硬膜外腔镜技术课件

硬膜外腔镜临床应用 Spinal Endoscopy（Epiduroscopy）,南京医科大学第一附属医院 康复医学科 许光旭 MD PhD 主任医师,R van Seventer Spinal endoscopy,基本原理The rationale,1. 脊髓源性疼痛的病理起源 Pathogenesis of spinal pain 2. 精确的诊断Accurate diagnosis 3. 精确的治疗Accurate treatment,脊髓源性疼痛的发生机制Mechanisms of spinal pain,准确的解剖诊断非常困难 Accuracy, precise anatomical diagnosis is elusive (85% unknown cause Deyo 2004) 敏感性Sensitivity 特异性Specificity 如何做到准确的治疗？ Accurate treatment is elusive?,损害在哪里？What hurts?,生物力学Biomechanical / 稳定性Instability 神经受压Nerve compression 纤维环撕裂泄露Leakage from annular tears 神经根或神经通路的炎症Inflamed nerve roots / neural canal 缺血性神经炎Ischemic neuritis / 静脉充血venous congestion 间盘纤维环去神经化Disc annular innervations,硬膜外腔镜,在20世纪发展得并不快 硬膜外腔镜已具备了松解清除硬膜外腔瘢痕组织、引流、取活检或异物、靶点注药等功能 同时也可进行细胞学和炎性介质的研究，使实时、直视的硬膜外腔检查能够更好地分辨硬膜外腔的损害和确定产生疼痛的部位，并大大提高了硬膜外腔镜的有效性和安全性，体现了其损伤小、显效快的特点,硬膜外腔镜,尤其对于影像学检查正常而临床症状明显的患者，明确诊断，尽快解除痛苦显示了其独特的优势。 然而该项技术问世的时间毕竟不长，其真正的诊疗意义还是冰山一角，还有待于同道们共同研究和探讨。,工作原理,应用硬膜外腔镜诊治慢性腰腿痛的机制目前知之不多，但硬膜外腔纤维化粘连是造成腰腿痛不可或缺的原因之一。 而造成纤维化可能的原因包括：间盘物质从破裂的髓核泄露到硬膜外腔或纤维环撕裂后的炎性反应。,免疫反应,已有动物实验证据，存在于破裂髓核的细胞因子可引起损伤神经的神经病理性疼痛。 抗原性的间盘内容物持续刺激病变区域的炎性过程，这样延续了化学性神经根炎。,根性粘连,椎间盘突出后可能成为持续性神经根痛的原因是由于压迫或硬膜外腔粘连和纤维化引起的牵拉所致。 神经根周围的这些瘢痕也引起了神经根微循环的减少，导致神经根缺血和神经传导功能的异常。 上述神经根病理学能够解释这种神经病理性疼痛的产生和维持。 目前的诊断技术像CT、MRI、脊柱造影和肌电图均不能发现这种硬膜外腔的软组织病理性变化。,硬膜外腔镜,可以直接观察硬膜外腔的结构和病理改变并通过剥离硬膜外腔的粘连 冲洗硬膜外腔的炎性致痛物质以及靶控注射消炎镇痛药物达到治疗腰腿痛的目的,硬膜外腔镜优点,可以直接肉眼观察到硬膜外间隙； 较小的治疗损伤； 便于冲洗硬膜外炎性物质、剥离粘连，发现和去除引起疼痛的原因； 药物可以直接注射到病变部位； 为在直视下做激光、射频等治疗手段创造更好的条件,适应症Indications,背部手术失败综合征Failed back surgery syndromes 背痛伴或不伴有放射痛Back-pain with or without radicupathy 放射痛Radiculopathy 诊断Diagnostic / 活检biopsy 精确的药物或仪器置放Accurate placement of drugs/devices 硬膜外腔疤痕可使脊神经受限，活动时炎性神经炎利压力增加（Epidural scarring can produce pain by “trapping “ spinal nerves so that movement places tension on the inflamed nerves）,禁忌证Contra indications,1）凝血障碍 2）感染/肿瘤 3）病情进展中 4）青光眼和视网膜 5）尚未控制的高血压 6）脑血管占位病变/颅内压增高 7）明显的膀胱功能障碍 8）骶裂孔狭小或闭锁畸形 此外，妊娠、重要脏器功能衰竭以及不能配合手术者均视为禁忌。,Coagulation disorders Infection Central canal stenosis Glaucoma and compromised retinal circulation Hypertension Cerebrovascular disease,挑战 The Challenge,发展中的技术Developing technique 安全的步骤Safe procedure 可见性Visibility 重建正常解剖或生理功能Recognizing normal anatomy/physiology 重构病理环境Recognizing pathologic conditions 治疗可能性Therapeutic possibilities,硬膜外间隙 The epidural space,WIDTH 5-6 mm,CAPACITY 80-120 ml,方法Methods-技术Technique,Methods-Flexible endoscope 灵活柔软的内窥镜,Two Injection Ports Working Channel Steerable External diameter 2.6 mm Working Channel 1.2 mm,构件,整套硬膜外腔镜设备主要包括CCD彩色摄像仪、图像监视器、氙冷光源、硬膜外腔镜、配套的各种器械和一套可以记录、储存临床资料的图文工作站。 该套内窥镜系统的使用年限大概为67年，每年可接受300例病人的检查和治疗，预计可以在2年内收回投资。,Spinal Endoscope,0.8 1mm fiberscope 2.65mm Steerable, multi lumen, single use catheter Remote video camera and fiberoptic light source,安全性？,硬膜外腔镜用于诊断和治疗是一项历史不长、有待发展的技术。 已有不少专家对其效果和安全性进行研究,硬膜外腔镜,Saal JA等人比较了硬膜外腔镜(n=22)和椎板切除术(n=13)的疗效和转归。 患者年龄3555岁，术前均为经病史、体检和证实的放射性腰腿痛。 在接受治疗前，均经过了8周的理疗、口服镇痛药治疗，手术组病人还接受过腰骶硬膜外腔激素注射治疗。,研究结果,两组病人继续接受阿片制剂治疗人数和重返工作率明显不同。 术前两组病人接受阿片制剂治疗的比率分别为63.6%(14/22)和100%(13/13) 而治疗后则分别为31.8%(7/22)和92.3%(12/13)； 接受硬膜外腔镜病人72.7%(16/22)重返工作岗位，而接受椎板切除术的病人，只有30.8%(4/13)的病人重返工作岗位。 接受硬膜外腔镜治疗的病人，其较高的重返工作率也同时降低了医疗费用,硬膜外腔镜,Young K.Choi等人所进行的关于FBSS应用硬膜外腔镜的试验。 24例病人，平均年龄49、5岁（2870岁），平均疼痛病史7、1年（230年），20位病人有15次手术史，16位病人应用阿片制剂超过1年。 所有病人均表现伴有局部或大量纤维化引起的腰腿痛的硬膜外腔炎症。,结果显示：,术前腰痛VAS8.01.4，术后VAS4在1个月时有12个病人（50%），3个月时7个病人（29%），6个月时3个病人（12%），2个病人（8%）仍有疼痛，其中1人接受手术，4个病人完全无痛。 所有病人的腿痛均解除：8例1周内完全无痛，8例1月内无痛，7例3月内无痛，1例6月内无痛。13例病人不再服用阿片制剂。 该结果提示，硬膜外腔炎症和纤维化是造成持续腰腿痛的原因。用硬膜外腔镜及注射可使79%的腰痛在3个月内缓解，并且所有的腿痛均消失。 该研究提示经皮硬膜外腔镜是一项有效的诊治FBSS的技术。,Methods-Safety安全性,Methods-Safety,AB-Prophylaxis/Saline Infusion Monitoring Local Anesthesia Sterile Field Patients serve as their own monitor,操作技术,病人取俯卧位，腹下垫枕。操作过程需在严格无菌条件下进行。 用一17G Tuohy针经骶裂孔穿刺。阻力消失技术和侧位C臂机证实针位于骶管腔后，放置导引丝，正位C臂机证实导引丝向头端直行，置入扩张管（扩张骶尾韧带），不可过深，以免损伤马尾神经甚至脊髓。退出扩张管，沿导引丝放置导引管。,操作技术,经导引管注射造影剂（非离子型）515ml，观察造影剂在硬膜外腔的分布。 调节硬膜外腔镜操作柄和焦距，连接加压生理盐水通道，经导引管放置硬膜外腔镜。 操作过程中，应经常结合C型臂X线透视和造影，确定硬膜外腔镜的位置和协助诊断。通过硬膜外腔镜，了解其结构和病理改变。 全部操作应在硬膜外腔镜置入后的45分钟内结束。,Methods-Technique,Methods-Technique,Methods-Technique,Visibility,Visibility,Visibility,Target controlled,Visibility,Visibility,Adhesiolysis,Perineural Adhesions,Adhesiolysis,Adhesiolysis,Adhesiolysis,Adhesiolysis,Depomedrol 120 mg Hyaluronidase 1200E Bupivacane 0,5% 3cc,Therapy,Barbotage/washing out Adhesiolysis, mechanical/hydrostatic accurate placement of devices Targeted therapy Others?,并发症,作为微创技术，硬膜外腔镜同样存在潜在的并发症和风险。 镜内图像的清晰显示需要生理盐水的灌注，而灌注的速度和容量可不同程度地影响硬膜外腔内的压力，其压力的上升可通过脑脊液的传递导致颅内压的升高，从而引起病人头、颈部疼痛。 手术者必须尽可能地保持硬膜外腔低流量灌注。,一旦病人出现头颈部疼痛，应根据临床情况作出调整或终止操作的决定。这也是为什么要让病人术中保持清醒的原因。 其他的并发症还包括疼痛、一过性感觉障碍、轻瘫、麻痹、视觉缺失（失明）、其他视觉改变、腰穿后头痛、局部出血、感染和过敏反应等。 局部疼痛往往是自限性的。,严重头痛、感觉障碍和急性背痛需进行观察和评价。 这些症状有可能是硬膜外血肿、脊髓缺血和颅内压升高的预兆，轻瘫和麻痹有可能混淆穿刺损伤、硬膜外血肿、颅内压升高、缺血或神经损伤。 视觉损伤甚至失明已有报道。 虽然感染非常罕见，但还是建议病人术前清洁、预防性应用抗生素、严格无菌技术以及术后保持穿刺部位的干燥清洁等。,术前准备,1）在进行硬膜外腔镜操作前，必须进行全面体格检查，尤其是神经系统检查，包括肌电图和神经传导功能检查。另外应回顾阅读病人的影像资料包括腰骶部功能位X光片和MRI资料。 2）操作前应终止非甾体消炎镇痛药和抗凝药物的应用，并常规检查病人的凝血功能。 3）术前同病人签署知情同意书。术前清洁腰骶区皮肤。 4）病人术前禁食8小时。,术后处理,操作结束后将病人送至术后恢复室进行严密观察，尤其是神经系统观察。 任何新的异常情况一经发现，应严密随访，必要时进行MRI检查并及时请神经外科专家会诊。 术后3天内可酌情应用短效阿片制剂。 术后5天内禁止洗浴。,硬膜外腔镜可能应用范围？,椎间盘突出症 椎管狭窄症的检查和治疗 难治性腰骶部神经放射痛的检查和治疗 伴有/不伴有下肢放射痛的腰痛的检查和治疗 缺血性神经炎的检查和治疗 背部手术失败综合症的检查和治疗（FBSS）；,中枢性疼痛的平面中或平面上的疼痛探查与治疗 硬脊膜外腔进行神经根阻滞（定向溶神经技术）或者粘连松解 坐骨神经和胫神经等外周神经直视下阻滞 小关节腔与软组织微创处理(包括滑液囊等，需使用乳管镜) 神经源膀胱的镜下处理(包括逼尿肌肉毒毒素注射，膀胱、尿道结石处理等),Epiduroscopy: Conclusions,An approach with extr