止除颤 AICD有可能加重心衰，生活质量下降,Assist Devices,a bridge to cardiac transplantation candidates must meet the inclusion and exclusion criteria for cardiac transplantation IABP、介入方法的轴流泵、左室辅助装置,1975年Waagstein（瑞典人）首次报告 80年代CHF治疗法学上主要进展之一 90年代初Katz预言受体阻滞剂 2001年可能成为心衰治疗的第一线药,阻滞剂的应用,-blocking Drugs,阻滞剂的应用,受体阻滞剂,适用三种脂溶性 美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔（康可） 卡维地洛（达利全，络德） 选择性1-受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔 兼有1、2和1受体阻滞作用的制剂 卡维地洛、布新洛尔,临床应用 适应症 所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受 NYHA心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂 应告知患者 症状改善通常在治疗23个月后出现 即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险 不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗,禁忌症 绝对不用于急性心衰 绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3） 绝对不单独应用，应在其他药支持下应用 避免突然撤药 支气管痉挛性疾病 心动过缓（HR60次/min） 二度及以上AVB（除非已安装起搏器）,应用方法 起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔24周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量,应用时监测 低血压 有受体阻滞作用的制剂易于发生 首剂或加量的2448h内发生 可将ACEI或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量 液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗35d体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化 告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量 心动过缓和房室阻滞 与剂量成正比 如出现二、三度AVB，应减量或停用,-受体阻滞剂的选择 选择性1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性兼1受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰,-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF40，病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受 应告知患者：（1）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药 -受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者 NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACEI和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂、地高辛亦可应用,Calcium Channel Blocking Drugs 目前或既往有心功能不全或左室EF降低患者不主张常规使用CCB,CRT 心室同步化治疗从正在观察的干预治疗措施转变为具有A级证据级别的I类治疗，适应症是非缺血性心肌病、EF35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA IIIIV、心脏收缩不同步（定义QRS0.12ms)的患者,Coronary Revascularization,80% of patients with heart failure have coronary disease Patients should be evaluated for the presence of myocardial ischemia and the potential benefit of revacularization Survival was improved by revascularization compared with medical therapy, even in the absence of angina pectoris (Duke database),Cardiac Transplantation,Survival of 60%-90% at 1-yr, 70% at 5-yr Inclusion Criteria: must first exclude remediable myocardial ischemia heart failure refractory to optimal medical Rx left ventricular ejection fraction 20% VO2 max 14 mL/kg/min Problems: rejection, graft atherosclerosis, neoplasia, cost/availability,Cardiomyoplasty Cardiac Reduction Surgery,currently considered experimental,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药 对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用35d 推荐剂量：多巴酚丁胺25g/kg/min；米力农50g/kg负荷量，继以0.3750.750 g/kg/min,cAMP正性肌力药的静脉应用,Diet,Traditional approach non-pharmacologic management is sodium and water restriction Sodium excess is the main reason for heart failure exacerbation Restrict sodium to 2 to 3 grams / day,机 制 抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能 常用利尿剂 襻利尿剂：呋噻米 噻嗪类：氢氯噻嗪等 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等,Diuretics,药理学特性 襻利尿剂 增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的2025，且能加强游离水的清除 除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果 噻嗪类 增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的510，使游离水的排泄减少 肾功能中度损害时就失效 因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物,心力衰竭时利尿剂的应用要点（1） 所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂。NHYA心功能级患者一般不需应用利尿剂 应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。应与ACEI和- 受体阻滞剂联合应用 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d），逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制,心力衰竭时利尿剂的应用要点（2） 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加- 受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险,心力衰竭时利尿剂的应用要点（3） 应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法 静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（15mg/h） 2种或2种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25g/kg/min）,Digitalis,历史悠久，200年 传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率 新认识：神经内分泌的拮抗作用 抑制RAAS系统 直接降低交感神经张力（用药后SNS活性下降先于血流动力学的改变） 改善压力感受器的敏感性 增加心房利钠激素的分泌,洋地黄的应用,洋地黄类制剂临床研究,PROVED：停用地高辛CHF恶化 DIM：地高辛可降低NA及肾素水平 PROMISE：否定米力农，肯定地高辛 CAP-DIG：地高辛改善运动耐量 RADIANCE：洋地黄治疗致关重要 DIG：中性结果 地高辛不延长寿命，不增加死亡率 只改善症状和减少住院率 稳定病情，提高活动能力,洋地黄的应用,洋地黄在心衰治疗中的应用要点（1） 地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况，应与利尿剂、ACEI或-受体阻滞剂联合应用 地高辛也可用于伴有快室率的房颤患者 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能 级患者 地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者，宜用0.125mg/d，1日1次或隔日1次,对重度心衰、心脏扩大和S3者尤为受宜 对窦性心律心衰者的益处不如房颤者大 可作为利尿剂 ACEI 受体阻滞剂之后二线药物 对房颤患者，可作为一线药 对舒张性心衰亦可应用 心室率变慢，有利改善心功能,洋地黄在心衰治疗中的应用要点（2）,阵发性房颤，若无心衰，应用并无助益 因地高辛可缩短心房肌的不应期 使阵发更易于转为持久性房颤 对房扑效果不如房颤 肺心病肺高压者所致房早（多源性） 往往和缺氧、缺钾和感染有关 不仅无效，且易引起中毒，不宜应用 对迷走神经直接兴奋作用是其独特优点， 即使少剂量长期应用地高辛，亦可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响,洋地黄在心衰治疗中的应用要点（3）,洋地黄在心衰治疗中的应用要点（4）,虽有学者主张测定地高辛血清浓度，指导地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要 长期应用地高辛，剂量在一般认可