小儿常见心律失常的诊治打印稿课件

小儿常见心律失常的诊治,重庆医科大学儿童医院心内科 田杰 Childrens Hospital, Chongqing Medical University,窦性心律失常 窦速、窦缓、窦不齐 异位心律 被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律 自动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动,心律失常的分类,（一）激动起源异常,传导阻滞：窦房、房内、房室、束支传导阻滞 途径异常：预激综合征、阵发性心动过速,（二）激动传导异常,心律失常的分类,并行心律 反复心律,（三）激动起源传导异常,心律失常的分类,按起搏点部位分以下三类（附心电图特点） 类别 期前出现 P或P P-R间期 QRS波型 代偿间歇 APC + P 0.12s 类似窦性 不全 NPC + 可有可无 0.10s 类似窦性 多数全 逆行0.20s VPC + 无关 无 宽大畸形，其与 全 T波方向相反,期前收缩（简称早搏）,房性早搏,APC,NPC,交界性早搏之一,NPC,交界性早搏之二,室性早搏,VPC,室性早搏呈三联律,VPC,VPC,单源性室性早搏,多形性室性早搏,多源性室性早搏,VPC,VPC,Lown对室早分级,ECG 0 无 1 偶发 30次/hr或1次/min 2 频发 30次/hr或6次/min 3 多源性 2个或2个 4A 连续而成对 4B 连续3个或3个(短阵室速) R on T,分级,Holter ECG,Schamaroth 对室早分类,原发病的治疗(如心肌炎、电解质紊乱等) 小儿多数远期预后良好，大部分在发现后2-5年内消失,一般早搏多不主张用抗心律失常药物治疗 以下情况之一应使用抗心律失常药 早搏有诱发室上速或室速先兆 严重器质性心脏病伴发早搏 室早为多源性、R on T，呈连发或短阵性室速 早搏过于频繁影响心搏量,早搏的治疗原则,一般主张应用一种药物，不超过二种 针对病因使用药物 洋地黄中毒所引起的早搏 苯妥英钠 心内手术后出现早搏 QT间期延长综合征出现室早 - 心得安,早搏的治疗原则,抗心律失常药物的分类及作用机制,特别提醒 所有抗心律失常药物都是一把双刃剑，为此在治疗前后必须严密监测心电图与血压变化，同时应全面分析病因和搜寻发作诱因，其中纠正缺氧与电解质和酸碱平衡紊乱尤为重要。,PSVT分两大类 异位自律性增高 - 异位性 折返 - 折返性 房室显性如WPW、隐性（婴儿多见） 房室结内（儿童多见） 窦房结 房内,阵发性室上性心动过速(PSVT),90%,任何年龄 突发、突止，可有诱因，多无器质性心脏病 心率160300次/min 节律多规则，QRS波群为室上性型 发作持续时间短，少数可持续数天 折返性可诱发,阵发性室上速的特点,阵发性室上速的急性治疗,治疗原则 病因 发病机制 持续时间 心功能与血压状态,婴儿 刺激迷走神经法：潜水反射,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,4-5的冰水，每次潜水10-15s，间隔3-5min，3次,阵发性室上速的急性治疗,婴儿 药物治疗 心律平：对各型PSVT均有效 作用快、复律高、副作用小、可首选 剂量11.5mgkg10GS1020ml 35min静注，如无效，1020 min可重复。3次 如反复，可用410 gKgmin维持,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿 药物治疗 腺苷或ATP：快速静注有强烈兴奋迷走神经作用 房室结折返或顺传型房室折返PSVT高效复律快 其他无效 逆传型AVRT（宽QRS）禁用！ 初始50100g/kg，弹丸式的快速静注 无效加倍,最大剂量250300g/kg,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿 药物治疗 地高辛或西地兰 可控制大部分各型PSVT，婴儿首选 转复率仅60%，起效较慢 西地兰静注：10g/kg， 12h 无效时重复1次 逆传型AVRT（宽QRS）禁用！,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿 药物治疗 心得安或美托洛尔 各型PSVT安全有效，哮喘禁忌！ 0.1mgkg（3mg）10GS1020ml 510min静注 艾司洛尔：半衰期29min 先予负荷量：0.5mg/Kg，1min，而后按50gKgmin iv维持4min,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿 药物治疗 胺碘酮：各型PSVT安全有效，二线！（作用缓慢） 2.55mg/kg 静脉缓注（10-20min) 异搏停：谨慎！逆传型AVRT（宽QRS）禁用！ 0.10.2mgkg 静脉缓注，血压及心电图监护,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿 直流电击复律 电能量0.51.0wskg 正在使用洋地黄类药物者禁用 食道心房调搏 超速起搏或心房程序刺激终止PSVT 对病窦综合征合并的PSVT较为适宜,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,年长儿 刺激迷走神经法：如屏气、刺激咽部作呕、压按颈动脉窦等 药物复律：心律平、ATP、心得安、异搏定、胺碘酮 直流电击复律 食道心房调搏,血液动力学稳定无或轻度心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿或年长儿 直流电击复律 食道心房调搏 地高辛或西地兰,血液动力学不稳定伴心衰，血压正常者,阵发性室上速的急性治疗,婴儿或年长儿 直流电击复律 加压药物 新福林，每次0.10.25mgkg 甲氧胺，每次0.1mgkg,血液动力学不稳定伴或不伴心衰，血压降低者,反复发作者口服相应的药物 如地高辛或心得安：单独或联合应用6月1年 可用心律平或胺碘酮,阵发性室上速的防复发治疗,旁路或房室结折返或异位房性兴奋灶所致的发作频繁的PSVT可作射频消融，以根治PSVT,阵发性室上速的根治治疗,儿童射频消融术的成功率,射频消融术的疗效与心律失常的类型有关 据美国多中心注册登记资料显示 旁路介导的房室折返性心动过速，成功率92.2% 房室结折返性心动过速，97.4% 心房异位性心动过速，86.7% 房内拆返性心内过速，50% 合并先心病，则总体成功率80%,射频消融后的复发率与并发症,一般认为复发率10%-15%左右，与心律失常的类型有关，多出现在术后的6个月内。 并发症在7.2%左右，严重并发症不到3% 常见并发症：度AVB、穿孔、心包压塞、栓塞、臂丛神经损伤及气胸,常见PSVT的自然史,PSVT自然史与发病年龄及心律失常的机制有关 旁道参与的AVRT，如在婴儿期发作，至12个月时约30%完全缓解，勿需终身服药或介入治疗。如在5岁以上发作，78%90%患儿可在随访中复发。 房室结折返性心动过速一般在5岁以上发作，且随着年龄的增长，发病率增加，婴儿期很少发作。如在婴儿期发病则复发率低。,室性心动过速（简称室速）,小儿室速的特点 室速率较快，一般200250 BPM，婴幼儿可300 BPM 宽QRS波心动过速90以上是室速，室上速伴差传少见 病因很多，分类复杂，且无统一意见 常见类型：阵发性室速 特殊类型 特发性室速（分支性） 儿茶酚胺敏感型自律性室速 尖端扭转性室速,室性心动过速的诊断,特发性室速 多见于无器质性心脏病的青少年 症状轻，耐受好，预后较佳 右室特发性室速(多起源于右室流出道) 左束支阻滞图型，多为运动或异丙肾诱发 左室特发性室速(起源于左后分支，左室间隔下部) 右束支阻滞图形,室性心动过速的诊断,儿茶酚胺敏感型自律性室速 多无器质性心脏病 剧烈运动或情绪激动、异丙肾或运动试验可诱发 QRS波群多呈左束支阻滞图形 不能被程序刺激诱发和终止 受体阻滞剂有效，异搏定无效,室性心动过速的诊断,尖端扭转性室速 室速时QRS波群尖端围绕等电位线向相反方向往返扭转，呈多形性 多发生于Q-T间期延长： 先天性长Q-T：肾上腺素依赖型 获得性长Q-T：长间隙依赖型（多见）,治疗原则 尽快终止发作 去除诱因和治疗原发病 预防发作和心脏性猝死 诊断不明的规则宽QRS心动过速均按室速处理 血液动力学不稳定宽QRS心动过速，应早电复 律或首选胺碘酮,室性心动过速的治疗,阵发性室速 血液动力学稳定 利多卡因：室速的首选药物。对急性室速疗效好，而对 慢性、反复发作的室速作用并不理想 应先给予负荷剂量（1-2mg/kg），plus 10GS 20mliv 2min，每5-10min给一次，总量3 mg/kg。 维持静脉 20-50g/kg.min 将静注和静滴结合给药可迅速提高血浓度达到治疗水平,室性心动过速的治疗,阵发性室速 血液动力学稳定 心律平 苯妥因钠 静脉2-4 mg/kg，溶于GS中缓注，无效 可在5-10分钟后重复1次 胺碘酮 受体阻滞剂,室性心动过速的治疗,阵发性室速 血液动力学不稳定 电除颤药物维持 胺碘酮 利多卡因,室性心动过速的治疗,特发性室速 异搏定 儿茶酚胺敏感型自律性室速 心得安 心律平、胺碘酮,室性心动过速的治疗,尖端扭转性室速 长间隙依赖型（多见，获得性长Q-T） 异丙肾 可加快窦律，缩短Q-T间期，有利于夺获心室，减少发作。 静脉点滴1-4g/ kg.min（1mg+GS250ml=4g/ml）。监测血压、心电图, 使心率稳定在90110次/分 钾、镁, 起搏治疗,室性心动过速的治疗,尖端扭转性室速 肾上腺素依赖型（先天性长Q-T） 受体阻滞剂 苯妥因钠 顽固者安装起搏器,室性心动过速的治疗,房室传导阻滞(AVB) 的诊断,I度及II度-I型AVB - 主要针对病因治疗 II度-II型AVB - 阿托品或异丙基肾上腺素 若发展成高度3:1以上阻滞 逸搏心律缓慢而不稳定 起搏器 或出现心功能不全的症状,房室传导阻滞(AVB)的治疗,III-AVB 先天性III度AVB 无症状且心率55次分，不需治疗 如心率较慢可服阿托品、异丙肾或麻黄素，如夜间心率慢可只在睡前服药 植入永久性起搏器的指征 A 发生阿-斯综合征或心力衰竭 B 心室率显著减慢，新生儿55,婴儿50,儿童40 C 运动耐受量过低，不能适应日常生活 D 阻滞部位在希氏束内或分支以下 E 发生室性心律失常,房室传导阻滞(AVB)的治疗,III-AVB 后天性III度AVB 如严重心肌炎 营养心肌 + IVIG + 甲强冲击（15-40mg/kgd3d） 异丙肾 临时起搏 永久起搏,房室传导阻滞(AVB)的治疗,有多例 CAVB2 months 恢复,临时起搏适应证 心肌炎引起的急性完全性房室传导阻滞导致心脑缺血综合征 作为安装永久性起搏器的保护及过渡措施，如病态窦房结、高度房室或束支传导阻滞，重度心动过缓等 心脏手术后预防心律失常，低心排出量。反复快速心律失常，药物治疗无效，需行超速抑制转律,心脏起搏 C