儿科心血管急救若课件

儿科心血管危重症若干问题,急性心力衰竭 缺氧发作 快速/慢速性心律失常 暴发型心肌炎,临床表现,心肌功能障碍： 心脏扩大 心动过速 第一心音低钝，舒张期奔马律 外周灌注不良，脉压窄，四肢末端发凉 肺淤血： 呼吸急促、呼吸困难，喂奶中断 肺水肿出现罗音 咳泡沫血痰 体循环淤血：肝脏肿大伴触痛 颈静脉怒张 水肿：全身性，眼睑明显,心功能分级,辅助检查,急性心衰的原因,引起心衰的原因：心肌病、心肌炎，重症川崎病、快速心律失常、 先心,急性心力衰竭,基础疾病的治疗 一般治疗：半卧位、必要时吸氧、少量多餐高能量、出入液量 药物治疗,利尿：速尿、安体舒通 强心：洋地黄类、米力农（50ug/kg.dose负荷量，然后0.5ug/kg.min维持）、Beta肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）,急性左心衰性肺水肿的处理,供氧与通气支持 镇静：吗啡（可扩张静脉0.1mg/kg.次 iv or im） 利尿剂 洋地黄制剂 血管扩张剂静脉滴注硝酸甘油 肾上腺皮质激素：改善心肌代谢，降低周围血管张力,心衰合并心律失常的处理：,抗心律失常药的分类： 类钠通道阻滞药，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。 （A类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。B类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因、美西律等药。C类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药） 类肾上腺素受体阻断药 因阻断受体而有效,与地高辛有关的ECG改变,0.8-2ng/ml，心电图远比浓度测定重要,急性心力衰竭 缺氧发作 快速/慢速性心律失常 暴发性心肌炎,缺氧发作：合并PS的先心,表现为呼吸突然加强或激惹、尖叫；逐渐加重的发绀和心脏杂音减弱。 2-4m为高发年龄 通常发生在哭吵、喂养、排便后；严重者甚至死亡 安静时的青紫程度与缺氧程度无关,膝胸位，吸氧 镇静剂，补液 吗啡0.1mg/kg.dose,IH 碳酸氢钠纠酸 血管收缩药物：肾上腺素激动药 （1）肾上腺素受体激动药：12受体激动药，去甲肾上腺素；1受体激动药，去氧肾上腺素（苯肾上腺素，新福林）；2受体激动药，可乐定。 （2）、受体激动药：肾上腺素 （3）受体激动药：12受体激动药，异丙肾上腺素；1受体激动药，多巴酚丁胺 手术适应症 Beta-R阻滞剂的预防：心得安0.5-1mg/kg.dose，q12-8h,急性心力衰竭 缺氧发作 快速性心律失常 暴发型心肌炎,快速性心律失常：包括房速、房扑、房颤、室上速、室速、（窦速） 宽QRS和窄QRS心动过速的鉴别 判断血流动力学是否稳定（hemodynamically stable or unstable ）：心衰、低血压、休克、苍白、意识丧失；小婴儿可有激惹、喂养困难等 判断病因：心脏正常、心肌炎、心肌病、,快速性心律失常,PSVT,ECG检查： （1）快而规则的QRS波群 （2）心律规则，频率在160250次/min之间 （3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认 （4）部分病例S-T段下移，T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导(房早伴差传)或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。,我们怎么做？,查找引起室上速的病因，确定治疗方案。 治疗诱因（包括缺血、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄类等）。 刺激迷走神经 药物治疗或同步直流电复律（血流不稳定者),我们怎么做？,判断血流动力学，不稳定，同步直流电复律 判断病因：胸片（有无心肌炎或心肌病），心电图（有无显性预激），ECHO（有无先天性心脏病 Ebstein 畸形） 处理（对于非心肌炎，心肌病者）： （见后）,普罗帕酮 PSVT常用的复律药。12 mg/kg，iv,无效者20 min后重复1-2次。累计不超过5mg/kg。对有心肌炎等基础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用,对新生儿及小婴儿慎用。 洋地黄类 西地兰首剂量用饱和量的1/2 (饱和量为0.030. 04 mg/kg) ,余量分2次, 1次/46 h。主要用于新生儿、小婴儿和有心功能不全者。 腺苷(ATP) 用于房室结折返和顺传型PSVT,效果显著,但不能用于逆传型PSVT,因而可诱发室颤。常用剂量: 初始剂量50100g/kg,弹丸式iv;若无效, 3 min后即可注射第2次,按50100 g/ ( kg次) 递增,直至最大量250 300g/kg或PSVT终止。有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用。 受体阻滞剂 主要药物有普萘洛尔和阿替洛尔。普萘洛尔: 0. 050. 20 mg/kg,缓慢注射10 min,最大量不超过3 mg。阿替洛尔为长效制剂,口服12 mg/ ( kgd) ,分2次；有哮喘和心功能不全者慎用。 胺碘酮 为长效抗心律失常药物,在静脉注射治疗PSVT时,负荷量5 mg/ ( kg次) , 3060 min缓注;然后胺碘酮静脉维持515g/ ( kgmin)。 维拉帕米 钙通道阻滞剂,对房室结折返和顺传型房室折返PSVT显效, 0.10. 2 mg/ ( kg次) , 1 mg/min缓慢静脉注射。因有明显负性心肌作用,目前1y儿童少用。在其他抗心律失常药物无效时仍可使用。 慢性或频繁反复发作的室上速在儿童少见,但常引起心功能不全和心脏扩大,联合用药治疗此类心律失常取得较好疗效。,室性心动过速,室性心动过速 Ventricular Tachycardia ,VT) 连续3个或3个以上起源于心室的搏动 心电图定义为连续3个以上室性早搏形成的异位心律 一阵室速历时短于30秒为非持续性室速，长于30秒为持续性室速,短阵室速,室速特点,QRS波宽大畸形:3岁以上0.09秒，年长儿 0.11秒 QRS波与P波无关：P波频率R波，房室分离（发生率30-50） 偶有P波下传夺获心室，或部分夺获，形成室性融合波（发生率30）,特发性室性心动过速,（idiopathic ventricular tachycardia，IVT） 无明显器质性心脏病或心律失常因素基础上发生的室速。 占室速的1030 分为左心室室速和右心室室速,右心室室速 ECG：左束支传导阻滞型，电轴正常或右偏,治疗：兴奋迷走，腺苷，受体阻滞药，心律平,左心室室速 ECG：右束支传导阻滞图形，电轴左偏,治疗：维拉帕米敏感，心律平,其他类型室速,尖端扭转型室速 双向性室速 儿茶酚胺敏感性室速等,阵发性持续性室速 病因治疗 药物治疗：胺碘酮已取代利多卡因成为室速治疗的首选药物，因其基本无负性肌力作用，在心功能不全时尤为有利 明显血压下降，血流动力学障碍，药物治疗无效：同步直流电复律;有条件可超速抑制终止室速 短阵室速：无症状，室性心律连发5个，可不用药，密切随访 特发室速：持续性或症状明显：右室性首选腺苷，腺苷敏感型对许多抗心律失常药有效（如阻滞药，异搏定，索他洛尔等）左室型首选异搏定 反复发作，药物不敏感，有发展为心动过速性心肌病趋势可选择射频消融术，成功率80-90%,急性心力衰竭 缺氧发作 快速性心律失常 暴发型心肌炎,小儿暴发型心肌炎：多表现恶心呕吐，腹痛腹泻，伴有发热，临床不典型。暴发性心肌炎发生，一是病毒直接作用心肌，导致心肌炎;二是免疫反应，即病毒首先感染人体，在自身免疫的过程中，免疫系统对人体正常细胞进行攻击，产生对心肌的伤害，形成心肌炎。一般会在病毒感染后的13周内发生，最常见的就是急性上呼吸道感染和肠道感染而导致的心肌炎。即使看似轻微的感冒或肠胃炎，,1.临床诊断依据： 心功能不全、心源性休克、心脑综合征；心脏扩大；心电图的改变；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,心肌肌钙蛋白阳性。 2.病原学诊断标准 分离到病毒；从患儿血中查到病毒核酸；特异病毒抗体阳性。 3.确诊依据 （1）具有临床诊断依据2项，发病同时或发病前13周有病毒感染者，可临床诊断为病毒性心肌炎。（2）有心肌炎临床表现，同时具备病毒学诊断依据之一，临床可以确诊。（3）凡不具备确诊依据的患儿，应给与必要的治疗和随诊，依病情变化确诊或除外。, 病态窦房结综合征, 显示窦性心过缓, 窦房阻滞, 窦性停博 。 快速心律紊乱, 显示频发多源性室性期前收缩, 可发展成室速,1.建立循环和呼吸 2. 药物治疗, 控制心律失常, 保证有效供血。 ( l) 慢率型主要的气管性房室传导阻滞为多见, 治疗: 肾上腺皮激素可抑制心肌炎症反应, 可提高心肌糖 原含量, 促进心肌中酶活力, 改善心功能, 地塞米松, 剂量 0.5一l mg/kg/d 5 一7 d 异丙肾上腺素, 对缓慢心率者可首选, 可提高心率, 增 强心肌收缩力, 剂量0.5 一l m g 溶于10 % 葡萄糖2 50 ml 静脉滴 注, 一般可使心率维持60-100 次/ 分 阿托品可提高心率 每次0 .02一0.03 mg/kg+生理盐水2ml 静脉推注, 日3 一4 次 ( 2 )快率型如频发多源性室性早搏, 室性心动过速、室 颇。治疗: 利多卡因1 一2mg/kg , 加人10% GSI 100 缓 慢静